高血压治疗二

高血压的药物治疗（二）降压药物的种类及其特点,起始降压治疗,内 容 提 要,高血压治疗的目的抗高血压药的分类各类降压药物的特点,普通高血压病人将血压降至140/90mmHg以下； 糖尿病或肾脏疾病的高血压患者，降压目标130/80mmHg；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。首要治疗目标：最大程度地降低长期心血管 发病和死亡的总体风险。,降压治疗的目标,BP=心排血量(CO)总外周阻力(PR)心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性、血管的舒缩状态调节机制： 急性调节：压力感受器、交感神经系统 慢性调节：肾素血管紧张素醛固酮系统、肾脏对体液容量的调节,血压产生的始动因素是什么？,血压的调节,1. 利尿药（1）噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺（2）袢利尿剂：呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米（3）保钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶、2. 血管紧张素转化酶抑制药： 卡托普利、贝那普利、赖诺普利、依那普利、雷米普利3. 血管紧张素受体阻断药:氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦4. 钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平 、非洛地平,抗高血压药的分类,5. 交感神经抑制药（1）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴（2）神经节阻滞药：美加明、樟磺咪芬（3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶 （4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 （6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛 6. 血管扩张药（1）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠（2）钾通道开放药：二氮嗪、米诺地尔、尼可地尔（3）其他：乌拉地尔,是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。,各类降压药物的特点,利尿药,口服生物利用度为60-90，Tmax1-3h。口服1h产生效应,可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。,体内过程及影响因素,临床应用与评价,1. 用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。 2. 长期单独应用，应与保钾药合用。,（1）噻嗪类,1. 电解质紊乱：低血钠、低血钾、低血镁、低氯碱血症。2. 潴留现象：高钙血症。3. 代谢性变化：高血糖、高脂血症、高尿酸血症。4. 高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。5. 其他：性欲降低、坏死性胰腺炎、急性间质性肾炎。多与其他降压药合用，6.25-25mg/d，1次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。,不良反应,药物剂量与用法,代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，如水电解质紊乱、耳毒性。主要用于高血压危象时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。,（2）袢利尿药,常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用；常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。,（3）保钾利尿药,临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。,利尿剂使用注意事项,受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良 反应相似。其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。,受体阻断药,1. 抗高血压作用： 降压作用强于噻嗪类利尿药。2. 降压作用机制：（1）中枢性作用（2）阻断突触前膜受体（3）抑制肾素释放（4）降低心输出量,药理作用及机制,1. 是高血压患者初始和长期应用的高血压药物之一，可单独或与其他降压药物合用。2. 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。4. 优点不引起体位性低血压。5. 根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种受体阻断药,临床应用与评价,1. 一般副作用：恶心、呕吐、轻度腹泻等。2. 心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰及雷诺现象，可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。3.诱发或加剧支气管哮喘。4.脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。,不良反应和防治,1. 1、2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔普萘洛尔（propranolol，心得安）对1、2受体无选择性，也无内在拟交感活性。口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40-70在肝脏破坏），t1/2为6h。常用剂量10-30mg/d，tid。此药开始的用量要求，每次510毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。,药 物,根据其对受体选择性不同分为以下三类,2. 1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔（atenolol）口服吸收率为46-62，首过效应仅0-10，生物利用度为50-60。t1/2为6-8h。对1受体有选择性阻断，对2受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。,美托洛尔（metoprolol）1. 无内在活性的1受体阻断药，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。2. 与其他受体阻断药，中断治疗时一般应在7-10d内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。3. 对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的下降 。,3. 、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔（labetalol）拉贝洛尔对1和1受体均有竞争性阻断作用，其中阻断受体的作用较阻断1受体强5至10倍。本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔，降压作用出现较快。使肾血流量增加。适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。,卡维地洛（carvedilol）1. 选择性阻断1和非选择性受体，无内在拟交感活性。2. 血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量及心率影响较小。3. 用于轻、中度高血压，不良反应较少。,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,1.有较好的降压作用2.能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。3.能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。4.ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。,口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物利用度减少至30%-40%。半衰期2小时。 对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。,药动学与影响因素,临床应用与评价,【药物】卡托普利、依那普利,卡托普利,1. 降压作用强且迅速，适用于各型高血压。2. 可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。3. 降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型的高血压都有效。4. 能逆转心室的肥厚。5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。6. 能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。,降压优点：,1.咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现。2.首剂低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。,不良反应和防治,3. 高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，受体阻断药及补钾的病人。4. 对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。5. 其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等。,依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。,依那普利（enalapril）,药理作用与机制,口服吸收迅速，生物利用度约60，不受进食影响。 适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。,药动学与影响因素,临床应用与评价,因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高。,不良反应和防治,1. 进食不影响其生物利用度。2. 可产生ACEI抑制A所致的副作用，其作用和A作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。3. 长期用药的安全性有待进一步观察。,临床应用与评价,血管紧张素受体阻断药,氯沙坦（losartan）,去甲肾上腺素,交感神经,ACEI和ARB作用机理对比,钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。,钙通道阻滞药,a类 二氢吡啶类：硝苯地平（拜新同）、尼群地平、非洛地平(波依定)、氨氯地平（络活喜）、尼莫地平等 b类 硫氮卓类：地尔硫卓(合心爽、恬尔心)等c类 苯烷胺类：维拉帕米(异搏定)等,钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L型通道的不同结合位点分为三个亚类：,二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝苯地平。苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。,硝苯地平（nifedipine）,药 物,用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。还可用于治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛最佳。,临床应用与评价,非洛地平（商品名波依定） 是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日1次510mg。,氨氯地平（商品名络活喜）1. 新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，半衰期为3550小时，物利用度63，有吸收慢、持续作用时间长的特点。2. 对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。3. 其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。,1. 近几年被推为第一线降压药物。1受体阻滞剂通过选择性作用于突触1受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。 2. 降压显著。可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压患者尤为适用 。3. 不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，并且首