（医学课件）腹腔镜操作方法

腹腔镜的操作方法 1 诊断性腹腔镜 1体位采取头底脚高位 即病人大腿屈曲分开外展 小腿及过窝支持于脚架上 病人臀部须移出手术床外 2 3 4 2外生殖器准备和腹部的准备3腹壁穿刺切口的选择气腹针穿刺及气腹的形成套管针穿刺腹壁前气肿的处理 5 6 4腹腔探查插入腹腔镜 从套管针管鞘中缓缓进入腹壁 看看是否进入腹腔 如没有进入 抽出腹腔镜 重复插套管针 而有时可见一小孔进入腹腔 套管针没有完全进入 可用镜头沿小孔插入 再向前移动套管针使其完全进入为止 7 利用子宫操纵器操纵子宫前后左右摆动 检查膀胱是否充盈 子宫大小 形状是否正常 盆腔是否有粘连 直肠窝有无子宫内膜异位病灶 如双侧卵巢及输卵管伞不能暴露 取下腹正中耻骨联合上2cm处在镜下直视下避开血管插入气腹针 以气腹针拨开肠管挑起输卵管及卵巢 8 进入腹腔后 行360度扫描 主要是为了排除穿刺过程中的损伤 如果出现血管或腹腔脏器损伤而有活动性出血 应考虑停止手术而进行开腹手术 尽量减少危险性 盆腔检查 不管对患有何病的病人应详细检查盆腔脏器 包括子宫 双侧输卵管 卵巢 直肠窝甚至阑尾检查是否正常 9 不孕病人从宫口插入通水管注入美兰液 观察输卵管有无美兰液流出 输卵管是否膨胀 还应注意盆腔血管情况 有无盆腔静脉充盈曲张 检查结束后恢复病人平卧位 排空腹腔内二氧化碳气体 此时应注意拨套管针时可能带出网膜 可在套管针内 10 11 插入较粗的钝性探针 先拔出套管针 再拔出探针 如网膜带出可用血管钳轻轻将网膜沿切口送入 12 手术腹腔镜 1手术腹腔镜指在检查性腹腔镜的基础上进行手术操作 常用的方法包括有电凝 电切 施夹 套扎 内凝 切割 冲洗及镜下缝合 13 2手术性腹腔镜除了脐下切口外 再穿刺第二 第三甚至第四切口 分别插入5mm和10mm套管针甚至15 20mm的套管针 取组织用 第二 第三切口一般在下腹两侧 以手术操作方式为准 如果术中由一人行手术操作即术者双手操作 此时切口一般为左右麦氏点处 如果由两位术者配合操作 切口可偏下 14 15 3手术方法电凝电切 1 单极电凝 电切常用于出血的凝固和组织的电切 对小的出血和渗血效果较好 亦可用于粘连分解 因单极电凝腔内和腔外各有电极 使用时有电流在封闭的腹腔内流动 使用时间不宜过长 操作中应远离正常脏器 尤其是肠管 16 2 双极电凝相对于单极电凝 双极电凝的优点是安全性大 电流只是在电凝钳的双极流动 破坏的只是需要破坏的组织 对其他正常脏器的损伤大大减少 且止血效果视不同的组织也会增加 在我们的经验中 单用双极电凝大都能解决腹腔镜手术中的出血问题 甚至在前宫切除中子宫静脉亦只靠双极电凝即可凝固 17 使用电凝的技巧1 脚踏开关2 电凝的功率3 电凝的部位4 电凝的效果 18 超声刀的使用利用高频超声振动产生凝固和切割优点没有电辐射缺点凝固效果不佳 19 施夹法一般用于输卵管绝育术的银夹法 在外科腹腔镜多用于胆囊动脉的结扎 妇科方面有的术者用于附件切除 卵巢的修补等来倒替缝合 20 内凝内凝技术为德国SEMM教授所创 原理为将组织加热至100摄氏度以上高温 使其凝固 从而起到止血作用 又因为没有炎性渗出及组织结痂 术后不会有粘连 对于少许渗血及切割前内凝后止血效果较好 但出血多或活动性出血效果差 21 套扎因腹腔镜在封闭的腹腔操作 初学者在镜下缝扎打结开始难于掌握 故可在腔外先打结后再套扎 套扎圈的原理只是一个滑结 我们可利用常用的手术缝线如DEXON等自行制成 在腔外打好一般的外科滑结 扎紧后在腔内打一个顺结即可 套扎后打结难度较小 22 镜下缝合通过转换器插入套管针将带线的针送入腹腔 市场有专用的带针的缝线出售 价格偏贵且用量大 可以用常用的手术缝线如DEXON线来代替 可以将半圆形针扳直 或成雪橇形 即可通过转换器送入腹腔 23 镜下打结对于张力小的组织即行一般的手术打结法 如张力较大可行第四切口 助手用钳帮助防止松开 亦可镜下打显微镜外科结 即第一结时多绕一圈 对抗张力 或者第一 第二结按同一方向 也就是传统手术中的反结即滑结 第二结后将结推紧 再打三顺结 即第三结与第二结方向相反 24 冲洗设备有效的冲洗设备可以 1 帮助电凝止血 更清楚的发现出血点2 清洁腹腔3 清晰镜头 25 组织的取出一般的组织如宫外孕的输卵管 单纯性卵巢囊肿 巧可力囊肿等可以将液体吸出 用稍大的套管针如11 15或20mm将其取出 炎性包块则为了防止炎性扩散 将其装入标本袋取出 26 最大的问题