二尖瓣病变并肺动脉高压围术期低氧血症护理.doc

二尖瓣病变并肺动脉高压围术期低氧血症护理【摘要】目的 总结二尖瓣病变并肺动脉高压患者围术期低氧血症的护理特点。方法 回顾研究1997年11月-2011年4月因二尖瓣狭窄和（或）关闭不全行二尖瓣置换患者,因合并中、重度肺动脉高压，围术期发生低氧血症、低心排76例护理特点。结果 死亡3例，均为严重低氧血症、心衰，经治疗低氧血症等无改善继发多器官功能衰竭死于术后7-10天，其余患者经治疗后好转心功能级出院。结论 有效地观察、监测和合适的处理低氧血症，可以明显的减少术后并发症，降低死亡率。【关键词】心脏直视手术 低氧血症 护理中图分类号：r473 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2012）1-163-021997年11月至2011年4月，因二尖瓣狭窄和（或）关闭不全行二尖瓣置换术患者中因伴有中、重度肺动脉高压，围术期发生低氧血症、严重低心排76例，现总结护理体会报告如下：1 临床资料本组76例，男45例、女31例，年龄29-72岁平均54.1岁，术前心功能-级。术前彩超检查：单纯二尖瓣病变55例其中二尖瓣狭窄19例、二尖瓣中重度关闭不全11例、二尖瓣狭窄并关闭不全25例，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄21例；肺动脉平均压45-78mmhg，左房、右室及右房增大肥厚。心电图：心房纤颤。x线胸部摄影示：心影增大心胸比65-82%，见双房影，双肺纹理粗乱。均在全麻低温体外循环、心脏停搏下施术，行二尖瓣置换术55例、二尖瓣并主动脉瓣置换术21例；二尖瓣应用生物瓣18例、机械瓣58例。术中于体外循环辅助中出现低心排，血压、氧分压随转流流量减少而降低，体外循环停机困难，即给予多巴胺、多巴酚丁胺8-10ug/kgmin、肾上腺素0.2- 1 ug/kgmin或米力农0.3-0.7ug/kgmin、硝酸甘油5ug/kgmin泵入。经体外循环辅助心功能好转后停机；仍表现低氧血症氧分压52-65 mmhg、经皮测氧饱和度80-90%、血压78-95/40-60 mmhg，增加硝酸甘油用量至8-10ug/kgmin，经呼吸机纯氧吸入维持经皮氧饱和度89-94%、并调整米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等强心药物用量维持血压80-95/40-60mmhg、心率110-130次/min，转icu监护治疗，呼吸机辅助呼吸。24小时内吸入氧浓度渐减至60%，经皮氧饱和度维持于91-96%、血压80-95/40-60mmhg。围术期死亡3例，均为低心排、严重低氧血症经治疗无改善，继发多器官系统功能衰竭，死于术后7-10天。其余患者经治疗后好转心功能级出院。2 围术期观察与护理2.1 术前评估 重视患者术前心功能、肺动脉高压程度和手术复杂程度及手术时间。术前心、肺功能情况与低氧血症发生密切相关，故对术前心功能级以上者要特别警惕。应了解手术流程、复杂程度及术中是否发生意外等情况，这对采取前瞻性预防及处理措施往往能起到关键性的作用。2.2 心理护理 术前护理人员应耐心向患者解释呼吸机治疗的必要性及目的、使用的可靠性和安全性。得到患者的理解和配合。全麻苏醒后指导患者进行有效的呼吸，教会其随着呼吸机送气时吸气，慢慢调节自己呼吸与机器同步等，使病人乐意接受。告知患者只要血气分析指标达到脱机要求，均能立即脱机。治疗期间，由于气管插管影响了语言交流，使患者的需求不能及时满足，往往表现为烦躁、易怒。应安排专人陪护，仔细分析患者眼神、表情及手势表达的信息，及时给予反馈，增加患者的安全感和信心。2.3 应用呼吸机的观察与护理 呼吸机管路应严格清洁消毒。因为呼吸机的严格清洁消毒，对预防呼吸机相关肺炎是极为重要的1。使用前正确连接管路，检查呼吸机各部分是否正常、有无破损。检查呼吸机各项预设参数，如管道无漏气，湿化及呼吸机功能状况良好即可使用。正确运用呼气末正压(peep)可使萎陷的肺泡重新扩张，增加功能残气量和肺的顺应性，改善通气和氧合，减少肺内分流，是治疗低氧血症的重要手段之一2。一般peep压力设为46cmh2o，相当于自主呼吸时呼出气流上呼吸道所产生的生理性peep，如果患者并发灌注肺、肺水肿或肺不张时。可选用较高的peep812cmh2o，一般不超过15cmh2o。保持中度过度通气( paco2 7.6)。应用呼吸机时提高吸入氧浓度、增加每分通气量和提高血氧容量。严格掌握停机及拔管的指征，能早拔管者及早拔管。经皮血氧饱和度监测（spo2）是通过脉搏血氧测定仪动态测定波动的血管内血氧饱和度，在低氧状态下，血氧饱和度变化比二氧化碳分压（paco2）更敏感。因此，采取持续的经皮血氧饱和度监测与定时的动脉血气分析监测，能及时发现低氧血症变化情况，从而及早进行处理，有效的治疗和预防多器官功能衰竭。2.4 心率、血压监测及护理 有创动态血压、心率监测可及时反应心脏射血能力、血容量及外周血管阻力情况。严密监测心率、血压并及时调整强心、扩血管药物，可有效改善心功能；充分镇静、应用改善心率及心律药物维持合适的心率，可有效降低心肌氧耗有利心功能恢复3。并加强动脉穿刺部位护理，预防感染；保持动脉测压管道通畅。3 讨论3.1 肺动脉高压(pulmonary hypertension，ph)是以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特征的临床血流动力学征候群，以静息状态下肺动脉平均压(pamp)持续高于25mmhg、运动状态下pamp持续高于30mmhg为诊断标准4。二尖瓣病变导致心内血流受阻和左室收缩、舒张功能下降，致左房充盈压升高，后者又导致肺静脉压升高,使肺静脉发生瘀血、扩张，增加肺血管阻力及跨肺压差，引起肺动脉压力升高。长期肺动脉高压和反复肺间质水肿造成肺组织结构改变，导致肺血管阻力升高和呼吸功能减退，从而增加手术及围术期危险性；在术前肺组织损伤较重的基础上，长时间体外循环转流可使肺损伤进一步加重，导致动脉血氧分压（pao2） 降低，出现低氧血症。3.2 提高吸氧浓度保证充分供氧，及时纠正高碳酸血症，防止肺血管收缩；同时还应避免过度正压通气，使肺泡膨胀加重肺血管阻力。体外循环后气道阻力明显增加、肺胸顺应性下降，血氧分压降低, 用正常定容呼吸难以维持正常二氧化碳分压（paco2）, 故必须用定压型呼吸模式及peep来完成气体交换，但其压力勿过高，防止影响心功能。中度过度通气( paco2 7.6)可降低肺血管阻力和提高氧和。在这种情况下，降低h+比降低paco2更为重要5。3.2 围术期经皮血氧饱和度监测较动脉血氧分压测定更为方便、快捷，更利于临床实施，同时也能准确地反映血氧情况。参考文献1侯新风,杨春香,杨霞.双水平气道正压呼吸机治疗急性心源性肺水肿的护理j国际护理学杂志，2006，25(3)：200.2郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003：551.3邓佩玲