类风湿关节炎研究新进展.ppt

南京军区南京总医院中西医结合科储兰芳 类风湿关节炎的诊治与护理 南京军区南京总医院中西医结合全体医护人员合影 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿关节炎的诊治与护理类风湿性关节炎的概念类风湿性关节炎的病因类风湿性关节炎的临床表现类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎的治疗类风湿性关节炎的护理 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿性关节炎的概念类风湿关节炎 rheumatoidarthritis RA 是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病 其特征性的症状为对称性 周围性多个关节慢性炎性病变 临床表现为受累关节疼痛 肿胀 功能下降 病变呈持续 反复发作过程 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的病因尚不清楚 可能与下列多种因素有关 1 感染因子一些病毒 支原体 细菌都可能通过某些途径影响RA的病情进展 2 遗传倾向流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病约15 说明有一定的遗传倾向 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的临床表现1 晨僵晨起胶粘着样的感觉至少1小时2 痛与压痛是最早的关节症状3 关节肿常见对称性腕 掌指 近端指间4 关节畸形多见于较晚期患者5 活动障碍关节功能障碍关节肿痛和结构破坏6 类风湿结节7 类风湿血管炎 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的临床表现 其他系统表现 1 肺肺间质病变是最常见的肺病变2 心包炎是最常见心脏受累的表现3 胃肠道症状上腹不适 胃痛 恶心 纳差 甚至黑便 与服用抗风湿药物有关4 肾本病的血管炎很少累及肾脏5 神经系统脊髓受压 周围神经6 干燥综合征约30 40 患者出现此综合征 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的诊断美国风湿病学院1987年提出的本病诊断标准如下 晨僵持续至少1小时 每天 病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿 至少6周 腕 掌指 近指关节肿至少6周 对称性关节肿至少6周 有皮下结节 手X线片改变 至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 类风湿因子阳性 滴度 l 20 有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿关节炎的诊治与护理 图注 双手关节旁骨质疏松 两侧腕骨破坏 腕关节间隙狭窄 破坏 消失及部分骨性强直 双侧掌指关节破坏 狭窄 尺偏 半脱位 右侧为著 指间关节狭窄 各指指骨骨硬化 类风湿关节炎的诊治与护理 图注 于水肿的骨膜组织中可见大量浆细胞 淋巴细胞灶性聚集 X400 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿关节炎的诊治与护理 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗治疗本病的目的是 减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛 压痛 晨僵或关节外的症状 控制疾病的发展 防止和减少关节骨的破坏 达到较长时间的临床缓解 尽可能的保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复 并改善其功能 为达到上述目的 早期诊断和尽早的进行治疗是极为重要的 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗一 一般性治疗包括休息 关节制动 急性期 关节功能锻炼 恢复期 物理疗法等 卧床休息只适宜于急性期 发热以及内脏受累的患者 二 药物治疗根据作用 WHO将抗类风湿关节炎的药物分为 改善症状的抗风湿药和控制疾病发展的抗风湿药 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗1 NSAIDs2 慢作用抗风湿药3 糖皮质激素 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗 一 非甾体抗炎药 NSAIDs 通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素 达到控制关节肿痛的目的 是治疗本病不可缺少的 非特异性的对症治疗的药物 特点 在治疗本病时以口服药为主 除个别外都属酸类化合物 由于胃粘膜前列腺素的合成亦受到抑制 因此在服用后出现胃肠道不良反应 如胃不适 胃痛 恶心 反酸 甚至胃粘膜溃疡 出血 穿孔 久用这类药物后可出现肾间质性损害 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗 一 非甾体抗炎药 NSAIDs 布洛芬萘普生双氯芬酸吲哚美辛 消炎痛 新型制剂COX 2抑制剂如塞来昔布 胃肠道 消化不良 腹痛 溃疡 出血 穿孔 胃镜下的溃疡发生率 10 20 有症状的溃疡或合并症 2 4 年 60 80 的病人出血前并无先兆症状血小板 影响凝血机制 增加出血对肾脏的不良影响 高血压 水肿 1Lichtenstein etal ArthritisRheum 1995 38 5 18 2FDADrugBull 1989 19 3 4 3Armstrong Blower Gut 1987 28 527 532 4Schafer JClinPharmacol 1995 35 209 219 5Brooks Day NEnglJMed 1991 324 1716 1725 6Whelton Hamilton JClinPharmacol 1991 31 588 598 NSAIDs的多系统副作用 胃溃疡 胃溃疡 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗 二 慢作用抗风湿药由于本类药物起效时间长于非甾体抗炎药故名 又因它们作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分 并认为它们有控制病情进展的可能 故又曾命名这类药物为改变病情药 其中部分属免疫抑制剂 临床诊断明确RA后应尽早采用本类药物与非甾体抗炎药联合应用的方案 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗 二 慢作用抗风湿药甲氨蝶呤 MTX 柳氮磺吡啶 SASP 金制剂青霉胺雷公藤总甙硫唑嘌吟环磷酰胺环孢素 MTX SASP 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗 三 糖皮质激素本药适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者 应用时必须注意除有系统症状的患者可以泼尼松每日量为30一40mg 症状控制后递减 以每日10rng维持外 其余的每日泼尼松量不宜超过10mg 并逐渐以非甾体抗炎药物代替 服用期间宜每日服药 隔日服用疗效差 激素应用的再评价 1 2002年ACR将小剂量激素定义为Prednisone10mg d以下2 激素有可能延缓骨侵蚀的进展 STOP 滥用不用 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗药物的选择和应用的方案要个体化 由于起病2年内就出现关节骨破坏 故应尽早应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的治疗外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术 前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节 滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解 但当滑膜再次增生时病情又趋复发 类风湿关节炎的诊治与护理 预后 影响类风湿关节炎预后的有以下因素 疾病的自然病程规律在各个患者不一 有约10 在短期发作后可以自行缓解 不留后遗症 另有约15 在极短的1 2年间就进入到关节和骨的明显破坏 大多数患者则出现发作与缓解的交替过程 并出现轻重不等的关节畸形和功能受损 应尽早在疾病早期得到充分而合理的治疗 因为该时关节炎尚有逆转的可能 待至关节软骨受到破坏时 则往往是不可逆的 本病的死亡原因有 内脏血管炎 感染 淀粉样变性等 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的护理1 心理护理2 生活护理3 体位护理4 功能锻炼5 服药护理 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的护理1 心理护理了解病人的心理状况 向其讲解RA的发生 发展与转归 介绍RA的治疗新进展和发展前景 提高患者对本病的认识 解除患者对疾病知识了解不足而引起的恐惧 焦虑心理 帮助病人认识不良心态对康复不利 长期的情绪低落会造成体内环境失调 加重病情 同时对病人提出的疑问及时给予解答 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的护理2 生活护理对肢体功能丧失卧床不起者 要防止压疮发生 对严重关节功能障碍者 还须防止跌倒 骨折等意外发生 饮食要有节制 正确对待药补及食补 决不能蛮补滥补 应在医师指导下选择应用 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的护理3 体位护理体拉护理是指对患者的站 坐 行 睡的姿态和四肢安放了体位等 经常地给予指导 及时纠正不正确的姿势 以免贻害无终生 体拉护理的目的是及时纠正病人的不良姿态 体位 急性发作时关节肿痛 活动不利 但当症状减轻后应注意功能锻炼 防止关节僵硬 活动受限 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的护理4 功能锻炼通过关节功能锻炼 避免出现僵直挛缩 防止肌肉萎缩 恢复关节功能 保护体质 如手捏核桃或弹力健身圈 锻炼手指关节功能 两手握转环旋转 锻炼腕关节功能 脚踏自行车 锻炼膝关节 滚圆木 踏空缝纫机 锻炼踝关节等 类风湿关节炎的诊治与护理 RA的护理5 服药护理配合医生指导患者服药 注意一些抗风湿药物的毒副作用如胃肠道反应 骨髓抑制 白细胞下降 肝肾功能损害等 嘱患者定期复查血常规及肝肾功能 与患者保