第1、2节概述、症状护理.ppt

内科护理学 考试课90学时平时成绩考试成绩 第二章呼吸系统疾病病人的护理 第一节概述 护理教研室 内科护理学 呼吸系统疾病是我国的常见病新的呼吸系统疾病出现致使 死亡率 在城市 第4位 占13 6 在农村 第1位 占22 46 发病率 逐渐增加 第一节概述 甲型H1N1流感 甲流疫情在中国目前已经提前进入流行高发期和持续快速上升期三大特点 以学校暴发为主 从城市向农村地区持续蔓延流行强度持续增加 部分地区已进入高发期 第一节概述 一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 复习 二 护理评估 内容要点 第一节概述 目标要求 掌握呼吸系统疾病的个性化评估内容了解呼吸系统的结构功能与疾病的关系 一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 一 呼吸道1 上呼吸道 第一节概述 鼻 咽 喉 上呼吸道 2 下呼吸道分为 第一节概述 一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 一 呼吸道 传导性气道 解剖死腔 从气管至终末细支气管为气体出入的通道 不参与气体交换 气体交换性气道 呼吸区 从呼吸性细支气管开始一直到肺泡 下呼吸道 一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 什么叫小气道 吸气状态下内径 2mm的细支气管 包括第6级以下的细支气管和终末细支气管称为小气道特点 管壁纤细管壁菲薄无软骨支撑而容易塌陷 一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 气管 支气管壁的组织结构 粘膜层 杯状细胞 分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞 1000 1500次 分钟清除呼吸道内分泌物和异物长期炎症 脱落 融合 倒伏 畸变粘膜下层 疏松结缔组织 粘液细胞固有膜 弹性纤维 胶原纤维 平滑肌 分述 气管 支气管壁的组织结构 纤毛细胞 杯状细胞 电镜下正常气道粘膜表面的纤毛 慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变 长期炎症 纤毛脱落 融合 倒伏 畸变 粘膜层 气管 支气管壁的组织结构 粘膜下层 疏松结缔组织 含有粘液细胞 浆细胞慢性炎症 粘液分泌增多 痰液增多 粘稠度增加固有膜 外膜 由软骨 结蹄组织 平滑肌 平滑肌仅存在C型软骨缺口处 二 肺 组成肺泡 肺泡上皮细胞肺泡巨噬细胞 肺间质功能 气体交换场所 一 呼吸系统的结构功能与疾病的关系 型细胞 95 气体交换场所 型细胞 分泌表面活性物质 早产儿发育不全 2 肺泡上皮细胞 二 肺 1 肺泡 总面积100m2平静状态下1 20进行气体交换 超强储备力 表面活性物质 型细胞 型细胞 毛细血管内皮细胞层 上皮基膜 间质层 毛细血管基膜层 三 肺的血液供应 1 肺循环 功能血管 组成 肺动脉 肺毛细血管 肺静脉功能 气体交换功能特点 低压 低阻 高容2 支气管循环 营养血管 组成 支气管动脉 支气管壁毛细血管网 支气管静脉功能 营养各级支气管壁 肺泡 胸膜特点 压力高 三 肺的血液供应 肺循环与体循环相通 全身皮肤 组织 器官的菌栓 血栓 癌栓均可到肺 肺部病变也可向全身播散 小结 三 肺的血液供应 四 胸膜腔和胸内压 胸膜 壁层胸膜 感觉神经 脏层胸膜胸膜腔 指由胸膜壁层与胸膜脏层围成的密闭 潜在的腔隙胸内压 负压吸气末期为 5 10mmHg呼气末期为 3 5mmHg肺内压 吸气时为负压呼气时为正压 五 肺的呼吸功能 1 肺通气 外界环境与肺之间的气体交换 原动力 呼吸肌的收缩与舒张每分钟通气量 每分钟进入或排出呼吸器官的总气量即 潮气量 400 500ml 呼吸频率 16 20次 分 肺泡通气量 每分钟进入或呼出肺泡的气体量即 每分钟通气量 死腔量 150ml 呼吸频率 2 肺换气 肺泡与血液之间通过呼吸膜以弥散的方式进行的气体交换 六 肺的防御功能 1 物理防御 1 鼻部 加温 加湿 过滤 清洁作用 2 黏液纤毛运载系统 自净作用 3 咳嗽反射 打喷嚏 4 支气管收缩 逐出颗粒2 生物学防御 1 肺泡巨噬细胞 多核粒细胞 噬酸性粒细胞 2 免疫防御 IgA 七 呼吸的调节 呼吸调节中枢 延髓 桥脑化学调节 O2 CO2 H 第一节概述 二 护理评估 病史 患病及诊治经过 目前状况 心理 社会 生活及家族史身体评估 见书实验室 血常规和痰液检查 见书 痰液观察 颜色 性质 量 气味 痰标本收集方法 1 晨起清水漱口3次2 用力咳出深部第一口痰液3 无菌容器加盖4 2小时内送检5 无痰患者 3 10 盐水雾化吸入导痰6 尽可能在抗生素使用 或更换 前进行注 留取下呼吸道标本 防污染 第一节概述 咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难咯血 教学内容 第二节常见症状和体征 掌握 咳嗽 咳痰 的护理评估 胸部物理排痰措施 操作方法及注意事项 咯血的概念 特征 咯血窒息时病人的表现 咯血窒息的危险因素 肺源性呼吸困难的概念 临床类型 身体评估内容熟悉 呼吸系统常见症状的发生原因和临床特征 熟悉呼吸系统疾病护理诊断 根据护理诊断提供有关护理措施了解 呼吸困难的常见病因及症状特点 学习目标与要求 一 定义咳嗽 是一种呈突然 爆发性的呼气运动 以清除气道分泌物及异物 是机体的反射性保护最常见症状咳痰 是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动 支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射 将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作 一 咳嗽 咳痰 2 病因 感染因素 理化因素 异物 粉尘 刺激性气体 过敏因素 心血管疾病 左心衰竭 其他 药物等 二 咳嗽咳痰分类及病因 1 分类 干性咳嗽 湿性咳嗽 一 咳嗽 咳痰 一 咳嗽 咳痰 三 护理评估 1 病史 诱因 加重或缓解因素 受凉 气候突变 药物 咳嗽 发生的急缓 性质 出现及持续时间 有无咳嗽无效或不能咳嗽干咳 湿咳 时间等见20页 咳痰 颜色 性质 量 气味 不同疾病痰的颜色鉴别21页 2 身体评估 生命体征 体位 皮肤黏膜 胸部检查3 实验室及其他 血气分析 X线检查 咳痰评估 颜色 大量黄色脓痰 支气管扩张 肺脓肿红棕色胶栋样痰 肺炎克雷柏杆菌感染铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 大叶性肺炎 棕褐色痰 阿米巴肺脓肿烂桃样痰 果酱样痰 肺吸虫病灰黑色痰 大气污染 尘肺黄绿色痰 绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰 肺水肿 量 气味 性状 咳痰评估 量 大量痰 100ml 日 支扩 肺脓肿 痰量减少 体温升高 支气管引流不畅 气味 脓痰恶臭味 厌氧菌感染 性状 粘稠 泡沫黏液痰 脓痰 一 咳嗽 咳痰 四 护理诊断 护理目标 清理呼吸道无效 与痰液粘稠 胸痛 意识障碍引起的无效咳嗽有关目标 痰液变稀 易于咳出 掌握有效咳嗽方法 掌握体位引流方法 五 护理措施 清理呼吸道无效 1 病情观察 痰液的颜色 性质 量 能否有效咳出2 环境与休息3 饮食4 促进有效排痰 5 用药护理 一 咳嗽 咳痰 分述 清理呼吸道无效护理措施 1 病情观察 痰液的颜色 性质 量 能否有效咳出2 环境与休息环境 18 20 50 60 体位 坐位或半卧位避免诱因 戒烟3 饮食 三高 补水 1500ml d4 促进有效排痰 有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击 体位引流 气管切开 机械吸痰 4 促进有效排痰 清理呼吸道无效护理措施 分述 方法 取坐位或卧位腹式呼吸5 6次深吸气 屏气3 5秒身体略向前倾短而有力咳嗽2 3次同时收缩腹肌 1 有效咳嗽注意事项 清理呼吸道无效护理措施 经常变换体位 胸痛不敢咳嗽的处理 2 湿化气道注意事项 防止窒息 翻身 拍背 及时吸痰避免湿化过度 10 20min控制湿化温度 35 37 防止感染 定期消毒 无菌操作避免降低吸入氧浓度用药注意 糜蛋白酶有过敏倾向 引以注意 清理呼吸道无效护理措施 胸部叩击 适应症 久病体弱 长期卧床 排痰无力者禁忌症 咯血 低血压 肺水肿 未经引流的气胸 肋骨骨折及有病理骨折史者方法 坐位侧卧位 手指弯曲并拢 掌侧呈杯状 以腕力从肺底由下向上 由外向内有节奏的叩击胸壁或背部 每一肺叶叩击1 3min 120 180次 min正确的叩击 空而深的拍击音 清理呼吸道无效护理措施 清理呼吸道无效护理措施 胸壁震荡方法 双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位吸气时手掌放开 不施加任何压力从吸气最高点开始在整个呼气期手掌紧贴胸壁 施加一定压力并作轻柔的上下抖以震荡病人胸壁约5 7次每一部位重复6 7个呼吸周期 清理呼吸道无效护理措施 震动排痰机 可以代替拍背和胸壁震荡 清理呼吸道无效护理措施 适应证 年老体弱 长期卧床 排痰无力禁忌证 气胸 肋骨骨折 病理性骨折史 咯血 低血压 心衰肺水肿方法注意事项 评估操作前准备操作时操作后护理 22 23页 胸部叩击 胸部叩击注意事项 操作前 解释 明确部位 从影响最大的肺叶开始 操作中 宜用单层薄布保护胸廓部位 避免直接叩击 但覆盖物不宜过厚避开乳房 心脏 纽扣 拉链 勿在骨突起部位进行 叩击力量适中 以病人不感到疼痛为宜 每次叩击5 15min为宜 安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行 且只在呼气期进行 操作后 休息 口护 观察 听诊肺部 体位引流 第六节 定义 利用重利作用使肺 支气管内分泌物排出体外适应症 有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症 严重的心血管疾病 高血压 心功能 级 肺水肿 近1 2周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则 病变部位处于高处 引流支气管开口向下 清理呼吸道无效护理措施 体位引流 清理呼吸道无效护理措施 体位引流 注意事项见第六节 引流前 解释 明确病变部位 确定引流体位操作中 为加强引流效果 痰液粘稠者 可先雾化吸入 辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽 定期翻身 引流时间 餐前引流 1 3次 日 15 20min 次 引流过程中 有护士或家人协助 并密观反应 头晕 心悸 发绀 咯血 呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位 先从痰液较多的部位开始 然后在进行另一部位引流后 休息 口护 记录痰 听诊肺部 清理呼吸道无效护理措施 机械吸痰 适应症 意识不清或分泌物粘稠 咳嗽反射减弱或消失 排痰困难者注意事项 吸痰前解释 每次吸引时间不超过15S 两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上 进去时不要吸 边退边吸 吸痰前后可先提高吸入氧浓度 吸痰管大小合适 抽吸压力要适当 插入15 20cm 严格无菌操作 吸痰包每日更换 定时吸痰 使用呼吸机每1 2h吸痰一次 观察痰液性质和病人反应 清理呼吸道无效护理措施 清理呼吸道无效护理措施 1 病情观察2 环境与休息3 饮食4 促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰5 用药护理 慎用麻醉性镇咳剂 总结 二 肺源性呼吸困难 定义 是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足 呼吸不畅 客观上表现呼吸用力 呼吸频率 节律及幅度的异常 弄清5个概念 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 左心衰 右心衰血源性呼吸困难 贫血 大出血中毒性呼吸困难 亚硝酸盐 酸中毒神经精神性呼吸困难 脑出血 脑炎 呼吸困难分3种 吸气性呼吸困难 上气道阻塞 炎症异物肿瘤如 支气管肺癌呼气性呼吸困难 下呼吸道梗阻 痉挛 如 慢支 支哮 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难 吸气也困难 呼气也困难 如 重症肺炎 胸腔积液 二 肺源性呼吸困难 特点 吸气性呼吸困难 提示大气道狭窄三凹征 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙在吸气时凹陷呼气性呼吸困难 呼气费力 时间延长伴哮鸣音提示 小气道狭窄 痉挛或肺组织弹力混合性呼吸困难 肺部病变广泛 护理评估 二 肺源性呼吸困难 1 病史 起病急缓突发 气道异物气胸诱因伴随症状严重程度心理反应心因性反应 癔症 2 身体评估 神志面容表情呼吸的频率 深度和节律胸部观察 3 实验室及其他检查血气分析肺功能 评估 复习 性质 急性 慢性 诱因 接触过敏物质 活动 过度用力或屏气 年龄 性别 青年人 肺结核 胸膜疾病 老年人 肺癌 COPD 呼吸困难程度 轻度 能与相同年龄的健康人同样地行走 但不能同样地登高或上台阶中度 能在平地上行走 可按自己的速度行走或步行中需要不断休息 但不能与相同年龄健康的人同样地行走重度 说话 脱衣也感到呼吸困难 不能外出活动 有无伴随症状 心反应 紧张 疲乏 恐惧 焦虑 濒死感 呼吸困难小结 反复发作性呼气性呼吸困难 支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难 急性左心衰 慢性进行性气促 COPD 急性气促伴胸痛 气胸 胸腔积液 肺炎 肺栓塞 吸气性喘鸣音 喉头水肿 肿瘤 异物引起上气道阻塞 护理诊断 二 肺源性呼吸困难 1 气体交换受损 与呼吸道痉挛 呼吸面积减少 换气功能障碍有关 2 活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关 护理措施 1 气体交换受损病情观察 呼吸 皮肤 血气环境与休息保持呼吸道通畅氧疗和机械通气用药护理 舒张支气管 呼吸兴奋剂心理护理 二 肺源性呼吸困难 护理措施 2 活动无耐力充分休息呼吸训练 腹式呼吸 缩唇呼气 逐渐提高活动耐力 二 肺源性呼吸困难 三 咯血 定义 指喉及喉以下呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血经咳嗽动作从口腔排出 咯血病因 前三位肺结核 支气管扩张 肺癌 咯血的先兆 咯血前常有胸闷 喉洋和咳嗽 咯血的特点 鲜红色 混有泡沫或痰 呈碱性 咯血量估计 咯血并