儿童哮喘的早期诊断2011台州.ppt

儿童哮喘诊断和管理 李云珠上海交通大学医学院附属瑞金医院 内容提纲 定义诊断治疗选择 哮喘定义 发作性和 或慢性气道阻塞症状对触发因素具有支气管高反应性至少具有部分可逆性气道阻塞证据除外其它喘息性疾病诊断 具有以下临床特征的慢性气道炎症疾病 喘息 哮喘 在小年龄儿童因上呼吸道感染致喘息非常常见 但是大多数此类儿童不会进展为哮喘哮喘治疗可能对于那些并非哮喘的喘息患儿也有益 婴儿喘息的自然病史 Taussigetal 2003 JAllergyClinImmunol111 661 75 喘息只是症状 是哪一型喘息 其实早期很难界定 咳嗽 哮喘 在儿童出现下列情况时考虑哮喘诊断伴或不伴喘息的反复发作性咳嗽因为咳嗽夜间醒来与运动 玩耍相关的咳嗽不伴有喘息的咳嗽常常不是哮喘 咳嗽可能是哮喘患者的唯一症状 JPeds2010 156 352 8 儿童哮喘的可变性自然进程 已知 婴幼儿期喘息并非预示生命后期哮喘在婴幼儿期被定义为喘息性支气管炎 或一过性喘息的儿童到6 7岁时 疾病表现为自限性具有特应性背景的儿童 婴幼儿期喘息与持续性哮喘相关 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 yr n 6672 n 全国儿科哮喘协作组 中华结核和呼吸杂志2004 哮喘起病于幼年 在中国不同年龄哮喘发生率 80 哮喘在3岁以前起病 哮喘的多相性 哮喘 过敏诱导尘螨花粉豚草属蟑螂霉菌IL13RIL4FCERIAHLA 内在ADAM33 非过敏诱导臭氧吸烟柴油颗粒感染阿司匹林运动冷空气HAVCR1 TIM1 CD14IL10 喘息患病率随年龄和特应性状态而不同 Illietal Lancet2006 368 763 770 Atopic n 94 Non atopic n 59 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Age years Prevalence 室内过敏原暴露程度与7岁时肺功能受损的关系 Illietal Lancet2006 368 763 770 100 95 90 85 80 75 70 0 105 110 115 FEV 1 pred MEF 50 pred NS S LE S HE NS S LE S HE 100 95 90 85 80 75 70 0 105 110 115 120 p 0 009 p 0 003 FEV 1 pred MEF 50 pred NS S LE S HE NS S LE S HE 病毒感染 3岁RV与RSV感染与6岁时哮喘 JacksonDJetal AJRCCM2008 178 667 早期发生的哮喘难以确定诊断难 婴幼儿期发生哮喘的机率很高 哮喘症状约30 在生后第一年出现 50 在2岁左右出现 70 在3岁左右出现早期诊断存在困难 因为哮喘的症状和体征变化范围大 常与儿童期其他常见疾病相似某些年幼儿 尤其是 4岁者 不可能进行肺量计检测 也导致了诊断上的困难 Josephetal JAsthma 1999 36 565 73 婴幼儿反复喘息会是哮喘吗 喘息出现的年龄越小 越要注意除外其它疾病 尤其是对抗哮喘治疗反应不佳者 生后1 2个月出现喘息 3岁既往健康小儿出现喘息 需除外气道异物 首先除外有无气道发育方面的异常等 而不能首先考虑哮喘 首先考虑哮喘 然后再考虑其它疾病 2岁以下婴幼儿急性喘息 第1次 2岁以下婴幼儿反复喘息 急性毛细支气管炎气道异物支气管炎 肺炎过敏症 如食物过敏 等 支气管哮喘咽 气管软化慢性肺疾病 新生儿期呼吸系统疾病后 先天异常造成的气道狭窄 如血管环等 胃食管反流闭塞性细支气管炎肺结核等 常见于 常见于 婴幼儿反复喘息会是哮喘吗 小气道阻塞包括 病毒性支气管炎或闭塞性支气管炎 囊性纤维化 支气管肺发育不良 心脏病其他原因 因吞咽功能不全导致吸入或胃食道反流 上气道疾病 过敏性鼻 鼻窦炎包括大气道阻塞 气管或支气管异物 声带功能障碍 血管环或喉蹼 喉气管软化 气管狭窄或支气管狭窄 肿大的淋巴结或肿瘤 婴幼儿反复喘息的诊断考虑 Nationalasthmaeducationandpreventionprogram2007 改良哮喘预测指数 mAPI 过去12个月内 3次持续24hrs以上的喘息急性发作 加上至少1次医生确认的急性发作 Castro Rodriguezetal AmJRespirCritCareMed 2001 162 1403 6 Guilbertetal JAllergyClinImmunuol 2004 25 286 3100 Guilbertetal JAllergyClinImmunol 2004 114 1282 1287 Franketal BMJ 2008 336 1387 8 过敏性疾病史 A 和运动诱发性喘息 B 是2个最重要的哮喘预测因素 10 9 53 2 17 2 Frank等对628名5岁以下儿童进行为期10年的研究发现 A B 高度支持哮喘诊断的两个预测因素 反复发作的喘息 1次 月 运动 活动诱发的咳嗽或喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后 以下症状高度支持哮喘诊断 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention Updated2009 婴幼儿期哮喘诊断中应注意的问题 在诊断中 单靠喘息次数评价喘息是片面的 结合病情全面考虑可能更为客观 如 一患儿仅喘息发作1次 10分钟后自行缓解 而另一患儿24小时内皆有喘息 经治疗后方缓解虽然两者都属于 喘息1次 但病情明显不同 日后发展成哮喘的可能性肯定有所差异对于具过敏体质或父母有哮喘史的患儿 即使是1次严重喘息 病程可能是几天或数天 也应在除外其他疾病后 按哮喘予以治疗和管理 哮喘治疗目标 NIH预防慢性和扰人的症状维持 接近 正常肺功能维持正常活动水平 包括运动和其它日常活动 预防反复哮喘急性发作和减少急诊 住院提供最合适的药物治疗 少或无不良反应达到哮喘患者和家庭对于哮喘治疗的期望和满意度 GINA达到和维持症状控制使肺功能水平尽量接近正常维持正常活动水平 包括运动预防哮喘急性发作避免因哮喘发作带来的不良反应预防不可逆性气流受限预防哮喘导致的死亡 儿童患者治疗的简单目标 睡眠学习玩耍 美国儿科学会临床实践指南 1999 吸入速效 2受体激动剂基本用药糖皮质激素 全身使用激素一线用药 大剂量吸入激素抗胆碱药联合用药氨茶碱附加用药硫酸镁机械通气 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 745 53 哮喘急性发作期的治疗 GINA指出 支气管舒张剂对哮喘急性发作的治疗作用 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention Updated2010 吸入适当剂量的短效 2受体激动剂是哮喘急性发作治疗的基础 抗胆碱能药物联合 2受体激动剂治疗可有效降低住院率并更有效改善PEF及FEV1 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention Updated2009 GINA指出 吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用 中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南 2008 推荐 用法 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 745 53 大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助 雾化吸入布地奈德混悬液1mg 次 q6 8h 雾化吸入型糖皮质激素简介 吸入型糖皮质激素 ICS 是强效的气道局部抗炎药物目前布地奈德混悬液是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素 吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制 基因途径 抑制炎性因子的合成 诱导抗炎因子的合成 诱导炎性细胞的凋亡 1 SongIH ButtgereitF MolCellEndocrinol 2006 246 1 2 142 62 MendesES PereiraA DantalI etal EurRespirJ 2003 21 6 989 93 1 SongIH ButtgereitF MolCellEndocrinol 2006 246 1 2 142 62 MendesES PereiraA DantalI etal EurRespirJ 2003 21 6 989 93 吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制 非基因途径 吸入糖皮质激素非基因途径血管效应机理 1 WannerA HorvathG BrievaJL etal ProcAmThoracSoc 2004 1 3 235 8 2 MendesES PereiraA DantaI DuncanRC etal EurRespirJ 2003Jun 21 6 989 93 非基因途径血管效应机理 吸入糖皮质激素与细胞膜特殊位点结合 抑制了气道血管平滑肌细胞的神经元外单胺转运蛋白 从而提高与 肾上腺素受体结合的去甲肾上腺素浓度 导致气道血管平滑肌收缩 减少气道血流 减轻炎症 炎症介质 两种糖皮质激素受体特性比较 与胞内受体启动的经典途径比较 通过膜受体启动的非经典途径 能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体 高剂量激素才能启动非经典途径2 3 刘晓鸣 卢思广 糖皮质激素膜受体的研究进展 国外医学儿科学分册 2004 31 4 221 223ButtgereitFetal AnnRheumDis2002 61 718 722ButtgereitFetal Steroids2002 67 529 534 高剂量吸入激素才可能启动非经典途径 快速起效 哮喘急性发作的联合治疗 Bousquetetal AmJRespirCritCareMed 2000 161 1720 1745 促进气道细胞膜 2受体合成 缓解支气管痉挛 加强激素受体敏感性 速效 2受体激动剂 高剂量吸入激素 舒张气道平滑肌抑制气道高反应性 非基因作用减少局部微血管渗出 控制气道非特异性炎症 缓解症状更迅速 雾化吸入糖皮质激素的优势 雾化吸入糖皮质激素作用迅速 安全 高效 直接进入支气管和肺部 减少了全身药物的用量 使用安全可靠 雾化吸入糖皮质激素 迅速发挥作用 副作用小 无需特殊吸入技巧 李园春 空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理 当代护士 学术版 2007 11 38 39 病例介绍 男8岁学生2008年初开始无明显原因而经常咳嗽 受凉或活动量大时加重 被诊断为支气管炎或支气管周围炎 经用多种抗生素无明显疗效2009年5月 无明显诱因下突发咳嗽 喘鸣 而住院体检 气促 取前弓位 呼吸20次 分 心音强 未闻及杂音 心率92次 分 两肺满布哮鸣音肺功能 通气功能基本正常 小气道轻度阻塞性病变诊断哮喘应用抗生素 地塞米松等静脉点滴 症状控制后即出院出院后吸入布地奈德干粉剂200 g Bid 病例介绍 一天前秋游后感冒 流涕 喷嚏连连 随后咳嗽 昨夜咳嗽加重 不能平卧 喘息 胸闷 憋气 清晨来院急诊 查体 坐姿略取前弓位 气喘 呼气延长 21次 分 双肺广泛哮鸣音 心率120次 分 峰流速为58 预计值 诊断 支气管哮喘急性发作治疗 布地奈德悬液2mg 特布他林溶液5mg雾化吸入st喘息有所减轻 两肺哮鸣音减少 20分钟后 PEF为75 预计值 上升17 布地奈德悬液1mg 特布他林溶液5mg雾化吸入q2h 2次 病情于4小时后基本稳定 带药回家 患儿有明显呼吸困难 氧饱和度 90 雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法 轻度或中度急性发作 重度急性发作甚或危重状态 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 745 53 儿童哮喘需要维持治疗 达到并评估哮喘的控制 维持控制 GINA2009 以哮喘控制为核心的哮喘管理模式 GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention Updated2009 新的GINA哮喘指南 控制 治疗充分 未控制 升级控制药物 按照急性加重治疗 治疗或升级治疗 部分控制 考虑升级控制药物 主要目的 控制并降低未来的风险 为什么 长期控制的益处 生活质量正常急性加重的风险很低几乎没有 没有肺功能受限和损害几乎没有 没有疾病变化医疗保健成本下降 如何测定哮喘控制情况 炎症 直接或间接 医疗资源使用 功能状态 误工或误学 患者自我报告控制 肺功能 日间症状 夜间觉醒 快速缓解类药物吸入或雾化的使用 哮喘控制 AdaptedwithpermissionfromChippsBE SpahnJD JAsthma 2006 43 567 572 许多患者错误地认为他们的哮喘 良好 完全 控制1 2 0 10 20 30 40 50 60 70 中度 n 473 重度 n 480 日间症状夜间症状 1晚 周 持续日间症状频繁夜间症状 自我评价哮喘 良好 完全 控制率 60 32 1 AdaptedwithpermissionfromChippsBE SpahnJD JAsthma 2006 43 567 572 2 AsthmainAmerica Survey ExecutiveSummary Availableat http AccessedDecember4 2006 不能以一个单一的时间点来评估哮喘控制 ChippsB etal JPediatr2006 148 517 21 CalhounWJ etal JAllergyClinImmunol 2003 112 1088 1094 在为期12周的研究中 根据PEF评价 大约1 3的成人和儿童按照其哮喘严重度分类 有超过15次以上的变化 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 19 20 24 25 成人 儿童 患者 1 12周内变化的次数 哮喘变化包括 低估疾病严重度 治疗不当 哮喘发病 选用下列一种中高剂量ICS LABA加LTRA和 或 缓释茶碱加口服最小剂量的糖皮质激素中高剂量ICS LABA加LTRA和 或 缓释茶碱 12岁可加抗IgE治疗 降级 治疗级别升级 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 哮喘防治教育 环境控制 哮喘防治教育 环境控制 按需使用速效 2受体激动剂 按需使用速效 2受体激动剂 一般不需要 治疗方案 非药物干预 应急药物 控制药物 选用下列一种低剂量吸入糖皮质激素 ICS 白三烯受体拮抗剂 LTRA 选用下列一种低剂量ICS加吸入型长效 2受体激动剂 LABA 中高剂量ICS低剂量ICS加LTRA 选用下列一种中高剂量ICS加LABA中高剂量ICS LABA加LTRA或缓释茶碱 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 长期治疗方案 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级 选择第2级 第3级或第4级治疗方案 0 2岁儿童的治疗 PRACTALL共识报告 采用LTRA做为病毒诱发哮喘的日常控制药物 长期或短期治疗 雾化或吸入 定量吸入器 MDI 储雾罐 ICS可作为持续性哮喘的日常控制药物 尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者 对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作 应考虑口服糖皮质激素 如强地松1 2mg kg 3 5天 如有过敏证据则可放宽使用ICS的标准 ICS可作为一线治疗药物 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华儿科杂志 2008 46 745 53 ICS是哮喘长期控制的首选药物 婴幼儿何时开始控制类药物治疗 过去1年喘息发作 3次和父母有哮喘史或医生诊断的湿疹或以下中的2项医生诊断的过敏性鼻炎 非感冒喘息 外周血嗜酸性细胞增高口服激素疗程频度多于每6周1次症状 2次 每周 夜间症状 2次 月 男婴 10个月 生后2个月喂奶时不慎导致呛咳 当时急送附近医院就诊 经摄片诊断为肺炎 住院治疗10天 自生后4个月开始 反复出现咳嗽 喘息 曾先后多次住院 均诊断为肺炎 应用多种抗生素治疗 效果不佳4周前又一次因不慎受凉出现咳嗽 喘息 在医院接受雾化普米克等治疗 此次病情得到很快改善医生嘱咐回家后继续吸入普米克 因