儿科李敏风湿热.ppt

宜宾市第一人民医院儿科李敏 风湿热 概述风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后引起的全身结缔组织免疫性炎性疾病 各器官有非细菌性炎症 临床上以多发性游走性关节炎 心脏炎 舞蹈病 皮肤环形红斑及皮下结节等为主要表现 其特点为反复风湿活动发作 若波及心脏则产生心脏瓣膜永久性损害 导致风湿性心脏病 流行病学 本病多发生于气候多变的冬春季节 在潮湿拥挤的环境中发病较多 好发年龄5 15岁 复发多在初发后的3 5年内 复发可导致心脏损害加重 近年来由于抗生素的应用及居住 营养条件等的改善 发病率已明显下降 发病机理一 链球菌方面的研究 一 荚膜是链球菌的最外层透明质酸酶 其结构与人体透明质酸酶类似 完整而粘滑的荚膜可抗细胞的吞噬作用 无抗原性 二 细胞壁 从外向内可分为三层 1 蛋白质抗原为特异性抗原含M T R S 抗原成分 其中M抗原与致病有关 与人体心肌与原肌球蛋白有交叉抗原性 2 多糖成分含有M 乙酰氨基葡萄糖 与人体心脏瓣膜糖蛋白有交叉抗原性 3 粘多肽由丙胺酸等组成 有抗原性 与结缔组织结节性损害有关 三 细胞膜为脂蛋白形成 与人心肌有交叉抗原性 二 风湿热的发病机理风湿热的发病机理目前提出中毒免疫学说中毒免疫学说风湿热发病于链球菌感染后的2 3周 恰是机体受染后的细胞体液的反应过程 机体与链球菌有相似的免疫结构的心肌和结缔组织 在感染后 人体的心肌和结缔组织成份发生了变化 也具备了抗原性 并产生自身抗体 当再次受到链球菌感染后 在链球菌抗原与自身组织抗原存在的情况下 抗体与之结合 产生交叉免疫反应 抗原抗体免疫复合物激活补体 吸引白细胞聚集 粒细胞分解 分离水解酶 产生组织损伤和炎症反应 病理风湿病病理变化可累及全身结缔组织中的胶原纤维 以关节 心脏 血管及浆膜等处改变为最常见 但以心脏病变最为重要 可波及心内膜 心肌及心包 心肌间质内胶原纤维及血管周围 其发展过程可分为三个阶段 一 变性渗出期胶元纤维肿胀变性 周围有淋巴细胞及浆细胞浸润及浆液渗出 本期可持续1 2月 二 增殖期主要发生于心肌和心内膜 特点为形成风湿小体 即阿少夫小体 Aschoff体 是风湿热的特征病变 小体中心胶元纤维变性坏死 周围有椭圆多形细胞 体积大 胞浆丰富呈嗜硷性 并有淋巴细胞和浆细胞浸润 此期持续3 4月 三 硬化期阿少夫小体中央变性坏死物质吸收 周围炎症细胞减少 病变纤维化 形成瘢痕组织 由于本病反复发作及慢性迁延过程 上述三期常交叉存在 风湿病变可侵及心脏各部分 心肌炎和心内膜炎最常见和最重要 A组 链球菌感染 临床表现 风湿热主要表现为多发性关节炎 心脏炎 皮肤环形红斑 皮下结节与舞蹈病等 于链球菌感染后 单独或不同组合出现 随着社会进步 医疗卫生居住营养条件的改善 风湿热的临床表现与以前已有明显的不同 除发病率下降外 不典型及轻型病例增多 心脏受累严重程度均有明显减轻 发病前1 5周有链球菌咽峡炎病史 皮肤或其他部位的A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热 有些病人可有发热 乏力 出汗 贫血 体重下降等症状 部分人亦可无任何不适 一 心脏炎为最严重的病变 多见于青少年风湿热患者 心脏炎发病率和严重程度随发病年龄增长而渐减低 轻者无症状 心包 心肌 心内膜可个别受累 或同时三层不同程度受累称为全心炎 一 心肌炎症状取决于心肌受侵的范围与程度 可有心悸及心前区不适 严重者并发心力衰竭 出现咳嗽 呼吸困难 出汗等 常是急性期患儿死亡的主要原因 查体 可有与体温不成比例的心动过速 心脏普遍增大 心尖第一心音减低 可以出现舒张期奔马律 心脏杂音等及其他心衰体征 心电图有房室传导阻滞 早搏 房颤 T波平坦或倒置 ST段下移及Q T延长 提示心肌损害 二 心内膜炎急性期可无明显体征 初发风湿热可由于血流加速 心脏扩大或者由于瓣膜水肿 炎症反应而产生相应杂音 心脏杂音多数源于二尖瓣 小部分源于主动脉瓣 由于心肌病变及二尖瓣炎症反应所产生的舒张中期杂音 又名Carey Coombs杂音 急性期的杂音常需追踪观察 轻者随风湿热控制可消失 若反复风湿活动可产生瓣膜永久损害 杂音可持续存在 产生永久损害一般约需2年以上 约有1 2心脏炎患者初始无症状而最终发生慢性心瓣膜病 三 心包炎为风湿性全心炎或浆膜炎的一部分 常先有纤维蛋白的渗出 患者有胸痛 可闻及心包摩擦音 继之可有浆液渗出形成心包积液 但液量常不多 可同时有胸膜炎或肺炎 心电图可有ST段上移及T波倒置 据统计约有1 3心脏炎患者无明显自觉症状 最终发展为慢性心瓣膜病 多见于成年人 二 关节炎是风湿热最常见的主要表现 随着患者年龄的增长 关节炎多见 为不对称性 游走性 大关节炎 其严重程度差异较大 轻者只有关节痛而无炎症表现 典型者可有红肿热痛 活动受限 炎症消退后不遗留关节功能障碍 关节炎与心脏炎症严重程度不相关 成人风湿热患者多以关节炎为突出表现 而青少年幼儿则以心脏病变为主 三 皮肤表现环形红斑及皮下结节为特征性 环形红斑多发生于躯干或四肢的内侧 为一种轮廓清楚易消退的淡红色环形红斑 周边可有葡行疹 中央苍白 常呈一过性 皮下结节为2 5毫米大小的皮下硬结 圆形或椭圆形 不与皮肤粘连 无压痛 可移动 常出现于大关节的伸侧 尤其是肘 膝及腕关节 枕骨区或胸腰椎棘突等部位 皮下结节多与心脏炎同时存在 近年来皮下小结较为少见 四 舞蹈症成人中少见 在儿童中发生率也很低 多见于女孩 在链球菌感染后数月出现 由于风湿脑血管病变引起 为无意识不协调的手足动作 有时面部抽搐 常与心脏炎并存 五 其他表现其他心外风湿活动如 风湿性肺炎或胸膜炎 以腹痛为主的腹膜炎 风湿性肾炎 其肾功正常 可有蛋白尿及血尿 风湿性脉管炎 可发生在大小动脉 如肺 脑小动脉可造成肺 脑梗塞 累及冠状动脉可出现心绞痛 实验室及其他检查一 反映链球菌感染指标 一 咽拭子培养要采取新鲜标本 采后立即培养 阳性者只说明有此菌感染 阴性者不能排除风湿热 二 链球菌抗体测定常用的为抗链球菌溶血素O或ALSO 在感染后1周开始升高 至第5 6周达高峰 下降较慢 抗 O 滴度 500u才有意义 滴度的高低与下降速度与病的严重性及预后无关 升高只说明近期有溶血性链球菌感染 不是本病特异性诊断指征 其他尚有抗透明质酸酶 AH 抗链球菌激酶 ASK 抗脱氧核糖核酸 抗DNA酶 后者维持阳性时间较长 若 20万u L 200u ml 说明有链球菌感染 二 非特异性炎症指标 一 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 并有贫血 二 血沉增块 可能与球蛋白及纤维蛋白原升高有关 前者与免疫反应有关 后者与炎症反应有关 心衰时血沉可正常 三 粘蛋白升高 正常为30 70g L 30 70mg ml 四 C反应蛋白阳性 C反应蛋白是炎症时血中出现的蛋白 贫血时血沉增快 C反应蛋白阴性 心衰病人血沉正常 C反应蛋白阳性 以上实验室检查指标仅能反应疾病的活动情况 对诊断本病无特异性 纤维素样坏死 成团的风湿细胞及伴随的淋巴细胞 浆细胞等共同构成了特征性肉芽肿即风湿小体或阿少夫小体 Aschoffbody 它可小到由数个细胞组成大到近1cm 以致眼观可见 呈球形 椭圆形或梭形 典型的风湿小体是风湿病的特征性病变 并提示有风湿活动 此期约2 3个月 诊断风湿热缺乏特异的诊断方法 主要参考修订的Jones标准 有链球菌感染的依据同时有两个主要表现或一个主要加两项次要表现 则风湿热可能性很大 1981年华北东北心血管协作会议时风湿热诊断补充建议 心电图除P R延长 可有ST T改变 Q T延长或心律失常 可有风湿性肺炎 胸膜炎 腹膜炎 脉管炎 风湿性脑病 风湿性肾炎等 作为诊断参考条件 如果有A族链球菌感染的依据而有两项主要标准 或一项主要标准加两项次要标准 则指示有急性风湿热的高度可能性 一 以心脏炎为主要临床表现时 若没有明显的杂音 需注意与病毒性心肌炎鉴别 二 若以关节炎 发热 血沉快为主要临床表现时需注意与类风湿性关节炎 结核性变态反应性关节炎 Poncet氏综合征 结缔组织病进行鉴别 三 链球菌感染后病情轻 心脏不受侵 仅有关节酸痛 常为链球菌感染后状态 四 已有慢性风湿性瓣膜病 判断有无风湿活动的诊断参考条件 一 原有器质性杂音性质变化或有新的病理性杂音 二 近来出现无明显诱因的心脏增大或心力衰竭 三 心力衰竭难以控制 毛地黄耐受量降低 且出现中毒表现 四 新近出现各种心律失常 或未用毛地黄而安静情况下窦性心动过速 100次 分 五 心衰时血沉正常 心衰控制后或心脏手术后出现能排除其他原因所致的血沉增速 六 近期上感后出现发热 出汗 乏力 关节酸痛 心衰症状出现或加重 七 出现风湿热的心外表现 八 抗风湿试验治疗后病情显著好转 治疗控制炎症 预防复发 保护心脏 一 一般治疗休息 卧床休息的期限取决于心脏受累程度和心功能状态 急性期无心脏炎患儿应卧床休息2周 有心脏炎无心力衰竭者卧床休息4周 心脏炎伴充血性心力衰竭者卧床休息8周 以后逐渐恢复活动 二 抗生素清除链球菌感染 应用青霉素每日160 480万u 持续两周 若对青霉素过敏时可用红霉素 三 非甾体类抗炎药此药能抑制前列腺素的合成 从而减轻炎症反应 成人每日4 6g 小儿100mg kg体重 分3 4次口服 症状控制后可酌情减量 风湿活动停止后2 4周方可停药 其副作用为出血或 及消化道反应 四 肾上腺皮质激素有心脏炎症者可选用肾上腺皮质激素和阿司匹林 激素常用泼尼松 每日2mg kg 最大量小于60mg 天 分3次口服 病情缓解后减量至停药 对病情严重者 有充血性心力衰竭时及时短期静脉滴注大剂量糖皮质激素 如氢化可的松或甲基泼尼松龙每日1次 计量为10 30mg kg 共1 3次 病情好转口改为泼尼松口服 心力衰竭时慎用或不用洋地黄制剂 以免发生洋地黄中毒 预防主要为预防与控制链球菌感染一 注意防寒保暖 加强抵抗力 二 患过风湿热者 应用长效青霉素肌注 苄星青霉素 每月一次 预防注射期限至少5年 最好持续至25岁 青霉素过敏者可口服红霉素类药物 三 风湿热或风湿性心脏病患儿 手术前后抗生素预防感染性心内膜炎 对于不典型或轻型病例可从以下几方面进行诊断 详细询问病史 体格检查 以确定有无主要或次要表现 如轻症的心脏炎临床上常可仅有头晕 疲乏 心悸 气短等症状 过去的多发性游走性关节炎目前多为关节痛所取代 皮下结节较过去明显少见 皮疹多不典型等 应具体情况具体分析 特异性免疫指标检查对风湿性心脏炎有重要意义 如A组链球菌菌壁多糖抗体 ASP 和外周血淋巴细胞促凝血活性 PCA 阳性高度提示风湿性心脏炎存在 3 超声心动图 心脏核素检查可发现轻症心脏炎 亚临床经过的心脏炎中二尖瓣受累证据仅在超声心动图表现明显 对于不典型或轻型病例可从以下几方面进行诊断 试验性治疗如风湿性关节炎对阿司匹林较敏感 一般服用几小时后 最晚48 72h症状就可减轻 可以通过服阿司匹林诊断或排除风湿热 排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤 应除外类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎 结核感染过敏性关节炎 Poncet病 亚急性感染性心内膜炎 病毒性心肌炎等 因上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆 容易造成误诊 因此 目前大多数观点认为Jones修订标准只是诊断本症的线索 不能机械套用 临床表现方面 儿童风湿热发生心脏病数量并未减少 但严重程度减轻 临床上以轻度二尖瓣关闭不全多见 并发心力衰竭减少 残留严重瓣膜病变减少 急性期死亡减少旧 同样风湿性关节炎已很少出现关节肿 热 功能障碍 轻症及不典型病例增多 只表现为关节痛或关节不适 偶有小关节受累 其实风湿热主要表现中关节炎最缺少特异性 因而患儿只有关节炎时诊断最为困难 应小心寻找风湿热其他表现旧 舞蹈病为