活动项目申请书模板.doc

附件1 中国全球基金艾滋病项目社会组织项目申请（以下）项目编号2012年中国全球基金艾滋病项目支持社区组织参与艾滋病防治项目工作活动类项目申请书申请项目名称项目活动领域填写申请项目对应的招中列出的活动编码，具体参考附件1。申请机构名称请填写申请机构全称申请机构地址请填写具体的申请机构通信地址和邮编申请经费金额 元（人民币）项目负责人姓名或工作名机构负责人（盖章）姓名或工作名注册机构要加盖公章托管机构姓名托管机构要加盖公章填报日期： 2012年 月 日填表要求及说明：1. 凡是申请作为中国全球基金艾滋病活动项目实施机构，均需要填写此表。填表前请仔细阅读本实施机构选择办法中的相关内容。2. 如果项目申请书的填写有遗漏部分，将被视为无效申请。3. 请如实填写项目申请书的所有部分，如果在申请阶段发现项目书中有不实填写之处，将被视为无效申请；如果在项目成功申请后发现项目书中有不实填写之处，将立即终止对项目的资助。4. 申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群和受益人群的相关信息。5. 逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。6. 预算真实合理、依据清楚。7. 请务必在规定的项目申请截至时间前递交项目申请书，逾期将被视为无效申请。8. 申请书封面内容将在项目中标后予以公示，请慎重填写。封面的项目负责人、项目联系人和机构负责人姓名可以填写本人的真实姓名，如果有常用的工作名，不希望公开自己的真实姓名，也可以填写常用的工作名，但申请书内出现的姓名则必须是本人的真实姓名。9. 活动类项目以开展实施机构选择领域范围内的艾滋病防治活动为内容，包括：高危人群干预活动（CSW，IDU，MSM）；艾滋病病人管理及感染者关怀支持活动；社区组织开展艾滋病反歧视宣传活动；社区组织发展；社区组织主导的性别问题干预活动。10. 如申请机构为非注册的机构，可只由负责人签字，但是经费托管机构必需加盖公章。1. 申请书主要内容1.1 申请项目名称1.2 项目实施时间 项目计划开始时间项目计划结束时间1.3 项目实施地区1.4 项目目标人群1.5 项目组主要成员工作名真实姓名专职/兼职/志愿者电话号码本项目分工签名请选择一种本项目中承担的工作表格可追加1.6 项目申请书摘要项目申请书摘要（主要内容包括：背景、目的、执行时间、执行地点、目标人群、主要活动、指标。300字以内）2 项目申请书活动的详细内容2.1 背景分析背景与意义（提示：简述项目地区的问题及情况，目标人群的需求及特殊问题，已经开展的活动，拟开展的活动，开展活动可能的条件等。300-800字）2.2 项目具体目标项目具体目标（不超过3个）如：1. 何时何地，对*名艾滋病感染者开展关怀支持活动2. 2.3 项目活动策略及主要内容项目主要活动策略及内容（为达到项目目标要开展哪些具体活动，包括：活动时间、地点、参加人员、活动的内容、方法、开展的次数等信息，特别要体现目标人群参与）1.4 项目时间进度表活动内容第1月第2月第3月第4月第5月第6月第7月第8月第9月第10月第11月第12月请在活动开展的相应月份打。2.5 项目自我督导和质量保证请说明在项目实施过程中如何进行自我检查和评估，如何进行质量控制2.6 项目风险分析项目风险分析（项目执行过程中可能存在哪些风险，避免和解决风险的有效措施）2.7 项目预算时间（月份）活动内容预算支出类别单价数量合计（元）注：本表格可根据需要增减行及页码。3. 申请机构情况3.1 机构名称(曾用名)和成立时间成立时间： 年 月 固定工作地点：3.2 机构注册情况 民政注册 工商注册 未注册 其他（请注明） 3.3 机构主要服务人群及工作领域（可以多选） CSW MSM IDU 感染者/病人 社区组织能力建设 其他（请注明）：3.4 机构工作人员基本情况专职工作人员 （人）；兼职人员 （人）；志愿者： （人）3.5 机构近2年开展的艾滋病防治工作情况（包括正在开展的活动）编号项目/活动名称经费来源经费额度项目/活动起止日期目标人群 项目/活动开展的主要情况填写开展的主要活动及取得的主要结果表格可追加3.6 曾合作开展艾滋病防治工作的机构（国际机构、疾控中心、各类社会组织、学术机构等）情况编号合作机构名称负责人联系方式合作内容及主要结果姓名或常用工作名表格可追加如本项目有合作机构，请填写（可以有一个以上合作机构）合作机构名称（盖章）填写合作开展本项目活动的机构名称并盖章负责人签字真实姓名3.7 如需经费托管，请填写经费托管机构意见并由负责人签字和加盖机构公章经费托管机构名称（盖章）填写经费托管机构名称并加盖公章负责人签字托管机构联系人联系方式经费托管机构意见3.8 项目和机构负责人签字（申请书接收机构和评审专家不得对外公开负责人的真实姓名）项目负责人*（签字）姓名或工作名手机： 邮箱：项目联系人*（签字）姓名或工作名手机 ：邮箱：机构负责人*（签字）姓名或工作名办公电话：邮箱：3.9 本机构或经费托管机构账户信息 开户银行请详细填写开户银行的具体名称开户银行地址请详细填写具体地址开户单位名称开户单位地址请详细填写开户单位的具体地址开户账号项目申请书通过初步评审后，申请书摘要需进行公示。有时会有公开申请书全文及评审组专家意见的要求，你是否同意公开以下内容，请选择。是否同意将申请书全文公开 是 否是否同意公开评审组专家意见 是 否4 附件（根据机构情况提供）4.1 申