急性胰腺炎及胰腺癌病人的护理.ppt

主菜单 急性胰腺炎病人的护理 胰腺癌病人的护理 主菜单 胰腺炎概述 病因和病理 测试题 辅助检查 处理原则 护理 临床表现 概述 急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官及其周围组织产生自我消化作用所引起的急性炎症反应 病因病理 病因胆道疾病十二指肠液反流饮酒过量血液循环障碍其他相关因素 暴饮暴食 药物 高脂血症 损伤 特异性感染等加重病情的因素 感染因素 多器官功能衰竭 病理 急性胰腺炎的发生发展是胰腺分泌产物 主要是胰酶 自体消化的过程 正常胰腺组织有一系列的防御功能 胰管上皮有粘多糖层保护 腺泡具有代谢活性 胰腺和血液中有抑制胰酶的物质 所以胰液不损害胰腺组织 1 急性胰腺炎的基本病理改变是程度不同的水肿 出血和坏死 1 急性水肿性胰腺炎 病变多局限于胰体尾部 病变的胰腺肿大变硬 被膜紧张 有时可发生局限性脂肪坏死 但无出血 属轻型病变 及时解除病因 经治疗后炎症较易在短期内消退 2 急性出血坏死性胰腺炎 病变以广泛的胰腺坏死 出血为特征 伴轻微炎症反应 病变胰腺肿大 质软 出血呈暗红色 严重者整个胰腺变黑 分叶结构模糊 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液 坏死胰腺以局部纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎 晚期坏死胰腺组织可合并感染 形成胰腺脓肿 2 出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症 1 休克 是最常见的并发症 2 化脓性感染 是较常见的并发症 3 在休克和感染的条件下 又可继发急性肾功能衰竭 急性呼吸窘迫综合征 中毒性脑病等多器官衰竭 4 局部并发症 包括胰腺坏死 假性囊肿和胰腺脓肿 慢性炎症时胰腺组织内纤维增生 部分导管系统狭窄和扩张 钙化灶或导管内结石形成等 在某些条件下 慢性炎症又可转为急性过程 称为复发性胰腺炎 发病机制与病理生理胰腺炎的发病机制有很多因素参与 如胰酶引起胰腺组织的自身消化 胰腺血液循环障碍及毛细血管壁通透性变化 氧自由基的作用 内毒素等 正常时胰腺腺泡细胞分泌的消化酶并不能引起自身消化 这是由于 胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量蹿酶抑制物可中和少量激活胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入细胞 当这些防御机制被破坏 如胆汁和十二指肠液逆流入胰管 胰管内压升高 使腺泡破裂 胰液外溢 大量胰酶被激活 胰酶被激活后又能激活弹性蛋白酶原和磷酯酶原 引起胰腺的充血 水肿及出血坏死 特别是磷酯酶作用于细胞膜的磷酯 使卵磷酯转变成溶血卵磷酯 引起胰腺和胰周组织的广泛坏死 另外 脂肪酶使脂肪分解坏死 并与钙离子结合形成皂化斑 可使血钙降低 大量胰酶被腹膜吸收入血液 使血淀粉酶和脂肪酶升高 大量胰酶入血后可以通过激活体内许多活性物质以及它本身的作用 导至肝 肾 心 脑等器官的损害 而引起多系统器官功能衰竭 最近研究表明 各种不同原因引起的胰腺炎均与氧自由基的作用有关 氧自由基可以引起蛋白质 核酸 脂质和多糖等大分子损伤 使胰腺内毛细血管壁通透性增加 胰腺水肿 出血以及组织变性 坏死 但不影响胰酶活化 病理 程度不同的水肿 出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变 1 水肿性胰腺炎胰腺呈局限性或弥漫性水肿 腺体增大变硬 被膜紧张充血 显微镜下可见腺泡和间质水肿 炎性细胞浸润 伴有轻度出血及局灶性坏死 及时解除病因 则炎症较易消退 2 出血性和坏死性胰腺炎当胰腺发生严重的自身消化 导至胰腺出血和坏死 胰腺除有水肿外 被膜下有出血斑甚或血肿 腺体可见大片出血 坏死灶 呈深红色 黑色或黑绿色 严重者整个胰腺变黑 失去腺体轮廓 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液 大小网膜 肠系膜 腹膜后的脂肪组织发生融解坏死 有皂化斑 浆膜下多处出血斑或血肿 出血性和坏死性胰腺炎可继发多种并发症 最常见的并发症是休克 是由于胰酶 组织坏死 感染中毒等促使大量血管活性物质释放 加以液体丢失和DIC等因素所致 其次是化脓性感染 如化脓性腹膜炎 胰周围脓肿 败血症等 主要致病菌是革兰阴性杆菌 在休克和感染的情况下 可继发急性肾功能衰竭 成人呼吸窘迫综合征 中毒性脑病等多器官衰竭 急性炎症被控制后 尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎 病程及严重程度可分为 轻型急性胰腺炎 水肿性胰腺炎重型急性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎暴发性胰腺炎 猝死性胰腺炎 临床表现 腹痛恶心 呕吐腹胀腹膜炎体片肠鸣音水 电解质 酸碱平衡失调休克皮下出血 Grey Turner征 Cullen征其他 轻型急性胰腺炎可无发热或轻度发热 发病急 由于病变程度不同 症状和体征有差异 腹痛是主要症状 腹痛剧烈 腹痛位置与病变部位有关 胰头部则以右上腹为主 向右肩部放射 胰体部以上腹部正中为主 胰体尾部以左上腹为主 向左肩部放射 累及全胰呈腰带状疼痛并向腰背部放射 腹痛为持续性并有阵发性加重 严重的胰腺坏死伴有休克时 腹痛可能反而不明显 恶心 呕吐腹痛开始即可出现 呕吐后腹痛不缓解为其特点 呕吐物为胃十二指肠内容 腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时 压痛只限于上腹部 可偏左或偏有 常无明显肌紧张 出血性坏死性胰腺炎压痛明显 并有肌紧张和反跳痛 范围较广或漫及全腹 深度休克时 体征反而不明显 腹胀 初期为反射性肠麻痹 严重时是由于腹膜炎麻痹性肠梗阻所致 排便排气停止 肠鸣音消失 有大量腹腔积液时更加重腹胀 其他 体温增高 但无寒战 胆总管下端有结石 胆管炎或胰头肿胀压迫胆总管时可出现轻度黄疸 严重病人出现休克 脉细速 血压降低 面色苍白 四肢厥冷等 有的病人以突然休克为主要表现 称为暴发型急性胰腺炎 少数病人可于腰部出现蓝 棕色斑 Grey Turner征 或脐周蓝色改变 Cullen征 胃肠出血时可发生呕血和便血 血钙降低时 可出现手足抽搐 临床表现 腹痛 为主要症状 常在饱餐或饮酒后12 48小时突然发作 呈持续性刀割样剧痛 位于上腹部或偏左 向左腰痛部放射 胆源性者腹痛始发于右上腹 逐渐向左侧转移 随病情进展 腹痛渐波及全腹部 病变轻及全胰时 疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射 主要为胰管痉挛 胰腺肿胀 渗出液刺激腹腔神经丛所致 辅助检查 实验室检查 血清淀粉酶 尿淀粉酶 血清脂肪酶 血清钙影像学检查 B超 X线 CT MRI腹腔穿刺 对具有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺 处理原则 非手术治疗 禁食 胃肠减压 纠正体液失衡 改善微循环 解痉镇痛 抑制胰腺分泌和胰酶活性 营养支持 预防和控制感染 遗失治疗 腹腔灌洗手术治疗 坏死组织清除加引流术 坏死组织清除术 灌流引流术 三造瘘术 伴有胆道下端梗阻或胆道感染的重症病人 应急诊或早期 72小时 行胆管探查术常见并发症的处理 常见并发症的处理 出血 重型急性胰腺炎易引起应激性溃疡出血 主要应用H2受体拮抗剂和抗酸药物预防和治疗 胃内出血时可应用冰盐水加血管收缩剂行胃内降温灌注治疗 胰瘘 重型急性胰腺炎经引流或坏死组织清除术后常遗留胰瘘 多数病人常在3 6月内经引流自愈肠瘘 胰液或感染侵犯肠管所致 将瘘口与切口隔开 局部可用0 3 乳酸溶液持续灌洗 部分瘘口即可愈合 胰腺假性囊肿 根据病情轻重选择治疗方法 一般认为 水肿性胰腺炎可采用非手术疗法 出血性坏死性胰腺炎 尤其合并感染者则采用手术疗法 胆源性胰腺炎大多需要手术治疗 以解除病因 1 非手术疗法适用于急性胰腺炎初期 轻型胰腺炎及尚无感染者 1 严密观察和监测1 监测神志 血压 脉搏 呼吸 尿量 体温等生命体征 2 定期测定血 尿淀粉酶 血电解质 血清钙 血糖 血白细胞计数 血气分析等 必要时做动态的B超 CT检查 3 密切观察有无全身并发症的发生 如休克 心 肺 肾功能的改变 2 减少胰腺的分泌1 禁食和胃肠减压 以减少胃酸分泌 吸出胃内容物 防止进入十二指肠刺激胰液分泌 并可减轻腹胀 2 抗胆碱药物 如阿托品 甲氰咪胍 雷尼替丁等抑制胃酸分泌药物 以减少胰腺外分泌 3 应用生长抑素 如善得定 施他宁等 能有效地抑制胰腺的分泌功能 3 抗休克 补充液体 加强营养支持 维持水与电解质平衡和补充热量 4 抗生素应用 早期给予抗生素治疗 如环丙氟哌酸 头孢他定 头孢噻肟 甲硝唑等 目的是预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染 5 抑制胰腺酶的作用 重症患者早期应用胰酶抑制剂 抑制胰酶的合成 6 解痉止痛 在诊断明确后 可给予塞替哌止痛 但应同时给解痉剂 山莨菪碱 阿托品 禁用吗啡 以免0ddi括约肌痉挛收缩 7 腹腔灌洗 用于重症胰腺炎腹胀明显 腹腔渗液较多者 方法 在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平 于脐下插入流出管达腹腔最低位 在15分钟内经输液管灌入1000ml 夹管30分钟后 开放流出管1小时 反复如此至腹腔灌洗液无混浊 淀粉酶测定正常为止 2 手术疗法 1 急性胰腺炎手术指征1 诊断不明确 2 继发性胰腺感染 3 合并胆道疾病 4 经非手术疗法治疗后 临床症状继续恶化 手术目的 是将含有胰酶 毒性物质和坏死组织清除 2 手术方式1 剖腹清除胰腺及其周围坏死组织 根据胰腺及其周围组织的病变 切开胰腺包膜以及周围的后腹膜 尽量清除坏死组织 有的可行规则性胰腺切除 但要慎重 以免将正常组织切除过多 2 充分引流 由于胰腺炎的坏死过程是动态的变化 手术时尚未坏死的组织手术后仍可继发坏死 因此 清除坏死组织后需放置多条引流管 或者用盐水纱布开放伤口引流 以后又可在麻醉下再次清除坏死组织 也可用双套管引流 术后进行灌洗以继续引流坏死组织和渗液 3 其他处理 如胆道病变 术中应注意取出胆石 胆道内蛔虫等 置 T 管作胆汁引流 需要时 行胃造口以便作胃肠减压 行空肠造口 以便输人营养要素 护理评估 护理诊断及医护合作性问题 护理目标 护理措施 护理评估 护理诊断及医护合作性问题 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症反应 手术创伤有关组织灌注不足 与炎症渗出 出血 呕吐 禁食 引流等有关营养失调 低于机体需要量 与恶心呕吐 禁食和应激消耗 消化道功能紊乱有关有感染的危险 与机体抵抗力下降 菌群失调 细菌移位有关知识缺乏 缺乏有在疾病防治及康复知识潜在并发症 休克 出血 胰瘘 胰腺假性囊肿 护理措施 心理护理疼痛的护理防治休克 维持水电解平衡维持有效的呼吸功能有效支持治疗引流管护理腹腔双套管灌洗引流护理控制感染并发症的观察与护理 心理护理 为病人提供安静舒适的环境多与病人交流 耐心解答病人问题讲解有关疾病的知识和必要的治疗 护理措施 帮助病人树立战胜疾病的信心 疼痛的护理 给予止痛剂协助病人变换体位 使腹肌放松以减轻疼痛按摩背部 增加舒适感 防治水电解质平衡 密切观察病人生命体征 神志 皮肤粘膜颜色变化准确记录24小时出入水量 早期应遵医嘱迅速补充液体和电解质 根据缺水程度 年龄和心脏功能 调节输液速度和量或病人有休克症状 应立即通知医师 并备好抢救物品迅速建立两条有效输液通路 有条件时旋转中心静脉导管 监测中心静脉压的变化 快速输液积极抗休克治疗 维持有效的呼吸功能 观察病人呼吸型太 监测血气分析若无休克 协助病人取半卧位 利于肺扩张和通气鼻导管吸氧 3L min保持呼吸道通畅 协助病人翻身 拍背 鼓励病人深呼吸 咳嗽 咳痰痰液较多或不易咳出时 给予雾化吸入若病人出现严重的呼吸困难及缺氧症状 应及时行气管插管或气管切开 呼吸机辅助呼吸 有效的支持治疗 早期禁食和行胃肠减压时 向病人解释禁食的重要性 以取得配合 给予TPN支持治疗2 3周后 病情稳定 血尿淀粉酶恢复正常 肠麻痹消失 肠功能恢复后 可在肠外营养的同时 通过空肠造瘘管给予肠内营养 EN 以选择要素膳或短肽类制剂为宜若病人无不良反应 可逐步过渡到全肠内营养和经口进食限制高脂肪饮食 引流管的护理 分辨各类引流管的名称 放置部位及其作用 将各种导管与相应引流袋连接 妥善固定 防止滑脱 保持引流通畅定时更换引流袋 注意严格无菌操作 观察引流液的色 质 量 及时准确记录 腹腔双套管灌洗引流护理 用生理盐水加抗生素 滴速20 30滴 mino为宜 冲洗液应现配现用保持引流管的通畅 维持一定的负压 但吸引力不宜过大 以免损伤内脏组织和血管观察并准确记录24小时引流液的色 质 量 开始引流液为淡红色混浊液体 内含血块及坏死组织 2 3天后颜色逐渐变淡 清亮 右引流液吃不开血性 并有脉搏增快和血压下降 应考虑大血管破裂继发性出血 应立即通知医师处理 并积极做好急诊手术的准备保护引流管周围皮肤 局部涂氧化锌软膏 防止胰液腐蚀动态监测引流液淀粉酶值 了解病情变化 若引流液混浊时 应作细菌培养拔管护理 体温正常并稳定10天左右 白细胞计数正常 引流管少于5ml d 淀粉酶值正常后可考虑拔管 拔管后应注意拔管处伤口有无渗漏 若有渗出应及时更换敷料 控制感染 医嘱给予抗生素 并评估效果协助并鼓励病人多翻身 深呼吸 有效咳嗽及排痰加强基础护理 预防口腔 肺部和尿路感染 并发症的观察与护理 术后出血 给予止血药物 定时监测生命体征 观察病人呕吐物及引流液色 量 性质 胰腺或腹腔脓肿 术后2周出现发热 腹部触及肿块 应检查有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生胰瘘 经腹壁切口渗出或引流出无色透明的液体 考虑胰瘘 除保持引流通畅外 还应保护切口周围皮肤 可涂以氧化锌软谊 防止胰液腐蚀皮肤肠瘘 腹膜刺激征并进行性加重 或引流出胃肠液 即可明确诊断 应保持引流通畅 维持水电解质平衡 加强营养支持 必要时手术准备 主菜单 胰腺癌概述 病因和病理 测试题 辅助检查 处理原则 护理 临床表现 胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一 90 的病人在诊断后一年内死亡 5年的生存率仅1 3 胰腺癌包括胰头癌 胰体尾癌和胰腺囊腺癌壶腹部癌系指胆总管末端 壶腹部及十二指肠乳头附近的恶性肿瘤 在临床上壶腹部癌与胰头癌有许多共同之处 故统称为壶腹周围癌 病因和病理 尚未查清存在染色体异常吸烟 亚硝胺的致癌作用高蛋白和高脂肪饮食糖尿病 慢性胰腺炎和胃大部切除术后20年的病人发病率高于一般人群 90 胰腺癌为导管细胞腺癌 此外有粘液癌和腺鳞癌 少见类型有囊腺癌和腺泡细胞癌组织学为致密的纤维性硬癌或硬纤维癌 肿瘤质硬 浸润性强而没有明显界限易侵及附近的胆总管 十二指肠等器官和组织胰头癌可经淋巴转移至胰头前后 幽门上下 肝十二指肠韧带 肝动脉 肠系膜要部及腹主动脉旁淋巴结 晚其可转移至左锁骨上淋巴结部分经血行转移至肝 肺 骨 脑等处 可发生腹腔种植转移 临床表现 腹痛 最常见症状 早期由于胰管或胆管受侵 受压部分梗阻造成胰管及胆道内压力增高 表现为进行性加重的上腹部闷胀 隐痛 钝痛 胀痛 少数病人有剧痛 胰头癌疼痛多位于上腹居中或右上腹部 胰体尾癌疼痛多在左上腹或左季肋部黄疸 为主要体征 其特征吃不开进行性加重 伴有尿黄 皮肤瘙痒 大便吃不开陶土色 黄疸出现早晚于肿瘤部位有关 长期或严重黄疸可有出血倾向消瘦和乏力 由于饮食减少 消化不良 疼痛影响睡眠及肿瘤消耗等病人初期出现消瘦和乏力消化道症状 因胆汁受阻 常有食欲不振 腹胀 腹泻和便秘 厌食油食物 部分病人出现恶心 呕吐 晚期侵入十二指肠可出现消化道梗阻或消化道出血发热 少数病人会出现持续性或间歇性低热 合并胆道感染时出现高热其他 黄疸时可角及胆大的肝和胆囊 晚期病人可触及上腹部肿块 质硬 固定 可出现腹水 部分病人表现为轻度糖尿病症状 辅助检查 实验室检查 血清生化学检查 免疫学检查影像学检查 B超 内镜超声 CT MRI ERCP PTC 上消化道钡餐 选择性动脉造影腹腔镜检查 处理原则 根治性手术 胰头十二指肠切除术 保留幽门的胰头十二指肠切除术 左半胰切除术 全胰切除术姑息性手术 适用