细菌耐药性与临床

1 细菌耐药性与临床 2 生命总会找到出路 只要使用抗生素 细菌迟早会出现耐药 人类在不断研究细菌 不断研制抗生素 曾一时遏制住了病原菌 但也造蹴了大批耐药菌株 直接危及感染患者的生命 给临床治疗带来极大困难 这是世界一大难题 因此 既依靠临床医生的精湛医术和责任心 同时也离不开细菌工作者的大量繁琐工作 准确快速地培养检测出病原菌并且科学地进行药敏试验 结果分析 及早报告以指导临床正确用药显得十分重要 3 主要内容 细菌与抗生素概况 临床标本送检 细菌分类 抗生素种类 抗生素作用机制 细菌耐药特性及耐药机制 全球多重耐药细菌现状 GPC MRS MRSA MRCNS VISA VRSA PRPVRE VDE GNB ESBLSAMPCPAERSMALABA 多重耐药细菌的治疗原则 4 一 细菌与抗生素概况 送检 临床送来标本 首先检查合格与否 培养标本必须用无菌容器或试管 无破裂 病人信息与标本一致 呼吸道标本应取粘稠的深部痰液或支气管冲洗液 不合格标本应退回重送 血培养瓶选择 黄色盖为厌氧瓶 蓝色盖 白 为需氧瓶 已用抗生素选择树脂瓶 打印条码项目要分开 真菌 细菌 抗酸菌涂片独立 细菌培养 真菌培养或加药敏 抗酸菌培养 血需氧培养可加真菌培养 血厌氧培养 培养时间 一般细菌3 4天 血培养7天 抗酸菌培养8周 中段尿培养需菌落计数 大便 痰 体液 血 分泌物等不需开计数 5 标本接种 一般细菌培养采用分区划线法 曲线划线法 倾注平板法 穿刺培养法 液体培养基接种法 二号菌采用三板二管法 结核杆菌培养需特殊处理 根据不同细菌生长需要 选择合适培养基 温度 环境等 6 细菌分类 由高到低分别为界 门 纲 目 科 属 种 常规鉴定为科 属 种 革兰氏阳性菌有 球菌 葡萄球菌 链球菌 微球菌 杆菌 白喉杆菌 芽胞杆菌 李斯特菌等 其它 白色念珠菌 副秃发念珠菌 热带念株菌 隐球菌等 革兰氏阴性菌有 球菌 淋球菌 脑膜炎球菌 卡他莫拉菌 杆菌 发酵菌和非发酵菌 临床分离的细菌分布 阴性杆菌约占70 阳性球菌约占25 真菌约占5 分离率前几位有大肠 铜绿 肺克 不动杆菌属 肠杆菌属 葡萄球菌属 7 细菌耐药特性 1 只要使用抗生素 细菌迟早会耐药 敏感菌株通过变异或基因转移而获得耐药性 2 细菌对抗生素的耐药性总是经历敏感中介低耐高耐这样过程 3 当细菌对一种抗生素产生耐药后容易变为多重耐药 8 4 细菌一旦形成耐药性 则很难回复敏感状态 需周期性替换用药 5 人畜共患病原菌耐药性的增加和蔓延 进而通过食物链传播给人 耐药机制 a 各种酶的产生 b 抗生素渗透障碍 c 靶位的改变 PBP d 主动外排作用 e 生物膜的产生等 9 抗生素种类 内酰胺类 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 头孢菌素类 第一代 头孢拉啶 头孢唑啉 第二代 头孢丙烯 头孢克罗 头孢呋辛 第三代 头孢他啶 头孢曲松 头孢噻肟 第四代 头孢吡肟 马斯平 10 青霉素类 甲氧西林 苯唑西林 氨苄西林 哌拉西林 氨基糖苷类 阿米卡星 庆大霉素 链霉素大环内酯类 阿奇霉素 红霉素喹诺酮类 环丙沙星 氟诺沙星糖肽类 万古霉素 替考拉宁链阳菌素 奎努普汀 达福普汀 11 抗生素作用机制 1 干扰细菌细胞壁的合成 内酰胺类 万古霉素2 损伤细菌细胞膜 破坏其屏障作用 多粘菌素B 两性霉素B3 影响细菌细胞的蛋白质合成 四环素 氯霉素 大环内脂类 氨基糖苷类4 影响核酸合成代谢 喹诺酮类 利福平 新生霉素5 抑制细菌叶酸合成 磺胺类 甲氧苄啶6 抑制结核环脂酸的合成 异烟肼等 12 二 全球多重耐药细菌现状 MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 包括MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 1959年甲氧西林问世 1961年英国首例报道了MRSA 随后几十年中 MRS感染遍及全球 很多地区已达90 以上 已成为医院内感染的重要病源菌之一 因此开展MRS的检测 对指导临床治疗具有重大意义 MRS耐药机制 质粒介导的耐药是产 内酰胺酶所至 染色体介导耐药是PBP的改变 13 MRS耐药特点 1 大部分为不均一耐药 二个亚群 多数敏感株 少数耐药株 2 耐药株一般生长缓慢 在30 PH7 0及高渗条件下可提高生长速度 3 多重耐药性 除对甲氧西林耐药外 还对其他 内酰胺类 氨基糖苷类 四环素类 氯霉素 大环内脂类耐药 4 目前尚不能可靠地推测出对耐酶青霉素和头孢菌素的葡萄球菌 故检出MRS时即使体外敏感亦报耐药 14 MRS检测 由于MRS对其他耐酶半合成青霉素也耐药 且苯唑西林在贮存过程中药效不易降低 对不均一耐药性检测效果更好 因此 美国临床医学实验室标准化委员会 NCCLS 推荐用苯唑西林代替甲氧西林 15 1 纸片扩散法 K B法 苯唑西林含量1ug 片 MRSA 35 24h抑菌圈直径 10mm为耐药 13mm为敏感 11 12mm为中介 MRCNS 35 48h 直径 17mm为耐药 18mm为敏感 其优点是快速 简便和价格便宜 2 肉汤释释MIC法 肉汤培养基加浓度为20 的Nacl 同时加钙 镁阳离子 将苯唑西林进行倍比稀释 从0 125 16ug ml菌液浓度为0 5麦氏单位 MRSA 35 24h MIC 2ug ml为敏感 4ug ml为耐药 MRCNS 35 48h MIC 0 25ug ml为敏感 0 5ug ml为耐药 该法检出率可达95 以上 仪器及E TEST法属此类 16 3 通过对庆大霉素的敏感性判断MRS 实践中发现99 的MRS菌株对庆大是耐药的 因此 如果葡萄球菌对庆大霉素耐药而对苯唑西林敏感 则应重新检测苯唑西林的敏感性 VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 由于MRSA感染问题日趋严重 肠球菌感染不断增多 导致万古用量大增 在抗生素压力下 葡萄球菌对万古的敏感性减低 因此出现了VISA 1997年日本首先报道 随后美国也报道了2例 VISA检测法有 MIC肉汤稀释法 E TEST法等 NCCLS判定标准 35 24 48h MIC 4ug ml为敏感 VSSA MIC 8 16ug ml为中介 VISA MIC 32ug ml为耐药 VRSA 治疗可用新型喹诺酮 内酰胺类联合用药 17 PRP 耐青霉素的肺炎链球菌 肺炎链球菌对 内酰胺类抗生素的耐药机制是PBP的改变而致 至今尚未发现 内酰胺酶的产生 PRP的耐药特点 1 青霉素MIC 1ug ml的肺炎链球菌常伴有多重耐药 如氯霉素 磺胺类 红霉素 四环素 氨基糖苷类等 2 儿童分离的肺炎链球菌耐药率及耐药水平均高于成年人 18 PRP的检测 用苯唑西林1ug 片 筛选试验检测青霉素的敏感性 抑菌圈直径 20mm则为敏感 19mm为耐药 但必须用MIC法进一步测定 不可草率报告 MIC0 1 1ug ml为低耐青霉素株 MIC 2ug ml为高耐株 氨苄西林 阿莫西林 头孢噻肟 头孢曲松 亚胺培南至今尚无可靠的纸片法判定标准 需用MIC法测定其活性 19 VRE 耐万古霉素肠球菌 VDE 万古霉素依赖性肠球菌 肠球菌为条件致病菌 可致多种严重感染 其耐药现象比较复杂 一是天然耐药 二是获得性耐药 在临床分离的肠球菌中许多呈多重耐药 更为严重的是氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌 HLAR 和耐万古霉素肠球菌 VRE 逐年增多 VRE有四种基因型 VanA对万古霉素及替考拉宁均高水平耐药 VanB对万古低水平耐药 对替考拉宁敏感 VanD对万古中等耐药 对替考拉宁敏感 VanC天然对万古耐药 20 VRE检测 纸片扩散法 K B法 万古霉素30ug 片 35 C 24h判断结果 抑菌圈直径 14mm为耐药 15 16mm为中介 17mm为敏感 MIC法 35 C 24h 万古霉素MIC 4ug ml为敏感 8 16ug ml为中个 32ug ml耐药 替考拉宁MIC 8ug ml为敏感 16ug ml为中介 32为耐药 替考拉宁为侧链大分子结构 K B法影响因素较多 准确性欠佳 应采用MIC法检测 HLAR判断标准 庆大中度耐药 MIC64 500ug ml K B法10ug 片耐药而120ug 片敏感 庆大高水平耐药 MIC 500ug ml K B法120ug 片耐药 万古及庆大高水平耐药双耐菌株约占1 药敏试验 氨基糖苷 高水平除外 头孢菌素 克林霉素 复方新诺明在体外可能有活性 但临床无效 不能报敏感 21 HLAR筛选的意义 耐药时表示对作用于细胞壁的抗生素 氨苄西林 青 万古 无协同作用 敏感时表示对其有协同作用 据报道 所有 内酰胺类 高浓度糖苷类及万古耐药的肠球菌对脂肽类 达托霉素 敏感 但目前尚处在早期临床研究阶段 22 GNB方面 PBP的改变是GP菌耐 内酰胺类抗生素的主要机制 而在GN菌中最普遍和最主要的是产 内酰胺酶 目前全球报道的 内酰胺酶已达200多种 主要有青霉素酶 头孢菌素酶 超广谱酶 金属酶等 23 ESBLS 超广谱酶 自1983年德国首例发现ESBLS以来已在全球急速传播 特别是临床标本分离的肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌发生率最高达30 40 其特点是可以水解青霉素 第三代头孢菌素和氨曲南 头霉菌素和碳青霉烯类不受影响 多数可被克拉维酸抑制 质粒介导 由普通 内酰胺酶基因突变而来 体内体外药敏不一致性 ESBLS的检测方法是根据其可水解第三代头孢菌素和氨曲南 并可被克拉维酸所抑制的特点来设计的 由于ESBLS对各种三代头孢菌素和氨曲南的水解率因酶的类别不同而异 故一般最少要选择两种以上的抗生素底物来进行试验 24 检测方法 1 纸片扩散法筛选试验 按常规K B法在MH平板上涂布好受试菌 选择头孢泊肟10ug 片 头孢他啶10ug 片 头孢噻肟30ug 片 头孢曲松30ug 片或氨曲南30ug 片 两种或以上进行试验 各纸片之间的间距不少于24mm 35 C 18 20h观察结果 抑菌圈直径相应地 22mm 22mm 22mm 27mm 25 27mm 则可疑产ESBLS株 确证试验 按上述方法分别贴头孢他啶 30ug 片 和头孢他啶 克拉维酸 30 10ug 片 头孢噻肟 30ug 片 和头孢噻肟 克拉维酸 30 10ug 片 当任何一种药物在加入克拉维酸后抑菌圈直径增大超过5mm时判定为产ESBLS 25 2 MIC法筛选试验 选择两种或以上抗生素进行试验 按标准肉汤稀释法操作 35 C 18 20h 只要有菌生长则疑为产ESBLS 确证试验 选头孢他啶和头孢他啶 克维酸 头孢噻肟和头孢噻肟 克拉维酸按标准进行操作 其MIC比值 8倍则确证为产ESBLS 26 ESBLS引起感染的临床诊断与治疗仍然是当前研究的热点之一 该菌对青霉素 头孢菌素 氨曲南等体外药敏试验敏感 而临床治疗无效 呈多重耐药性 给治疗带来很大困难 该菌耐药基因由质粒介导 可在同种或异种菌之间转移 使敏感菌变为耐药菌 引起严重院内交叉感染和院外耐药菌播散 27 AMPC酶属 内酰胺酶功能分类 BUSH 中1型酶 其特点有 1 常在抗生素治疗过程中诱导产生 并可能选择出持续高产AMPC突变株 2 所有 内酰胺酶抑制剂均不能解决AMPC酶 相反克拉维酸是强诱导剂 3 碳青霉烯类是潜在的AMPC酶诱导剂 但对AMPC酶高度稳定 因此没有选择去阻遏突变株的作用 AMPC酶主要由肠杆菌属 弗劳地枸椽酸菌 摩根氏菌 粘质沙雷氏菌 铜绿假单胞菌 变形杆菌等细菌产生 属染色体型 28 近年来发现质粒介导的AMPC酶 其来源是染色体上的AMPC诱导酶基因转移至质粒 使大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的临床分离株获得质粒介导的AMPC酶 怎样鉴别ESBLS与AMPC呢 从临床分离GNB进行鉴定和药敏试验 从中筛选产酶株 头孢他啶MIC 2ug ml 内酰胺酶阳性 若头孢西丁MIC 16ug ml 可被克拉维酸抑制为ESBLS 头孢西丁MIC 16ug ml不被克拉维酸抑制为AMPC 近来亦有报道阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 不动杆菌等同时存在ESBLS与AMPC 29 AMPC经典药敏谱 青霉素 舒普深 三代头孢 氨曲南耐药 亚胺培南 四代头孢敏感 近年来 非发酵细菌包括铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌等已成为医院内感染的重要病原菌 这些菌由于细胞膜通透障碍而天然耐多种抗生素 加上其获得性耐药及耐药机制复杂 给临床治疗带来相当难度 经验性用药必须了解本地区耐药细菌的流行动态 30 三 多重耐药细菌的治疗原则 MRS 头孢类 内酰胺类 碳青霉烯类可在体外显示活性 但临床无效 应选用敏感的大环内酯类 喹诺酮类 再则用万古或替考拉宁 VRE 氨苄或阿莫西林 庆大或链霉素HLAR 替考拉宁 环丙沙星 链阳霉素PRP 头孢噻肟或头孢曲松 万古 替考拉宁ESBLS 亚胺培南 舒普深 头孢西丁 阿米卡星AMPC 亚胺培南 头孢吡肟 阿米卡星PAER 阿米卡星 环丙沙星 头孢他啶 亚胺培南 舒普深 多粘菌素BSMAL 舒普深 特治星 头孢他啶 复方新诺明 环丙沙星ABA 亚胺培南 舒普深 多粘菌素B 31 预测药物 尽管目前临床上使用的抗菌药物数目很多 但其中很多药物具有相同或相似的体外活性 其差别主要在药理 毒性及价格方面 因此在很多情况下一种抗菌药可作为其它密切相关的抗菌药物的代表进行常规试验 这种做法在国际上得到普遍认可 32 苯唑西林葡萄球菌属青霉素 头孢菌素 内酰胺酶抑制剂 碳靑霉烯四环素所有菌 葡及不动杆菌外 多西霉素 米诺环素 金霉素 地美环素 土霉素红霉素阳性球菌罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 地红霉素克林霉素所有菌林可霉素氨苄西林所有菌阿莫西林 巴氨西林 海他西林头孢噻吩肠杆菌科头孢匹林 头孢拉啶 头孢氨苄 头孢克罗磺胺异噁唑所有菌所有磺胺类萘啶酸肠杆菌科所有喹诺酮类万古所有菌替考拉宁 33 药敏试验报告及选药建议药敏 略 报告方式 解释性分类 S I R S 表明所测试的药物对病人进行治疗将有很大可能是有效的 I 意味着需高于正常剂量才会有效 也代表试验缓冲区 R 意味治疗很可能失败 选药建议 1 一 二代头孢菌素 氨基糖苷类在体外可能表现对沙门氏 志贺氏菌属有活性 但临床无效 2 对于沙门氏 志贺氏菌属 常规仅测试和报告氨苄西林 一