（医学课件）经导管主动脉瓣置换术PPT精选

经导管主动脉瓣置换术 1 TAVITAVR 经导管主动脉瓣置入术 TranscatheterAorticValveImplantation 是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部 替代原有主动脉瓣 在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术 TranscatheterAorticValveReplacement 近年来 国际上已趋向于把该技术称为TAVR 2 经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展 1985年主动脉瓣球囊扩张成型术 BalloonAorticValvuloplasty BAV 3 4 经导管主动脉瓣置换术 Transcatheteraorticaorticvalvereplacement TAVR April16 2002Cribier等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术 5 国内首例TAVR 上海中山医院 葛均波 周达新 潘文志经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点 中国介入心脏病学杂志 2010 18 243 246 6 TAVR在全世界开展的总体情况 国外 500个中心 6万例的植入 4000例 单中心修改外科换瓣指南国内已经开展 10家医院 2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床 14个 7 TAVR基本知识 8 TAVR器械的发展 1 球囊扩张 Edwards 美国加利福尼亚州欧文市Edward生命科学公司研制2 自膨胀 Corvalve 美国明尼苏达州明尼阿波利斯市美敦力公司研制3 正在研究 第二代瓣膜 4 2014年11月国产瓣膜系统 J Valve 植入并已进入多中心临床试验 未来2 3年完成 9 TAVR器械的发展 23mm26mm31mm EdwardsSapien始于2002年 已经 30000例 MedtronicCoreValve始于2004年 已经 20000例 NewNovaflex 18F 19F EdwardseSheath 16Frfor23mm18Frfor26mm 23mm26mm29mm 10 EdwardsSapien生物瓣规格比较 11 Corvalve生物瓣规格及选择条件 12 EdwardsSapien组成 已通过FDA批准 13 由猪的心包缝合在镍钛合金自膨式支架上 14 EdwardsSapien经股动脉和心尖路径 Transfemoral Transapical 15 MedtronicCoreValve 股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径 16 TAVR的询证医学证据 EdwardsSapien瓣膜CoreValve瓣膜 17 EdwardsSapien瓣膜的循证医学依据 有里程碑意义的PARTNER研究是首个关于TAVR的大型 多中心 随机对照研究A队列 入选了外科手术高危的 重度钙化性主动脉瓣狭窄 CAS 患者B队列 入选了外科手术禁忌的CAS患者 18 评价 高危AVR总共筛选3105例患者 Highrisk Inoperable 评价经股动脉路径 评价经股动脉路径 是 否 是 否 经股动脉路径 TF 经心尖路径 TA 1 1随机分组 1 1随机分组 1 1随机分组 TF TAVI AVR TA TAVI AVR TF TAVI 标准治疗 主要终点 1年全因死亡率 非劣效 主要终点 1年全因死亡率共同终点 全因死亡率及再次入院 N 104 N 179 N 179 N 103 N 248 N 244 VS VS VS N 358 N 699 Notinstudy N 1057 PARTNER研究设计 队列A 队列B 症状性主动脉瓣狭窄 Leonetal NEJM2010 363 1597 1607 评价 高危AVR总共筛选3105例患者 Highrisk Inoperable 评价经股动脉路径 评价经股动脉路径 是 否 是 否 经心尖路径 TA 1 1随机分组 1 1随机分组 SAVR TA TAVI SAVR TF TAVI 标准治疗 主要终点 1年全因死亡率 非劣效 主要终点 1年全因死亡率共同终点 全因死亡率及再次入院 N 104 N 179 N 179 N 103 N 248 VS VS VS N 358 N 699 Notinstudy N 1057 PARTNER研究设计 队列B 症状性主动脉瓣狭窄 19 2年全因死亡率 队列B StandardRx TAVI All causemortality Months at1yr 20 0 NNT 5 0pts 50 7 30 7 HR 95 CI 0 54 0 38 0 78 P logrank 0 0001 Leonetal NEJM2010 363 1597 1607 Leonetal NEJM2010 363 1597 1607 20 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 12 18 24 TAVR AVR Months No atRisk TAVR AVR 26 8 24 2 HR 95 CI 0 93 0 71 1 22 P logrank 0 62 2年全因死亡率 队列A TCT2011 21 意义 PARTNER研究推动TAVR在全球的发展 同时也成为指南制定的主要依据基于PARTNER研究的结果 2012年欧洲心脏病学会瓣膜管理指南2014年美国心脏病学会瓣膜管理指南均对TAVR做出了推荐 22 CoreValve瓣膜的循证医学依据一 CorveValveExtremeRisk是一项前瞻性 多中心 非随机 单组目标值对照研究入选2011 02至2012 08美国41个中心489例患者接受TAVR入选标准 症状性重度CAS患者 预计术后30天内死亡或不可逆的致残发生风险 50 外科手术禁忌 同PARTNER B 23 24 结论 对于外科手术禁忌的CAS的患者 使用CorveValve瓣膜系统行TAVR是安全有效的TAVR明显优于传统的保守治疗 25 CoreValve瓣膜的循证医学依据二 CorveValveHighRisk研究 是一项前瞻性 多中心 随机 对照研究 2015年美国心脏病年会 ACC 发布 该研究入选2011 02至2012 09美国48个中心795例外科手术高危患者 随机分为TAVR组 n 391 及SAVR组 n 359 26 27 28 结论 对于外科手术高危的症状性严重CAS患者 使用CoreValve行TAVR治疗2年生存率高于SAVR该研究首次证实外科手术高危患者TAVR优于SAVR 29 指南和共识 2012 30 2014AHA ACC心脏瓣膜病患者管理指南 2014年3月AHA ACC专家协同AATS ASE SCAI SCA和STS等协会专家共同完成并发布了 2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要 发表于JACC和Circulation杂志 欧洲心脏病学会 ESC 欧洲心胸外科协会 EACTS 美国心脏协会和美国心脏病学会 AHA ACC 美国美国胸外科协会 AATS 美国超声心动图学会 ASE 美国心血管造影和介入协会 SCAI 美国心血管麻醉师协会 SCA 和美国胸外科医师协会 STS 首次对心脏瓣膜病的分期 诊断 治疗 管理及一些特殊情况 人工心脏瓣膜 非心脏外科手术治疗等 给出指导 并更新部分推荐意见 31 32 亮点 1 对我国主动脉瓣狭窄流行病学特点进行初步阐述2 结合我国国情提出TAVR的适应证3 结合我国的国情 对TAVR中心的资质进行建议4 对TAVR技术步骤 并发症预防及处理进行详细的阐述5 对特殊情况下的TAVR进行详细阐述 33 目录 我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点适应证和禁忌证术前筛选硬件设施 人员及资质要求操作要点并发症的预防及处理 34 我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点 主动脉瓣狭窄 AS 是一种进展性心血管疾病 预后很差 若不干预 患者中位生存期为2 3年 7 西方国家 AS发病率在年龄 65岁人群中约2 年龄 85岁人群中约4 发病率仅次于高血压病和冠心病 8 10 我国尚无大规模AS流行病学数据 7 LeonMB SmithC MackM etal Transcatheteraortic valveimplantationforaorticstenosisinpatientswhocannotundergosurgery NEnglJMed 2010 363 1597 16078 StewartBF SiscovickD LindBK etal Clinicalfactorsassociatedwithcalcificaorticvalvedisease CardiovascularHealthStudy JAmCollCardiol 1997 29 630 634 9 OttoCM LindBK KitzmanDW etal Associationofaorticvalvesclerosiswithcardiovascularmortalityandmorbidityintheelderly NEnglJMed 1999 341 142 147 10 NkomoVT GardinJM SkeltonTN etal Burdenofvalvularheartdiseases apopulation basedstudy Lancet 2006 368 1005 1011 35 我国主动脉瓣狭窄的流行病学特点 1 中山医院单中心超声心动图数据库 30万例 提示 国内AS发病率可能明显低于国外 11 而主动脉瓣反流 AR 比AS常见 12 2 长海医院20年数据回顾分析显示 在接受外科主动脉瓣置换术 SAVR 者中AR比例明显高于AS者 13 14 3 国内在筛选TAVR患者时 发现二叶式主动脉瓣 BAV 狭窄比例较高4 单中心研究显示 我国重度AS患者中BAV的比例 60 80岁约为50 80岁约为20 与国外接近 15 11 PanW ZhouD ChengL etal CandidatesfortranscatheteraorticvalveimplantationmaybefewerinChina IntJCardiol 2013 168 e133 134 12 PanW ZhouD ChengL etal AorticregurgitationismoreprevalentthanaorticstenosisinChineseelderlypopulation implicationsfortranscatheteraorticvalvereplacement IntJCardiol 2015 201 547 548 13 白一帆 成人心脏瓣膜病外科治疗20年回顾及危险因素变迁 上海 第二军医大学2012 14 曹翔 成人主动脉瓣置换术后在院死亡危险因素分析 上海 第二军医大学 2012 15 潘文志 李明飞 周达新 等 重度主动脉瓣狭窄患者二叶式主动脉瓣的超声心动图分析 中华心血管病杂志 2015 43 244 247 36 绝对适应证 1 老年重度主动脉瓣钙化性狭窄 超声心动图示 跨主动脉瓣血流速度 4 0m s跨主动脉瓣压力 40mmHg主动脉瓣口面积 0 8cm22 患者有症状 如心悸 胸痛 晕厥 NYHA心功能分级 级以上 该症状为AS所致 3 外科手术高危或禁忌4 解剖上适合TAVR5 三叶式主动脉瓣6 纠正AS后的预期寿命超过1年同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证 37 绝对适应证 外科手术高危或禁忌 由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分 8分作为参考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality美国胸科医师协会预测死亡风险评分 38 相对适应证 二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌 存在AS相关性症状 预期术后寿命超过1年 解剖上适合TAVR可在有经验的中心尝试TAVR 39 禁忌证 左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数 20 严重右心室功能不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR 40 术前筛选 临床评估 是否需要瓣膜置换术是否为外科手术禁忌或高危有无TAVR手术禁忌证 41 术前筛选 影像学评估重点 经胸 TTE 经食管超声心动图 TEE 多排螺旋计算机断层显像 MSCT 动脉造影 42 影像学评价 心脏超声 CT和CMR 术前评估 术后评估 瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量 钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价 主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价 43 MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法 主动脉根部评价 动脉粥样硬化负荷评价 胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价 44 主动脉 主动脉瓣相关数据 45 瓣环尺寸测量 瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要 过大或过小均会导致严重的并发症 46 其他与TAVI相关的参数 冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切 冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞 收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞 47 解剖适应症 48 病例 49 病例 50 病例 51 52 自膨胀式主动脉瓣膜 国内多用 一般解剖要求为 1 入路血管最窄内径 6mm 无严重扭曲 输送鞘管能通过2 主动脉瓣环内径 主动脉窦宽及窦高 升主动脉内径符合瓣膜要求3 瓣环平面与躯体横断面的角度 即瓣环夹角 目前尚未统一 主要根据医师经验进行选择 合适 4 冠状动脉开口高度 10mm 主动脉瓣钙化程度适中 5 无严重的冠状动脉狭窄主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据 53 硬件设施 人员及资质要求 硬件设施 建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行 改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉 超声心动图 体外循环等机器设备的要求 符合外科无菌手术的标准 人员配备 建议建立多学科心脏团队 由心内科 心外科 超声心动图 放射 麻醉师 护士及相关专业技术人员构成 1 心脏外科 开展TAVR之前的1年内 100例以上SAVR术 2 心脏内科 主刀医师年介入手术量 200例前20例应在有经验的手术医师的协助下完成开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师 54 操作要点 经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例 血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管 55 血管入路的建立 在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉 置入动脉鞘 放置猪尾导管至主动脉根部 供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影 在DSA引导下穿刺 穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后 可预先放置动脉缝合装置 随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管 在加硬导丝的支撑 引导下 将鞘管推进至腹主动脉以上 56 导丝进入左心室 常用指引导管为6FAmplatz L左冠状动脉导管 跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝 直头超滑导丝及Amplatzer L导管进入左心室后 将Amplatzer L导管交换为猪尾导管 退出导丝进行左心室内压力测定 再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内 超硬导丝应塑形成圆圈状 以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统 57 装载瓣膜 瓣膜装载前应先充分冲洗整个瓣膜的装载需要在冰盐水中 由专门技术人员装配 58 球囊扩张 球囊的选择不宜过大 以扩张后输送系统 CDS 能通过主动脉瓣口为宜 一般可选择直径16 20mm的球囊 球囊扩张应在右心室快速起搏下进行 起搏的频率应以动脉收缩压 60mmHg为宜 当起搏后血压达到目标血压值时 快速充分地扩张球囊 快速抽瘪球囊 随后停止起搏 球囊充盈 排空应快速 总起搏时间应小于15s 以免长时间低灌注造成严重的并发症 59 释放瓣膜 瓣膜释放前 将猪尾导管放置在无冠窦的最低点 行主动脉根部造影参考术前MSCT测量的角度 调整DSA投照角度 使得3个窦下方在同一平面 整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成 瓣膜释放过程中 CDS系统应贴近主动脉弓的外壁 以减少CDS弯曲所产生的张力 加强其稳固性以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线 释放前最佳置入深度为4 6mm 释放后最佳深度为4 6mm 60 释放瓣膜 将输送系统送至主动脉瓣环水平后 行主动脉根部造影 调整瓣膜至最佳高度后 开始缓慢释放瓣膜当瓣膜打开约一半面积时 复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于合适高度后 快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前 复查主动脉根部造影 调整瓣膜的位置此后撤回猪尾导管 最终释放瓣膜瓣膜完全释放后 复查主动脉根部造影 61 退出CDS及缝合血管 瓣膜释放好 位置 效果满意后 撤回CDS在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影 以排除入路血管并发症 入路血管的止血可采用外科缝合等方法 62 并发症的预防及处理 传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死 63 传导阻滞 TAVR可引起左 右束支传导阻滞和房室传导阻滞由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌 造成局部水肿 缺血乃至坏死90 以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内 但有些病例发生在术后1 6个月 29 30 29 ErkapicD De osaS KelavaA etal iskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation acomprehensiveanalysisoftheliterature JCardiovascElectrophysiol 2012 23 391 397 30 PetronioAS SinningJM VanMieghemN etal OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovethe esultsofTranscatheterAorticValve eplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem TheCoreValveProspective International Post MarketADVANCE IIStudy JACCCardiovascInterv 2015 8 837 846 64 传导阻滞 减少该并发症的发生 29 31 避免将瓣膜支架置入太深 6mm 避免选择直径过大的瓣膜对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜选择适当的 内径较小的扩张球囊TAVI术后临时起搏器留置24 48小时 单中心 29 ErkapicD De osaS KelavaA etal iskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation acomprehensiveanalysisoftheliterature JCardiovascElectrophysiol 2012 23 391 397 30 PetronioAS SinningJM VanMieghemN etal OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovethe esultsofTranscatheterAorticValve eplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem TheCoreValveProspective International Post MarketADVANCE IIStudy JACCCardiovascInterv 2015 8 837 846 31 Nuis J VanMieghemNM SchultzCJ etal TimingandpotentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringtheimplantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswithaorticstenosis EurHeartJ 2011 32 2067 2074 65 瓣周漏 大多数瓣周漏为轻度 且随着时间延长可能减轻使用球囊后扩张可以减少瓣周漏若此方法无效 严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架 瓣中瓣技术 避免选择瓣膜过度钙化病例 选择合适型号的瓣膜 瓣膜深度的准确定位 可以预防瓣周漏发生 32 D taintD LepageL HimbertD etal Determinantsofsignificantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraorticvalve implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence JACCCardiovascInterv 2009 2 821 827 66 主动脉瓣周返流 Litzleretal JThoracCardiovascSurg2008 67 脑卒中 TAVR术后30d脑卒中发生率为3 3 1年内 5 2 3 4 TAVR相关的脑卒中 1 输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起 2 球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成术中应避免反复操作 减少操作次数高危患者可考虑使用脑保护装置 目前相关的研究正在进行中 34 为了减少血栓形成 降低脑卒中发生率 TAVR术后3个月内应进行双联抗血小板治疗 33 EggebrechtH SchmermundA VoigtlnderT etal iskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation TAVI ameta analysisof10 037publishedpatients EuroIntervention 2012 8 129 13834 SamimM AgostoniP HendrikseJ etal Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtrans