（医学课件）呼吸力学与波形分析

呼吸力学与波形分析 1 主要内容 临床重要的呼吸力学指标呼吸力学波形及分析 2 重要的呼吸力学指标 压力阻力容量峰压力 9 16cmH20吸气阻力吸气潮气量平台压力 5 13cmH20呼气阻力呼气潮气量平均气道压力 7 弹性阻力可压缩气量胸膜腔内压力 3 5 10呼气末肺容积autoPEEP 3 重要的呼吸力学指标 顺应性 静态顺应性 动态顺应性 呼吸系统顺应性肺顺应性 C V P 正常肺0 2 0 3L cmH2O 胸壁顺应性 C V Ppl 正常0 2L cmH2O 呼吸系统顺应性 静态100L cmH2O 气管插管者50 70L cmH2O 动态 50 80L cmH2O流速 40 100L mP V曲线呼吸功 0 3 0 6J L 小于0 75易脱机 大于0 75呼吸机疲劳P0 1大于4 6cmH2O难脱机 4 通气波形与通气环VentilatorWaveforms ScalarsVolumeversustimePressureversustimeFlowversustimeLoopsFlow VolumePressure VolumePressure Flow 5 压力 时间曲线在临床上的应用 6 判定通气方式压力的定义为一单位面积所受之力 压力单位是cmH2O mbar 纵轴 缩写为Paw或Pcirc 时间单位为秒 横轴 见图 图 压力 时间曲线 VCV流速恒定 方波 7 PressureversusTime Inspiration Expiration Paw cmH2O Time sec TI TE 8 2020 4 22 9 吸气保持测量测量平台压此时流速 气道阻力均为零平台压仅由容量与顺应性形成 静态气道压力监测 9 2020 4 22 10 呼气保持测量测量总PEEP计算内源性PEEP内源性PEEP由陷闭气量形成 静态气道压力监测 10 2020 4 22 11 气道峰压PIP流速最高 容量最高平台压Pplat流速为零 容量不变呼气末正压PEEP流速为零 容量为零 动态气道压力监测 11 12 PIP与Pplat的影响因素 PIP Flow Resistance Volume compliance PEEP克服气道阻力 弹性阻力和PEEPPplat Volume Compliance PEEP克服弹性阻力和PEEP 肺泡压PIP Pplat FlowxResistance克服气道阻力 12 13 Pplat的影响因素 胸肺顺应性 潮气量 PEEP 13 14 PIP的影响因素 气道阻力 吸气流量 胸肺顺应性 PEEP 潮气量 14 气道阻力 产生一定气流流速所需要的压力差可以反映气道阻力 Raw 可用以下公式表示 Raw 口腔压 肺泡压 气道阻力的单位是以cmH2O L s表示 影响气道阻力的因素 a 气道半径 r 的影响R 1 r4b 气流流速 流速大 阻力大 c 气流形式 层流 阻力小 湍流 阻力大 15 2020 4 22 16 一个常数 压力与流量之比气道阻力R 压力改变 吸气流速 峰压 平台压 吸气流速 气道阻力 R 16 Paw cmH2O NormalPPlat NormalCompliance IncreasedPIP IncreasedPTA increasedAirwayResistance 反映气道阻力及顺应性IncreasedAirwayResistance 17 18 气道阻力 大气道以湍流为主 占总阻力的80 小气道以层流为主 占总阻力的20 正常人气道阻力为1 3cmH2O L S哮喘和COPD患者气道阻力为5 10cmH2O L S8号气管插管阻力为5cmH2O L S7号气管插管阻力为8cmH2O L S气道阻力小于15cmH2O L S 易脱机气管插管时气道阻力相当于中度哮喘发作 19 阻力增加的原因 气管内导管流速管径狭小扭曲痰栓或异物牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突 气管侧壁或支气管气道支气管痉挛水肿新生物分泌物 20 呼吸阻力举例 分泌物过多 痉挛 粘膜水肿 分泌物过多 花生米 肺气肿肺泡挤压 21 顺应性降低的原因 肺僵硬水肿实变纤维化肺不张胸壁僵硬脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖腹水或腹胀肺受压气胸胸腔积液动态肺充气 22 不同胸肺顺应性时PEEP对血流动力学的影响 相当于大约一半的胸腔内压 PEEP或PEEPi 传递到胸膜腔 引起胸内压增高 当肺实变 肺顺应性减小时 传递比例减少 而胸壁顺应性减小时 气道内压力向胸膜腔内传递增加 ARDSPEEP水平在15cmH2O以下 可不必考虑对PCWP读数的影响 肺顺应性增大 肺气肿 或胸壁顺应性减小时较低水平的PEEP就可能干扰肺毛细血管楔压的判断 测定值高于实际水平 23 不同胸肺顺应性时PEEP对血流动力学的影响 CompensationofthePCWPforPEEP CompliantlungscorrectedPCWP PCWP PEEP mmHg NoncompliantlungscorrectedPCWP PCWP 1 4PEEP mmHg PEEP cmH2O 1 36 PEEP mmHg 24 胸壁顺应性降低对跨肺压的影响 25 监测患者在呼气后的最大吸气努力 负值越大 脱机的可能性越高 为成功撤离呼吸机的指标之一 NIF 30cmH2O 绝对值 撤机成功率较大 NIF 20cmH2O 绝对值 多不能成功撤机 撤机评估参数 最大吸气负压 NIF 26 2020 4 22 27 不是测量值 是计算值平均气道压的增加有利于增加组织氧合和肺泡通气量 但同时也可以降低心排血量可通过以下方法计算 呼吸周期各压力测量点作平均或通过计算压力曲线的面积 除以呼吸周期时间得到均值或取若干个呼吸周期的平均气道压 再做平均处理得到均值 平均气道压 MAP 27 2020 4 22 28 吸气潮气量与呼气潮气量之差泄漏增加 增加误触发机会在压力支持通气时 可影响吸气呼气切换的灵敏度泄露的原因 泄漏量 28 图 压力控制通气 压力上升到平台 且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气 PAWcmH2O 平台 TIME 29 同步间歇指令通气 SIMV 30 持续气道正压 CPAP 31 双水平气道正压通气 32 1987年DOWN报道预定CPAP水平 10 30cmH2O 自主呼吸 周期性 1 1 5s 气道压力释放引发呼气 气道压力释放通气 33 评价触发方式 34 估算平台压力在采用压力控制通气或压力支持通气时 若无法达到平台压力 A 表明有漏气或流速不够 图 平台压力 35 评价整个呼吸时相 图显示不同的呼吸时间状态 从A B是吸气时间 从B C是呼气时间 假如下一个吸气相 D 开始前压力仍没有回复到基线压力 说明该呼气时间可能不足 图计算呼吸时间 PAWcmH2O A B C D TIME 36 调节峰流速 图 调节峰流速 在定容通气时 压力上升的速度 曲线斜率 受峰流速影响 A 压力上升的 滞后 说明设定流速不足 而 B 压力的迅速上升同样也说明预设流速过高 PAWcmH2O A B TIME 37 撤机评估参数 口腔闭合压 P0 1 测量患者自主呼吸努力程度 反应神经肌肉的驱动力 正常值为 3mbar至 4mbar 6mbar常不能正常脱机 测定方法 在吸气开始时吸气阀关闭 0 1秒后吸气阀打开 此时测量气道压力 压力的变化 病人的努力 38 流速时间曲线在临床上的应用 39 在定容型通气中可检测流速的波形 ACCELERATING DECELERATING SINE SQUARE 40 AirTrapping Inspiration Expiration Time sec Flow L min 41 autoPEEP的处理 改变呼吸机参数增加呼气时间 减少通气频率 减少潮气量降低病人的通气需要减少碳水化合物的摄取 减少死腔通气 治疗焦虑 寒战 疼痛 发热减低呼吸道阻力 用大口径的气管插管 经常吸痰避免分泌物潴留 应用支气管扩张剂 加用适当的外源性PEEP 一般为PEEPi的75 左右 42 ResponsetoBronchodilator Before Time sec Flow L min PEFR After LongTE HigherPEFR ShorterTE 43 在PCV通气时评估PCV的吸气时间PCV通气时需有足够的吸气时间才能保证潮气量 图 调节吸气时间 V LPM A B TIME TIME 吸气相 呼气相 TIME 44 评价峰流速InadequateInspiratoryFlow Flow L min Time sec NormalAbnormal ActiveInspirationorAsynchrony 45 吸气峰流量 25 15 45 压力支持时通气调节呼气触发灵敏度 Tinsp 46 容量时间曲线在临床上的应用 47 VolumevsTime Inspiration Expiration Time sec Volume ml TI 48 评价气体泄漏AirLeak Volume ml Time sec 49 流速容量环在临床上的应用 50 Flow VolumeLoop Volume ml PEFR FRC Inspiration Expiration Flow L min PIFR VT 51 反映AirTrapping Inspiration Expiration Volume ml Flow L min Doesnotreturntobaseline NormalAbnormal 52 反映气道阻力IncreasedAirwayResistance Inspiration Expiration Volume ml Flow L min DecreasedPEFR NormalAbnormal Scoopedout pattern 53 反映AirLeak Inspiration Expiration Volume ml Flow L min AirLeakinmL NormalAbnormal 54 压力容量环在临床上的应用 55 判定通气方式 Controlled Assisted Spontaneous Vol ml Paw cmH2O I InspirationE Expiration I E E E I I 56 反映WorkofBreathing A ResistiveWorkB ElasticWork Pressure cmH2O Volume ml B A 57 P V环和WOB P V P V P V 顺应性和阻力正常 顺应性正常阻力增加 顺应性降低阻力正常 58 反映气道阻力IncreasedRaw Pressure cmH2O HigherPTA NormalSlope Vol mL LowerSlope 59 反映Overdistension Volume ml Pressure cmH2O WithlittleornochangeinVT Pawrises NormalAbnormal 60 反映InadequateInspiratoryFlow Paw cmH2O Volume ml NormalAbnormal ActiveInspiration InappropriateFlow 61 反映AirLeak Volume ml Pressure cmH2O AirLeak 62 63 LungComplianceChangesandtheP VLoop Volume mL PresetPIP VTlevels Paw cmH2O COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased PressureTargetedVentilation 64 肺保护策略的优势 低流速P V工具环 低流速P V工具环恒定低流速 10L min 送气 呼气绘制环图