新生儿静脉营养ppt课件

新生儿静脉营养疗法 胃肠道外营养 ParenteralNutrition 亦称为静脉内营养 IntravenousFeeding 是指不能接受经口喂养的病儿 经过静脉途径输入每日所需的各种营养物质的治疗方法 新生儿静脉营养疗法概述 一 全部胃肠道外营养 TotalParenteralNutrition TPN 因某些原因不能由消化道进食 需完全由静脉途径供给每日必须的热能 蛋白 脂肪 碳水化合物 矿物质等 以维持生命 二 新生儿静脉营养的分类 二 部分胃肠道外营养 PartialParenteralNutrition PPN 用于某些可经胃肠道喂养 但摄入热卡不能满足机体的需要 不足部分需由静脉途径输入 以保证婴儿正常发育 二 新生儿静脉营养的分类 一 先天性消化道畸形 腹膜炎 肠穿孔 顽固性腹泻等需禁食者 二 早产 极低出生体重儿 每日经口摄入不足需要量的70 或估计3天以上不能进食者 三 严重疾病影响到摄食者 如新生儿坏死性小肠炎 呼衰机械通气时 重度营养不良者 术前 术后准备支持阶段等 三 新生儿静脉营养的适应症 严重循环衰竭 肝功不全 肾功不全 BUN 12 9mmol L 者 严重缺氧性疾病 高直接胆红素血症 血小板减少 脂类代谢障碍者 慎用脂肪乳剂 严重的败血症 坏死性小肠结肠炎等 应用抗生素控制病情后再用 四 新生儿静脉营养的禁忌症 一 中心静脉输入 能长期维持输入营养液 在良好护理情况下 维持3 6月之久 大静脉管径粗 血液流速快 可输入高浓度的葡萄糖 达25 35 及营养液 能保证足够热量供给 不容易发生液体外渗和皮下组织坏死 四 静脉营养的输入途径 二 周围静脉输入 对患儿损伤小 故应用更广泛 优点 操作简单 方便 不容易发生全身性感染 缺点 不能长期维持 容易发生静脉炎 液体外渗可致皮下组织坏死 输入葡萄糖浓度不能超过12 5 提供热卡受到一定的限制 用于短期静脉营养者 四 静脉营养的输入途径 一 持续输液法 将一天的营养液在24小时内均匀输入体内 二 间断输注法 将一天的营养液输注时间缩短为12 18小时 五 输注方法 一 临床体征每天观察皮肤弹性 前囟凹凸 口腔黏膜 出 入量等 六 静脉营养监护项目 二 生长参数每天测体重一次 六 静脉营养监护项目 头围 经枕骨粗隆眉弓绕颅一周 每周量头围 身长一次 三 体内蛋白 脂肪 肌肉发育情况体内存脂 三头肌的皮脂厚度内脏蛋白 白蛋白 转铁蛋白体内肌肉 上臂肌周经 0 314 三头肌的皮脂厚度 六 静脉营养监护项目 上臂围 肩峰至鹰嘴连线的中点饶臂一周 四 血液学监护血常规 红细胞压积 电解质 胆红素 肝功 肾功 血氨 血糖 血气 五 尿液监护尿糖 酮体 比重 渗透压 六 微生物检查血 尿 便 导管头部 痰液 脑脊液等细菌培养 六 静脉营养监护项目 七 氮平衡g d 摄入蛋白 g 尿中尿素氮 g d 4 6 25正值 正氮平衡 入 出 负值 负氮平衡 出 入 六 静脉营养监护项目 新生儿肠外营养监测表 一 水分 1 需要量 不同日龄新生儿每天水分需要量 ml kg d 七 静脉营养的成分及需要量 2 作用 参与构成全身的组织 调节体温 促进机体各系统新陈代谢的化学反应 充当各种物质的吸收运输及排泄的携带体 维持机体一切体液的正常渗透压 3 用法 根据每日需要量与其他营养液混合 在24小时均匀由静脉输入 最好用微量泵控制 二 水的需要量及作用 4 注意事项 低体重儿代谢率快 呼吸窘迫 呼吸增快 辐射保暖 环境温度升高有严重心 肺疾病 脑水肿 肾功衰者 二 水的需要量及作用 液量 液量 可根据体重 尿量 皮肤 囟门等变化对需水情况进行估计 必要时以尿比重 血浆渗透压 红细胞压积等生化指标为参考 适当调整 二 水的需要量及作用 调整原则 1 血钠133 143mmol L按需要量供给血钠 145mmol L 增加液体20ml kg d 再复查 血钠 133mmol L减少液体20ml kg d 二 水的需要量及作用 2 尿少血钠20mmol L 无水肿 考虑SIADH 限液体量40ml kg d 二 水的需要量及作用 1 需要量 不同日龄新生儿热卡的需要日龄总能量的需要量1周 80 100kcal kg d2周 100 120kcal kg d3周 120 130kcal kg d4周 130 140kcal kg d 1kcal 4 184KJ 二 能量的需要量 总能量包括 基础代谢热卡 30 50kcal kg d 1 3天 20 40kcal kg d 3天 30 50kcal kg d 生长所需热卡 75kcal kg d 二 能量的需要量 2 作用 人体的各种功能如运动 生长 心跳 呼吸 营养的消化 吸收 细胞代谢 维持体温等过程均需要能量 供给新生儿足够能量 可保证新生儿能按正常宫内速度生长 二 能量的需要量 3 用法 热卡主要由营养液中的蛋白质 碳水化合物 脂肪来提供 应按一定的比例 24小时均匀静脉滴入 二 能量的需要量 4 注意事项 在适中温度环境下 短期应用 给50 60kcal kg d基础代谢热卡即可维持体重 如应用时间大于1周 需增加生长所需热卡75kcal kg d 才能维持机体的增长 二 能量的需要量 TPN时提供热卡90kcal kg d 相当于口服热卡120kcal kg d 因无需食物的特殊动力作用和大便丢失的部分热卡 二 能量的需要量 总热卡的合理分配比例是 蛋白质占10 15 碳水化合物占40 50 脂肪占35 40 二 能量的需要量 蛋白热卡 非蛋白热卡 1 10通过测量身长 头围 体重 体内存脂 体内肌肉 内脏蛋白的增长情况了解供给是否合适 二 能量的需要量 如静脉输入完整的蛋白质 机体不能耐受 只有输入水解蛋白或混和氨基酸溶液 才能被机体利用 合成体内所需的各种蛋白质 三 氨基酸的需要量 1 需要量 2 5 3g kg d如小于2g kg d容易发生低蛋白血症 如大于5g kg d 肝 肾负荷加重 易发生嗜睡 酸中毒 尿素氮增高 血尿氨基酸增高等 由于小儿生长发育较快 代谢旺盛 所需氨基酸的量较成人多 三 氨基酸的需要量 2 作用 氨基酸是组成细胞成分的主要物质 并参与体内多种生理功能 维持组织 细胞的生长 更新和修复 同时也是能量的重要来源 1克氨基酸可产生4千卡热能 三 氨基酸的需要量 3 用法 第一天按0 5 1 0g kg d静点 以后每天增加0 5g 1 0 kg 3 4天加至足量2 5 3g kg d与非蛋白热卡混合 匀速静脉输入 应以1 5 2 浓度输入 三 氨基酸的需要量 4 注意事项 氨基酸的用量是根据生后生长速度和营养液在体内保留率来决定的 制剂的选择 新生儿 早产儿所用的制剂要求氨基酸含量相对较多 必须氨基酸应占总量的40 如组氨酸 胱氨酸 酪氨酸 精氨酸 牛黄酸都是早产儿的必需氨基酸 三 氨基酸的需要量 输入氨基酸 氮与热卡之比为氮 热卡 1g 100 200千卡 有利于体内合成新组织 氨基酸含氮量16 三 氨基酸的需要量 脂肪乳有纯长链甘油三脂和含50 中链的甘油三脂 MCT 50 长链的甘油三脂 LCT 两种制剂 小婴儿 早产儿脂蛋白酯酶 肝细胞内肉毒硷活性及数量都不足 应选用含有50 MCT制剂 四 脂肪的需要量 50 MCT制剂不依赖肉毒硷的作用 在体内氧化彻底 清除快 维持生理性脂蛋白的平衡 对肝脏无不良影响 如大量 单纯用MCT制剂 可造成必需脂肪酸缺乏及发生腹泻 四 脂肪的需要量 1 需要量 3 4g kg d2 作用 能以较小的容积提供大量的能量 10 脂肪乳1ml 1 1Kcal能量 糖和脂肪双能源供能 可减少葡萄糖的用量及其大量应用的副作用 四 脂肪的需要量 10 脂肪乳为等渗溶液 300 330mosm L 能由周围静脉输入还可适当的稀释其他高渗营养液 四 脂肪的需要量 3 用法 由0 5g kg d开始 每天增加0 5 1 0g kg 3 4天内加至足量 与其他营养液混合静脉输入 输入时间不小于16小时 输入速度在0 12 0 15g kg h 四 脂肪的需要量 4 注意事项 1 严重感染 严重出血倾向 出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量 2 一般每日用量不超过4g kg d 3 血浆TG 2 26mmol L时脂肪乳剂减量 如TG 3 4mmol L 300mg dl 暂停使用脂肪乳剂 直至廓清 四 脂肪的需要量 4 有脂质代谢障碍者 肝肾功能不全者慎用 5 血浆间接胆红素 170 mol L时减少脂肪乳剂剂量 四 脂肪的需要量 碳水化合物中的单糖或糖酸进入人体后 在一系列酶促反应下 经过三羧酸循环 最后产生水和ATP ATP是机体一切耗能活动的能源 果糖 转化糖 木糖醇 山梨醇等碳水化合物中 葡萄糖最符合人体生理需要 故应用最广泛 五 碳水化合物 1 需要量 12 18g kg d2 作用 供给机体热量 节约氮的消耗 构成组织细胞的基本成分 每1克葡萄糖提供热卡3 4千卡 五 葡萄糖的需要量 3 用法 1 由中心静脉或周围静脉输入 2 输入浓度 中心静脉 25 周围静脉 12 5 3 输入速度 早产儿4 8mg kg min 足月儿8 12mg kg min 维持血糖在120 150mg dl 4 当血糖浓度大于150mg dl 8 4mmol L 时 可发生渗透性利尿 血渗透压增高 脱水 颅内出血等 五 葡萄糖的需要量 4 注意事项 1 新生儿 早产儿对糖的耐受性差 随着日龄的增长 对糖耐受性逐步改善 2 根据血糖 尿糖的监测 调节输入速度和输入浓度 来维持在最佳状态 3 如葡萄糖供给过多 即转变为脂肪储存体内 肝内 导致肝肿大 氧化过程可产生大量的二氧化碳 加重肺的负担 五 葡萄糖的需要量 维生素对维持机体正常代谢功能起着非常重要的作用 1 需要量 根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组 AMA NAQ 推荐 静脉营养时需补充13种维生素 六 维生素 1 肠外营养期间新生儿维生素需要量 中国新生儿营养支持临床应用指南中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期 1 肠外营养期间新生儿维生素需要量 中国新生儿营养支持临床应用指南中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期 2 作用 维生素是维持人和动物机体健康所必需的一类营养素 虽然需要量很少 既不是构成机体组织的主要原料 也不是体内供能物质 但在调节物质代谢 促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要的作用 在小儿TPN时 2周不补充维生素即可出现缺乏的临床表现 六 维生素 3 用法 目前国内有多家药厂生产的多种维生素制剂 使用时根据说明加入营养液中 遮光静脉点滴 常用的有 九维他 水乐维他 等含有上述九种水溶性维生素和维他利匹特 Vitalipid 含有上述四种脂溶性维生素 六 维生素 4 注意事项 静脉用量较口服用量大 由于直接进入血中的水溶性维生素 能较快由肾脏排出 使维生素的激活和储存都减少 静点多种维生素时要新鲜配制 避光输入 六 维生素 正常饮食者不容易出现缺乏 长期胃肠外营养治疗中 应重视微量元素的补充 其在临床的重要性逐渐受到重视 七 微量元素 微量元素早产儿 kg d 足月儿 kg d 铁 ug 100 20050锌 umol 300 500100 250铜 umol 20 5020 30硒 ug 1 22 3锰 ug 1 31 3钼 ug 0 25 20 25 3铬 mg 0 25 30 25 2碘 ug 1 1 51 1 5氟 ug 20 七 肠外营养期新生儿微量元素需要量 中国新生儿营养支持临床应用指南中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期 2 作用 微量元素含量不足体重的0 01 但在人体代谢中 起很重要的作用 参与体内多种酶的代谢过程 微量元素对蛋白质和核酸的合成及结构稳定 线粒体的功能 对膜的运转 神经传导 肌肉收缩都起很重要的作用 与人体的生长发育 免疫防御 创伤愈合及营养代谢都有很密切的关系 七 微量元素 3 用法 国内生产的微量元素制剂有 派达益儿 Ped el 主要用于新生儿 含有铁 锌 锰 铜 氟 碘6种微量元素和钙 镁 按4ml kg d加入营养液中静点 安达美 addamd 主要用于儿童和成人 成分同上 七 微量元素 4 注意事项 TPN时 如大于4周不供给微量元素 血中浓度下降 以后出现缺乏的相应临床症状 但每天供给的微量元素量尚待确定 可进一步观察确定 七 微量元素 mmol kg d 早产儿足月儿钠2 0 3 02 0 3 0钾1 0 2 01 0 2 0钙0 6 0 80 5 0 6磷1 0 1 21 2 1 3镁0 3 0 40 4 0 5 八 肠外营养期新生儿每天电解质需要量 中国新生儿营养支持临床应用指南中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期 2 作用 电解质主要是维持血液酸硷平衡和水盐的平衡 以保持机体有稳定的内环境 在营养代谢中也有重要的作用 钾 磷等也参与了组织的构成和能量代谢过程 八 无机盐 3 用法 将计算量加入营养液中均速静脉点滴 因钙 磷加入营养液中不稳定 易发生沉淀 应另外单独输入 八 无机盐 传统的静脉营养输液以多个吊瓶为容器 经一条输液管同时或相继输入 为简化静脉营养的实施 70年代起国外有人研究将脂肪乳 氨基酸 葡萄糖混合在一起静脉点滴 被称为 三合一营养液 Threeinone 后来又将维生素 微量元素 电解质等都加在一起静脉点滴 又称为 全合一 Allinone 营养液 近年美国食品与药品管理局批准脂肪乳 氨基酸 葡萄糖溶液的配伍 八 全和一营养输液方式的研究和应用 1 全合一营养液的输注优点 1 能减少营养液的污染机会 可在无菌的条件下一次性完成配制 2 可提高营养效果 因氨基酸和非蛋白热卡同时输入 能提高氮的利用率 有利于蛋白质的合成 3 简化操作过程 便于临床护理 八 全和一营养输液方式的研究和应用 2 配制时应注意 1 现用现配 不宜长时间保存 2 电解质 维生素 微量元素均为高渗溶液 应先加入葡萄糖 氨基酸液中稀释 脂溶性维生素加入脂肪乳中摇匀后再混合 3 氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有缓冲作用 八 全和一营养输液方式的研究和应用 全合一营养液的输注 1 感染性并发症 包括营养液污染和插入导管的感染 处理 严格按照无菌操作 保持穿刺部位干燥 每天用碘酒和酒精消毒局部皮肤 更换敷料 输液器 输入营养液要新鲜配制 如导管有污染时应拔除导管 九 新生儿静脉营养时的并发症和防治 2 损伤并发症 包括导管打结 堵塞 脱位 气胸 血胸等 处理 导管插入勿过深 容易打结 过浅 容易脱位 如发生血胸 气胸应拔除导管 对症处理 不宜由导管处取血化验 输血 输血浆 推药等 以免发生血栓堵塞 九 新生儿静脉营养时的并发症和防治 3 营养代谢紊乱 1 糖代谢紊乱最常见 如输入糖浓度过高 速度过快 可发生高血糖 大量尿糖 渗透性利尿 高渗性脱水 抽搐 如突然停止输入高浓度葡萄糖时 由于胰岛素分泌过多 可发生低血糖性休克 九 新生儿静脉营养时的并发症和防治 处理 控制葡萄糖的浓度和速度 早产儿 5 8mg kg min 足月儿 8 12mg kg min 必要时加用胰岛素 早产儿0 5 0 75IU或 克糖 IU胰岛素 监测血糖 尿糖 最好遵循这样的原则 输入葡萄糖由低浓度 高浓度 低浓度 停止