（医学课件）主动脉瘤

胸主动脉瘤 ThoracicAorticAneurysm 1 病例摘要 XX 女 76岁 汉族 以 颈 胸部疼痛五小时 为主诉入院 现病史 患者自述五小时前无明显诱因出现颈 胸部疼痛 呈撕裂样疼痛 持续性发作 范围巴掌样大小 伴全身出汗 面色苍白 无缓解方式 急诊我院 以 胸痛待查 收住我科 2 病例摘要 查体 体温 36 脉搏 64次 分 呼吸 20次 分 血压 110 70mmHg 急性面容 痛苦表情 双肺呼吸音清 双肺未闻及干 湿性罗音 心率64次 分 律齐 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音 双下肢无水肿 生理反射存在 病理反射未引出 心电图示 1 窦性心律2 阵发性房颤 3 心电图 窦性 4 心电图 房颤 5 病例摘要 实验室检查回示 血常规 N 84 D 2聚体 2517ug l T3 0 93noml l T4 62 07nmol l TGAb 468 5IU L TNT阴性 心肌酶 正常 血沉 70mm h C反应蛋白 112 7mg l 6 病史特点 女性76岁高血压病史50年糖尿病病史血压最高180 120mmHg平时130 80mmHg 颈 胸痛五小时入院 7 胸痛的鉴别诊断 8 胸痛的鉴别诊断 9 CT MR结果 CT 慢性支气管炎并双肺肺段肺炎 心脏增大 主动脉增宽 局限性略膨隆 胸主动脉走形迂曲 局部密度欠均匀 颈椎退行性变 MR 颈椎退行性变并多发椎间盘变性 颈2 7椎体相邻关节面异常信号 颈5 6椎间盘突出 胸椎退行性变并多发胸椎间盘变性 胸2 7 12椎体内异常信号 10 主动脉造影 11 病例摘要 确定诊断 胸主动脉瘤 12 讨论 胸主动脉瘤 thoracicaorticaneurysm 系主动脉由于先天性发育异常或后天性疾患引起动脉壁正常结构损害 主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张 形成主动脉瘤 胸主动脉的各个部位 如升主动脉 主动脉弓 降主动脉均可发生主动脉瘤 13 讨论 病因1 动脉粥样硬化主动脉壁胆固醇和脂质浸润沉积 形成粥样硬化斑块 逐渐膨出形成主动脉瘤 2 主动脉囊性中层坏死可能为先天性病变 主动脉壁中层囊性坏死 弹力纤维消失 常伴有粘液样变性 14 讨论 3 创伤如主动脉壁内膜和中层破裂 但外层或周围组织仍保持完整 则可形成假性动脉瘤或夹层动脉瘤 4 细菌性感染 主动脉壁中层受损害 局部形形动脉瘤 大多呈囊形 5 梅毒性主动脉瘤 梅毒感染侵入人体后 往往经历10 20年才产生主动脉瘤 15 讨论 分类按发生部位 主动脉瘤可分为 升主动脉瘤 主动脉弓动脉瘤 胸主动脉瘤 起点在左锁骨下动脉的远端 腹主动脉瘤 常在肾动脉的远端 降主动脉瘤 腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因 16 临床表现 疼痛 最常见症状 尤其是疼痛缓解后再度出现多表明夹层撕裂再次扩展 疼痛部位与夹层撕裂部位高度一致 血压及脉搏变化 高血压 低血压 四肢血压 血管杂音 心脏表现 急性主动脉瓣返流和心力衰竭 32 心包积血和心包填塞 急性心肌梗死 1 2 神经系统表现 6 40 其他 主动脉瘤样扩张后的压迫症状 17 鉴别诊断 急性心肌梗死急腹症主动脉夹层动脉瘤急性肺栓塞 18 主动脉夹层动脉瘤 又叫主动脉夹层血肿 简称主动脉夹层 它是指循环血液渗入主动脉夹层 形成血肿的一种致命性疾病 一是主动脉滋养血管压力升高 破裂出血导致主动脉内层分离 二是由于主动脉内压升高 特别是老年人的主动脉弹性低 内膜破裂 血液从破入口进入 使内膜分裂 积血而成血肿 多见于40 70岁的中老年人 约有70 的病人有高血压病史 19 20 StanfordA StanfordB 21 诊断的方法 X线检查心脏超声CT增强 高速螺旋CT磁共振成像MRI主动脉造影 DSA 22 23 24 治疗 内科保守治疗一 确实可靠地降低血压 维持血压的稳定性100mmHg 120mmHg 60mmHg 90mmHg之间硝普钠静滴或静脉泵入 以20 30 g min通常需每分钟200 300 g乌拉地尔 硝酸甘油 柳氨苄心定静滴或静脉泵入 维拉帕米0 05 0 1mg kg静注疗效也佳 必要时也可多次口含各种降压药 二 减低心肌收缩性 严格控制心率 阻滞剂三 镇痛 镇静等 25 血管腔内覆膜支架技术 创伤小 病人愿意接受 如果适应症选择恰当 可以部分缓解病情 降低死亡率 但技术要求很高 费用昂贵主要针对Stanford B型 26 27 外科手术 近端主动脉夹层血肿 包括继发性主动脉瓣关闭不全者 2 接受足够药物治疗 动脉夹层血肿仍在继续发展者 3 主动脉大分支受累引起脏器功能障碍危及生命者 4 胸 腹 心包积血不能控制者 5 合理药物治疗 4h 6h内不能控制血压 心动过速或疼痛者 28 护理 1 基础护理严密监测心电 血压 心率 呼吸等生命体征变化 可提高心肌及组织供氧 调节氧流量为1 2ml min 给予清淡易消化的半流质饮食或软食 保持大便通畅 2 心理护理由于患者突然剧烈痛 颈 胸部撕裂样疼痛 患者恐惧 焦虑的心情 可促使病情加重 因此 专科护士应及时关心安慰患者 解除病情 以消除恐惧 焦虑心情 积极配合治疗 29 护理 3 执行医嘱治疗4 镇静止痛由于主动脉瘤血肿不断伸延导致剧烈疼痛 急性期用一般强效镇痛剂可酌情使用度冷丁50 100mg肌肉注射 或吗啡5 10mg静注或静脉滴注止痛 疼痛缓解后可用舒乐安定每日三次口服 可达到镇静 安神作用 30 护理 5 减慢心率由于患者焦虑 恐惧和血压异常 常出现心率加快超过100次 min 心率加快 可使血肿伸延 使用 受体阻滞剂如倍他乐克 控制心率60 70次 min 6 控制血压主要病因是高血压 发病早期血压正常或升高 严密观察四肢血压变化并详细记录 为医生提供诊断及鉴别依据 若血压升高者可用硝普钠静脉微泵入 加快血管紧张素转化酶抑制剂 保持血压90 120mmHg 60 90mmHg 以保证心 脑 肾等主要器官灌注基本正常 31 血管腔内覆膜支架术前 术后护理 1 术前准备术前首先要做好心理护理 使患者尽快适应角色的转换 嘱病人绝对卧床休息 完善各项检查 比如 血常规 凝血功能 肝肾功能 心血管及肺功能检查 双侧腹股沟备皮 进行抗生素和碘皮试 准备好各种抢救药及保证抢救仪器处于完好备用状态 32 2 术后护理由于腔内人工移植物在心脏搏动和高速的血流作用下 移植物有向远端移位及血管扭曲 成角 甚至主动脉瘤破裂的可能性 术后在保证重要脏器供血的基础上要严格控制血压 将患者置于CCU 严格监测血压 心率 意识 瞳孔 血氧饱和度 注意有无心率失常 注意伤口护理 监测体温 预防感染 33 护理 3 健康宣教和出院指导告之患者保持良好的心态 避免情绪激动而引起血压和心率的波动 注意休息 避免剧烈活动 饮食应清淡易消化 坚持服药把血压和心率控制在正常范围内 教会患者自测心率和血压 如有不适立即就医 定期来医院复查 34 预后 长期随访 5年死亡率为50 10年死亡率为70 半数死于有关心血管病 三分之一死于动脉瘤破裂 死亡率与动脉瘤的部位无关 若患者高龄 动脉瘤 6cm 伴发高血压或其他心血管疾病 则死亡率增高 35 主动脉瘤的自然预后十分凶险 非手术治疗的结果并不满意 急性期患者施行手术的死亡率为稳定期或慢性期的两倍 36 小结 主动脉瘤具有起病凶猛