（医学课件）视网膜病图谱

视网膜病Retinaldisease 1 视网膜组织结构 内界膜神经纤维层神经节细胞层内丛状层内核层外丛状层外核层外界膜视杆 视锥细胞层色素上皮层脉络膜 神经节细胞双极细胞感光细胞 2 视网膜的组织解剖特点 两层神经上皮色素上皮两个屏障血 视网膜屏障脉络膜 视网膜屏障两个血管系统视网膜中央动脉内核层以内脉络膜毛细血管内核层以外 3 正常眼底外观 视盘血管视网膜黄斑 4 病理改变与基本体征 一 血 视网膜屏障破坏的表现 视网膜水肿细胞性细胞外视网膜渗出硬性渗出棉绒斑 软性渗出 渗出性视网膜脱离 视网膜出血深层出血浅层出血前出血玻璃体积血视网膜下出血 5 二 视网膜血管改变1 管径变化2 视网膜动脉硬化改变3 血管白鞘和白线状4 异常血管 三 视网膜色素改变 四 视网膜增生性病变1 视网膜新生血管膜2 视网膜增生膜 五 视网膜变性性改变1 视网膜色素变性2 周边视网膜变性 6 视网膜水肿 细胞性水肿 细胞外水肿 黄斑囊样水肿 7 视网膜渗出 硬性渗出 棉绒斑 软性渗出 8 视网膜出血 层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体积血 深 9 视网膜血管改变 动脉改变静脉改变毛细血管改变 10 视网膜新生血管 11 视网膜色素改变 12 视网膜病的常见症状 视力下降眼前飞蚊眼前闪光视野缺损 视物变形小视症夜盲色觉异常 13 视网膜病检查方法 眼底检查 电生理 荧光血管造影 OCT 14 视网膜动脉阻塞 中央动脉阻塞分支动脉阻塞睫状视网膜动脉阻塞毛细血管前微动脉阻塞眼缺血综合征 15 视网膜中央动脉阻塞 CRAO CentralRetinalArteryOcclusion 病因1 动脉粥样硬化2 视网膜中央动脉痉挛3 视网膜中央动脉周围炎4 CRA外部压迫5 凝血病6 栓子栓塞 16 临床表现 症状无痛性视力突然丧失先兆症状一过性黑朦体征相对性瞳孔传入障碍 MG瞳孔 视网膜乳白色混浊水肿黄斑区樱桃红斑动脉管径狭窄或粗细不均视盘色淡边界模糊 17 诊断与预后 诊断症状 体征 FFA预后一般较差视力64 73 0 1与阻塞的原因程度和持续时间有关 18 治疗 90min后出现不可逆性损害 治疗要及时降眼压 压迫眼球前房穿刺球后麻醉口服降眼压药扩血管 吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含服吸入含5 CO2的O2 10min hr 19 视网膜分支动脉阻塞branchretinalarteryocclusion 病因与CRAO相似 以血栓形成或栓塞为主临床表现症状阻塞部位视野缺损体征阻塞支动脉狭窄 阻塞区视网膜灰白色混浊水肿 20 视网膜分支动脉阻塞 治疗同CRAO预后遗留不同程度的视野缺损 21 睫状视网膜动脉阻塞Cilioretinalarteryocclusion 病因 与CRAO相似临床表现 视力一过性损害 但大多可望较快恢复 若同时伴有缺血性视神经的病损 将严重损害视力眼底 沿血管走行区的浅层视网膜呈乳白色混浊 22 睫状视网膜动脉阻塞Cilioretinalarteryocclusion 23 视网膜毛细血管前微动脉阻塞 病因 糖尿病性视网膜病变 高血压 SLE肾病性视网膜病变临床表现 眼底可见黄白色斑点状棉絮斑治疗 查找系统性病因 针对病因治疗 24 眼缺血综合征ocularischemicsyndrome 病因 慢性严重的颈动脉阻塞 眼动脉阻塞引起临床表现 一过性黑蒙 间歇性眼痛 视力下降眼底 视网膜动脉变细 静脉扩张 出血 微动脉瘤 新生血管检查 FFA脉络膜充盈延迟 动静脉期延长 血管着色 25 2 3出现虹膜新生血管 1 2眼压升高 1 2睫状体灌注不良眼压下降治疗 颈动脉内膜切除术虹膜新生血管伴眼压升高 行广泛视网膜光凝 26 视网膜静脉阻塞 中央静脉阻塞分支静脉阻塞 27 视网膜中央静脉阻塞 CRVO centralretinalveinocclusion 病因视网膜中央动脉硬化压迫静脉静脉炎症远视 小视盘 影响凝血机制的因素 28 临床表现 多为单眼发病视力不同程度下降视网膜静脉迂曲扩张视网膜出血呈火焰状视盘 视网膜水肿黄斑囊样水肿 29 非缺血型和缺血型鉴别 30 诊断 眼底特征 FFA 电生理 瞳孔反应 31 治疗 非缺血型缓解黄斑水肿 糖皮质激素乙酰唑胺随诊 注意转化为缺血型缺血型严密观察 必要时行全视网膜光凝 防治新生血管性并发症出现青光眼时 药物或手术控制眼压 32 视网膜分支静脉阻塞branchretinalveinocclusion 病因动静脉交叉处静脉支受压其他原因与CRVO相似临床表现视力下降与黄斑水肿出血程度有关受累静脉区视网膜出血水肿及棉绒斑缺血型可引起视网膜新生血管和持续黄斑水肿 33 34 分型 非缺血型和缺血型预后 广泛缺血引起视网膜新生血管及黄斑水肿治疗 寻找病因 治疗原发病 如有血管炎症 糖皮质激素黄斑持续水肿 无灌注区 新生血管 光凝玻璃体积血 视网膜脱离 玻璃体手术 眼内光凝 35 视网膜血管炎 retinalvasculitis 病因不明者 特发性视网膜静脉周围炎 即Eales病其它伴有视网膜血管炎的疾病中间葡萄膜炎病毒性视网膜炎Behcet病系统性红斑狼等 36 特发性视网膜炎 又称视网膜静脉周围炎原因不明 病情反复20 40男性多发 37 初期 周边小静脉少量出血 无症状 出血增多进入玻璃体 飞蚊症视力下降 病程反复持久 广泛血管闭塞 视网膜新生血管 大量玻璃体出血PVRTRD 38 视网膜静脉周围炎的白鞘 39 特发性视网膜炎 治疗激素 控制炎症光凝 封闭血管手术 清除积血网膜复位 40 Coats病 Costs病 又名视网膜毛细血管扩张症1 病因 为特发性疾病 病因不明2 流行病学 多在20岁前诊断 高峰在近10岁时 主要累及男性3 眼底检查 1 毛细血管迂曲扩张 以灯泡样血管最为典型 即局部血管呈瘤样扩张 2 早期在视盘 黄斑附近出现黄白色渗出 逐渐融合成片 排列成边界不清的半环状或环状 渗出附近可见胆固醇结晶及出血 3 晚期大块渗出占据整个眼底 引起视网膜脱离 4 视网膜血管大出血 使玻璃体混浊 如渗出量多 使视网膜高度隆起至晶体后囊 出现白瞳症 酷似视网膜母细胞瘤 41 Coats病 1 毛细血管扩张 网状的毛细血管床以及增宽的毛细血管间隙 这是coat s病典型的血管形态 2 图片还显示了Coat s病引起的渗出性视网膜全脱离 脱离隆起非常高 视网膜已经几乎紧贴在晶体后面 所以造影时已经无法后部成像了 只能将焦点拉到眼前部 所以才会出现视网膜血管与眼部外观同时成像的诡异效果 黄斑附近出现黄白色渗出 42 治疗 毛细血管扩张 光凝网脱 复位术鉴别 视网膜母细胞瘤 家族性渗出性视网膜病变 早产儿视网膜病变等 43 糖尿病性视网膜病变 DRP Diabeticretinopathy 定义 糖尿病视网膜病变包含了糖尿病的各种眼底表现 这是一临床术语 包括渗出 出血 缺血 增生和牵引等视网膜血管的表现 分类 非增生性和增生性眼底表现 非增生性 硬性渗出 棉絮斑 静脉扩张和串珠 IRMA 微血管瘤 深层和浅层出血增生性 新生血管的形成 出血 牵拉性视网膜脱离 44 非增殖性DRP眼底表现 视网膜微动脉瘤是临床上最早出现的 DRP体征 视网膜内出血 斑点状 火焰状 硬性渗出 呈蜡黄色点 片状 常见于后极部 视网膜水肿 45 增殖性糖尿病视网膜病变 主要标志是新生血管形成 新生血管位于视网膜表面 多数与玻璃体相粘连并长入玻璃体 这种粘连和新生血管膜收缩 能引发牵引性视网膜脱离 新生血管还是引起出血的主要原因 包括视网膜前出血和玻璃体出血 46 DRP的国际临床分类法 47 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 糖尿病视网膜病变II期 视网膜可见出血点 微血管瘤 硬性渗出 糖尿病视网膜病变I期 黄斑部可见少量微血管瘤 48 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 糖尿病视网膜病变III期 视网膜可见出血点 微血管瘤 硬性渗出和棉绒斑 是视网膜缺氧的表现 糖尿病视网膜病变IV期 视网膜开始出现新生血管 49 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 糖尿病视网膜病变V期 新生血管引起玻璃体出血 糖尿病视网膜病变VI期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 50 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 治疗 应严格控制血糖 治疗高血压 高血脂 定期检查眼底及荧光血管造影 1 光凝治疗 用于增生期 防止新生血管的形成 2 玻璃体切除 用于玻璃体积血 牵拉性网脱 3 药物治疗 为辅助治疗 51 糖尿病性视网膜病变Diabeticretinopathy 视网膜光凝术后 52 高血压性视网膜病变hypertensiveretinopathy 分为 级 级 血管收缩 变窄 在动静脉交叉处透过动脉看不到其下的静脉血柱 级 主要为动脉硬化 动脉反光增强 呈铜丝或银丝状 动静脉交叉处静脉有压迹 级 主要为渗出 可见棉绒斑 硬性渗出 出血及广泛微血管改变 级 级改变加视盘水肿 53 高血压眼底病变 54 高血压性视网膜病变治疗原则 去除病因 控制高血压 55 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 CSC centralserouschorioretinopathy 定义 是一种局限性视网膜神经上皮浆液性脱离 常局限在后极部 可伴有视网膜色素上皮浆液性脱离病因1 脉络膜毛细血管的病变2 色素上皮的 泵功能 不足屏障损害3 内源性糖皮质激素水平增高 56 临床表现 视物变暗变形变小变远视力轻至中度下降眼底 1 在黄斑中央或其附近有灰白色圆形或椭圆形渗出性病灶 大小为1 2 1PD 微微隆起 境界欠清 渗出病灶周围有锯齿形的环状或眉月状出血 57 临床表现 2 FFA可见灰白色渗出病灶内在动脉期开始已显荧光 呈喷射状或者墨渍样并迅速扩大增强成强荧光斑直至造影晚期仍持续不退 提示视网膜神经上皮层下有新生血管存在 病灶周围出血处荧光遮蔽 58 治疗及预后 自限性疾病无特殊药物治疗禁用激素激光有助于缩短病程反复发作或迁延不愈可造成永久损害 59 年龄相关性黄斑变性 AMD age relatedmaculardegeneration 病因慢性光损伤遗传代谢营养 60 临床表现 干性玻璃膜疣色素脱失紊乱地图状萎缩感光细胞丢失减少视力减退 61 湿性 渗出性新生血管性 视网膜下出血渗出纤维化及瘢痕形成FFA ICG可发现CNV严重视力丧失 62 年龄相关性黄斑变性age relatedmaculardegeneration 63 年龄相关性黄斑变性age relatedmaculardegeneration 64 年龄相关性黄斑变性age relatedmaculardegeneration 65 治疗 激光治疗光动力疗法 PDT 经瞳孔温热疗法 PDT 手术治疗抗新生血管药物 66 黄斑囊样水肿 CME Cystoidmacularedema 黄斑囊样水肿并不是一种独立的病 而是指液体积存在黄斑区外网状层Henle纤维间的一种病变 是引起视力减退的重要原因之一 机制 目前认为血液视网膜屏障 内屏障 和 或色素上皮屏障 外屏障 受损均可引起黄斑囊样水肿 病因 常见于糖尿病视网膜病变 视网膜静脉阻塞 Coats病 白内障和视网膜脱离手术后 视网膜血管炎 脉络膜炎 视网膜下新生血管膜 脉络膜肿瘤等 67 黄斑囊样水肿Cystoidmacularedema CME 临床表现 症状 中心视力缓慢减退 可有相对或难解难分对中心暗点眼底 黄斑区水肿呈蜂窝状或囊样外观 甚至形成裂孔 治疗 大多数手术后的CME患者能在6个月自行消退 目前最常用的治疗是局部或者眼周使用糖皮质激素 68 黄斑囊样水肿Cystoidmacularedema CME 69 黄斑裂孔Macularhole 定义 黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损病因 外伤 变性 高度近视 玻璃体牵引等Gass根据临床表现分为四期I期 孔前期 中心凹脱离 呈黄色点或环II期 黄斑裂孔形成小于400umIII期 裂孔变大 大于400um 玻璃体皮质仍与黄斑粘连IV期 玻璃体后皮质完全脱离 伴较大全层孔 70 黄斑裂孔Macularhole 临床表现 症状 视力下降 Amsler表格检查可发现视物变形或中心暗点眼底 71 黄斑裂孔Macularhole 治疗 1 I期黄斑裂孔不需处理 50 会自行消失 2 进展期黄斑裂孔可行玻璃体切除术 术后患者应保持面朝下体位 72 黄斑前膜Epiretinalmembrance 定义 位于视网膜内界膜和玻璃体膜两个临界面之间 以纤维增生为主要病变的疾病病因 由于视网膜胶质细胞及RPE的移行 增生而形成的纤维化膜 常见于玻璃体手术 眼底改变 见图治疗 主要是通过玻璃体手术治疗 缓解视网膜牵引 73 黄斑前膜Epiretinalmembrance 74 视网膜脱离retinaldetachment RD 定义 视网膜神经上层皮层 前九层 和色素上皮层之间的脱离 分类 孔源性 原发性 RD 牵拉性RD 渗出性 继发性 RD 临床表现 眼前闪光感相应部位视野缺损视力下降 特别是累及黄斑部时 眼底改变 1孔源性视网膜脱离2 渗出性视网膜脱离3 牵拉性视网膜脱离 75 孔源性视网膜脱离 临床表现眼前黑影视力减退视网膜青灰色隆起可见到视网膜裂孔 76 渗出性视网膜脱离 渗出性视网膜脱离是由于视网膜色素上皮或脉络膜的病变 引起液体集聚在视网膜神经上皮下造成 包括浆液性和出血性临床表现同孔源性视网膜脱离但一般无视网膜裂孔 77 牵拉性视网膜脱离 病因 眼外伤 玻璃体积血 眼内手术等可发生玻璃体或视网膜下机化条带直接牵拉视网膜引起脱离 或者机化牵拉处造成牵拉性视网膜裂孔形成牵拉裂孔性视网膜脱离 糖尿病视网膜病变VI期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离 78 治疗 原则手术封闭裂孔手术方法外路巩膜扣带法内路玻璃体手术预后大约90 的单纯性MD可手术成功视力的恢复取决于黄斑脱离与否及脱离时间的长短 因此 应及早手术治疗 眼RD常规散瞳检查对恻眼 以便防治 如有格子状变性 可做预防性光凝约有10 的RRD可能发生PVR 若有较大范围的RPE暴露和明显的血视网膜屏障损害 发生的机会增加 79 视网膜手术 巩膜外环扎 80 视网膜手术 巩膜外加压 81 玻璃体切割手术 82 视网膜色素变性Re