（医学课件）甲状腺功能相关测定及检验报告解读

甲状腺功能相关测定及检验报告解读 1 01 02 03 甲状腺的内分泌 甲状腺功能相关测定 常见甲状腺疾病 04 妊娠与甲状腺功能 05 非甲状腺性病态综合征 2 一 甲状腺的内分泌 甲状腺 Thyroid 是人体内最大的内分泌腺 位于颈部甲状软骨下方 气管两旁 由中央的峡部和左右两侧叶组成 形似蝴蝶 犹如盾甲 故以此命名 3 甲状腺滤泡是甲状腺的功能单位 负责合成 储存和释放甲状腺激素 thyroidhormones TH 其中主要是甲状腺素 T4 和较少量的三碘甲状腺原氨酸 T3 合成甲状腺激素的主要原料是碘和甲状腺球蛋白 thyroglobulin TG 主要来源于食物人每天从食物中摄取碘100 200 g 由腺泡上皮细胞分泌 4 由肠道吸收的碘以I 的形式存在于血液中 被甲状腺细胞通过碘泵主动摄取 摄入腺泡上皮细胞的I 在过氧化物酶 TPO 的催化下被活化 T3 T4 甲状腺激素的合成与代谢 5 甲状腺球蛋白结构中的酪氨酸残基苯环上的氢被活化的碘取代 生成一碘酪氨酸 MIT 和二碘酪氨酸 DIT 在过氧化物酶的催化下 两个分子的DIT耦联生成四碘甲状腺原氨酸 T4 一分子MIT与一分子DIT耦联生成三碘甲状腺原氨酸 T3 此外还能生成极少量的rT3 储存 在甲状腺球蛋白上形成的甲状腺激素在腺泡腔内以胶质的形式储存 6 释放 受TSH刺激后 腺泡上皮细胞通过胞饮作用将腺泡腔内的甲状腺球蛋白吞入细胞内 形成吞饮小体 后者被溶酶体中的蛋白水解酶水解 释放T3 T4进入血液 运输 T3 T4释放入血后 99 以上与血浆中的蛋白质结合 其余以游离形式存在 两者之间可相互转化 维持动态平衡 代谢 肝 肾 垂体 骨骼肌是甲状腺激素降解的主要部位 脱碘是T3和T4降解的主要方式 80 的T4在外周组织中经脱碘酶的作用产生T3与rT3 成为体内T3的主要来源 其余20 的T3和T4在肝脏降解 经胆汁排入小肠 由粪便排出 7 甲状腺激素的作用十分广泛 对物质和能量代谢的影响 具有显著的产热效应 可提高大多数组织的耗氧量和产热量 促进小肠粘膜对葡萄糖的吸收 增加糖原分解 使血糖升高 同时又可增加外周组织对糖的利用 使血糖降低 影响脂肪的合成 动员和降解 但降解速度超过合成 生理情况下对蛋白质合成有促进作用 增多时又可加强蛋白质的分解代谢 对生长与发育的影响 T3 T4 甲状腺激素的生理作用 8 促进组织分化 生长与发育成熟 特别对骨和脑的发育尤为重要 对神经系统的影响提高中枢神经系统的兴奋性 对心血管系统的影响调节心律 使心率加快 心肌收缩力增强 增加心输出量及心脏做功 其他作用影响生殖功能 对胰岛 甲状旁腺及肾上腺皮质等内分泌腺的分泌也有不同程度的影响 T3 T4 甲状腺激素的生理作用 9 T3 T4 甲状腺激素分泌的调节 甲状腺激素的合成和分泌主要受下丘脑 腺垂体 甲状腺功能轴调节 包括下丘脑 腺垂体对甲状腺的调节及甲状腺激素对下丘脑和腺垂体的反馈调节 此外 甲状腺还存在一定程度的自身调节和受自主神经活动的影响 10 二 甲状腺功能相关测定 甲状腺内分泌功能紊乱的常见检测指标 总T3 TT3 总T4 TT4 游离T3 FT3 游离T4 FT4 和促甲状腺激素 TSH 甲状腺球蛋白 TG 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺微粒体抗体 TMAb 促甲状腺受体抗体 TRAb 反T3 rT3 11 甲状腺激素 TT3 TT4 FT3 FT4 甲状腺素 T4 全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸 T3 80 在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来20 直接来自甲状腺T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 循环T499 98 与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白 TBG 60 75 甲状腺结合前白蛋白 TBPA 15 30 白蛋白 ALB 10 游离T4 FT4 仅约0 02 12 循环中T3约99 7 特异性与TBG结合 游离T3 FT3 约0 3 结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总T4 TT4 总T3 TT3 为结合型与游离型之和 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4 TT3测定结果 对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素 妊娠 病毒性肝炎 遗传性TBG增多症某些药物 雌激素 口服避孕药 吩噻嗪 三苯氧胺等 13 使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素 低蛋白血症 遗传性TBG缺乏症多种药物 雄激素 糖皮质激素 生长激素 利福平等 有上述情况时应测定游离甲状腺激素 血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好 稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平 疾病影响 血清TBG明显异常 家族性异常白蛋白血症 内源性T4抗体及某些NTI 如肾衰 等药物影响 胺碘酮 肝素等FT4 苯妥英钠 利福平等FT4 TT4 TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标 14 检测方法 化学发光免疫分析 CLIA 临床意义 血清TT4 FT4 TT3 FT3是反映循环中甲状腺激素水平的指标 其异常说明已经存在显性甲状腺功能的病变 血清TT4 TT3由于受到血清甲状腺激素结合球蛋白 TBG 浓度的影响 其诊断价值低于血清FT4 FT3 血清FT4 FT3与甲状腺激素的生物效应密切相关 已成为确诊甲状腺功能紊乱的常规指标 血清TT4 FT4与TT3 FT3相比 评价甲状腺功能时前两者的意义大于后两者 15 促甲状腺激素 TSH 促甲状腺激素 TSH 是由腺垂体细胞分泌的一种糖蛋白 包括 和 两个亚基 其中 亚基是功能亚基 TSH的分泌收到下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素的调节以及血液循环中甲状腺激素的反馈调节 具有生物节律性 每日分泌高峰出现在清晨2 4时 低谷出现在下午5 6时 一般在清晨起床前采血 检测方法 化学发光免疫分析 CLIA 血清TSH测定方法已经经历了4个阶段 建议选择第三代以上的测定方法 16 临床意义 血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能的最敏感指标 也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标 国内外均推荐测定TSH作为甲状腺功能紊乱的首选检查项目 17 甲状腺球蛋白 TG 甲状腺球蛋白 TG 是由甲状腺细胞合成并释放入甲状腺滤泡残腔中的一种大分子糖蛋白 是甲状腺激素分子的前体 TSH 甲状腺体内碘缺乏和甲状腺刺激性免疫球蛋白等因素可刺激TG产生 TG主要存在于甲状腺滤泡的胶质中 少量可进入血液循环 正常健康人血清中可检测到少量TG 疾病因素刺激甲状腺体时 导致部分TG释放入血液循环中 使得在血液循环中的浓度较正常状态下明显升高 18 检测方法 化学发光免疫分析 CLIA 临床意义 1 所有类型的甲状腺功能亢进症包括Graves病 毒性结节性甲状腺肿 亚急性甲状腺炎和淋巴细胞甲状腺炎等患者血中TG水平升高 TG检测有助于鉴别诊断外源性甲状腺激素 医源性或人为的 和内源性因素引起的甲状腺功能亢进症 2 良性的甲状腺结节和恶性的甲状腺癌患者体内TG水平均明显升高 TG在对不同甲状腺癌患者治疗过程中是非常有用的指标 全部或几乎全部切除甲状腺和残留甲状腺组织放射碘切除手术成功后 TG水平会下降到非常低或者无法检测出的水平 19 3 先天性甲状腺功能减退患者TG测定有助于鉴别甲状腺完全缺失 甲状腺发育不全或其他病理状况 TG测定也可用于鉴别诊断亚急性甲状腺炎和假性甲状腺毒症 后者因TSH的抑制作用而使TG含量降低 某些应用甲状腺激素的患者 通常也会引起血中TG水平的降低 20 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 是一类针对甲状腺球蛋白 TG 的自身抗体 主要存在于自身免疫性甲状腺病患者和非甲状腺自身免疫性疾病患者体内 检测方法 化学发光免疫分析 CLIA 临床意义 1 TGAb浓度升高常见于甲状腺功能紊乱的患者 慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎患者中 TGAb阳性率约70 80 Graves病患者中 TGAb阳性率约30 在某些甲状腺瘤或者甲状腺癌中 TGAb的阳性率也会升高 21 2 TGAb浓度升高也可见于非甲状腺自身免疫性疾病 如I型糖尿病患者TGAb阳性率为20 艾迪生病为28 恶性贫血为27 3 TGAb测定对于慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎的病程监测和鉴别诊断具有重要意义 在疾病的缓解期或漫长的病程之后原先升高的TGAb可能逐渐降低转为阴性 如果TGAb在缓解之后再次升高 提示可能复发 4 TG测定时会受患者体内存在的TGAb影响 因此 在TG测定时一般要求同时检测TGAb 以排除TGAb对TG检测结果的干扰 5 在部分正常健康个体中也观察到会有TGAb水平的升高 22 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺过氧化物酶 TPO 由甲状腺腺泡上皮细胞合成 是一种含铁卟啉的蛋白质 在甲状腺激素合成的过程中 TPO直接参与碘的活化 酪氨酸的碘化及耦联等多个环节 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 是机体针对TPO而产生的自身抗体 TPOAb主要存在于自身免疫性甲状腺疾病患者和非甲状腺自身免疫性疾病患者体内 检测方法 化学发光免疫分析 CLIA 临床意义 1 在约65 Graves病患者 95 的桥本甲状腺炎或先天性黏 23 液性腺瘤患者 19 的分化型甲状腺癌患者和11 的其他混合型非自身免疫甲状腺疾病患者体内可检测到TPOAb水平的升高 2 患者体内TPOAb水平升高是诊断慢性自身免疫性甲状腺疾病诊断的金标准 虽然与其他甲状腺抗体 TGAb TRAb 同时检测可以增加敏感性 但是TPOAb阴性结果不能排除自身免疫性疾病的可能性 3 测定患者体内TPOAb水平可排除甲状腺肿大或非自身免疫导致的甲状腺功能减退症 如果患者体内出现TPOAb以及TSH水平增高 每年有3 4 的风险发展为甲状腺功能减退症 4 部分健康个体中也能检测到TPOAb水平的升高 24 甲状腺微粒体抗体 TMAb 甲状腺微粒体抗体 TMAb 是由甲状腺微粒体抗原 TM 刺激产生 TM存在于甲状腺上皮细胞胞浆内 是一种补体结合性IgG 在某种因子刺激下 TM进入血循环 形成一种特异性抗原 并产生TMAb 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 是TMAb的主要成分 传统的不敏感的 半定量的TMAb测定已被淘汰 25 促甲状腺素受体抗体 TRAb 促甲状腺素受体抗体 TRAb 为一组抗甲状腺细胞膜上TSH受体的自身抗体 其功能具有高度异质性 有些TRAb可刺激TSH受体并与Graves病导致的甲状腺功能亢进相关 另一些TRAb则为TSH受体抑制剂 可拮抗TSH作用或破坏TSH受体 分为三种类型 即TSH受体刺激性抗体 TSAb TSH刺激阻断性抗体 TSBAb 和甲状腺生长免疫球蛋白 TGI 检测方法 电化学发光免疫分析 ECLIA 26 临床意义 1 自身免疫性甲亢的诊断或排除 与功能自主性甲状腺多结节的鉴别诊断 TRAb存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起而不是毒性结节性甲状腺肿 2 监测Graves病患者治疗和复发 3 由于TRAb是IgG类抗体 可通过胎盘并引起新生儿甲状腺疾病 有甲状腺疾病史的患者在怀孕期间测定TRAb对于评估新生儿甲状腺疾病危险程度非常重要 27 反三碘甲状腺原氨酸 rT3 反三碘甲状腺原氨酸 rT3 为甲状腺在外周组织脱碘的产物 与T3在化学结构上属异构体 基本没有生理活性 但有助于了解甲状腺激素的代谢情况 其血中含量大致与TT3 TT4的变化基本一致 非甲状腺疾病 如心肌梗死 肝硬化 糖尿病 尿毒症 脑血管意外和一些癌症 患者 外周血T4转变为rT3增加 转变为T3减少 此时 血清T4正常而T3减少 血清rT3增加T3 rT3比值降低 可用于判断非甲状腺疾病的严重程度 28 三 常见甲状腺疾病 甲状腺功能减退症 甲状腺功能亢进症 甲状腺肿 甲状腺炎 29 甲状腺功能亢进症 简称甲亢 甲状腺功能亢进症 hyper thyoidism 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿 Gravesdisease 结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤 Plummerdisease 30 Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因 约占全部甲亢的80 85 女性显著高发 高发年龄为20 50岁 临床主要表现为 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿 本病的发生与自身免疫有关 甲亢的诊断 高代谢症状和体征 甲状腺肿伴或不伴血管杂音 血清FT4增高 TSH减低 具备以上三项诊断即可成立 GD的诊断 甲亢诊断成立 甲状腺肿大呈弥漫性 伴浸润性突眼 TRAb和TSAb阳性 其他甲状腺自身抗体阳性 胫前粘液性水肿 具备 项者诊断即可成立 其他4项进一步支持诊断确立 31 T3型甲亢多数甲亢患者血中T3和T4都增高 但有少数患者仅有T3升高 T4却正常 称T3型甲亢 T3型甲亢可能是普通甲亢的前驱表现 因为在甲亢早期T3比T4上升得快而早 治疗过程中出现的T3型甲亢 大多是由于药物治疗后T4下降早而快 缺碘地区明显发病率高 可能由于合成T3需碘较T4少 且T3的生物活性大 T4型甲亢是指血清T4有较明显增高 而血清T3大致正常为特点的一种甲状腺毒症 主要见于两种情况 一种是发生在碘甲亢 过度的碘摄入使腺体更多合成T4 大约有1 3碘甲亢患者的T3是正常的 另一种情况发生在甲亢伴其他严重性疾病 此时由于外周组织脱碘酶活性减低或者缺乏 T4转换为T3减少 所以仅表现为T4升高 32 甲状腺功能减退症 简称甲减 甲状腺功能减退症 hypothyoidism 是指由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征 其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积 表现为粘液性水肿 33 发生在胎儿或新生儿的甲状腺功能减退症称为呆小病 又称克汀病 主要表现为智力低下和发育迟缓 血清TSH增高 FT4降低是诊断本病的必备指标 血清TT4降低 血清TT3和FT3可以在正常范围内 在严重病例中减低 亚临床甲减仅有血清TSH增高 血清TT4或FT4正常 血清TPOAb和TGAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致 如血清TSH正常 FT4减低 考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减 34 甲状腺肿 甲状腺肿是指良性甲状腺上皮细胞过度增生形成的甲状腺肿大 分类比较复杂 是否有区域聚集性 地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿 是否多结节 结节性甲状腺肿和弥漫性甲状腺肿 是否伴甲亢 毒性甲状腺肿和非毒性甲状腺肿 35 单纯性甲状腺肿是指非炎症和非肿瘤原因的不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿 甲状腺可呈弥漫性肿大或者多结节肿大 当人群单纯甲状腺肿的患病率超过10 时 称地方性甲状腺肿 地方性甲状腺肿是碘缺乏病的主要表现之一 主要原因是碘缺乏 散发性甲状腺肿患者约占人群的5 女性发病率是男性的3 5倍 发病原因复杂 血清T3 T4正常 T4 T3的比值常增高 血清甲状腺球蛋白水平增高 增高的程度与甲状腺的体积呈正相关 血清TSH水平一般正常 36 甲状腺炎 甲状腺炎可以分为急性化脓性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 亚急性无痛性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎 PPT 后三种甲状腺炎归类为自身免疫性甲状腺炎 37 亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性甲状腺炎 巨细胞性甲状腺炎和deQuer vain s甲状腺炎 约占甲状腺疾病的5 以40 50岁女性最为多见 一般认为本病与病毒感染有关 病程初期 血清T3 T4水平增高 随着病程进展 T3 T4水平却逐渐下降 慢性淋巴细胞性甲状腺炎包括桥本甲状腺炎 HT 和萎缩性甲状腺炎 AT 都属于自身免疫性甲状腺炎 甲状腺功能正常时 TPOAb和TGAb滴度显著增高 是最有意义的诊断指标 50 的HT患者发生甲减 血清FT4 TT4减低 TSH显著增高 部分 38 病例仅发生亚临床型甲减 即血清FT4 TT4正常 TSH轻度增高 产后甲状腺炎 PPT 是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎 病程呈自限性 经历三个阶段 甲亢期 产后6周 6个月发生一过性甲亢 一般持续2 4个月 导致血清甲状腺激素水平增高 血清TSH降低 甲减期 一般持续1 3个月 恢复期 经过自身修复 甲状腺功能恢复正常 大多数患者TPOAb阳性 39 四 妊娠与甲状腺功能 妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的改变正常妊娠时激素和母体代谢的变化引起母体甲状腺激素产生和代谢的改变 主要包括四个方面 血清甲状腺素结合球蛋白 TBG 增加在雌激素的刺激下 肝脏甲状腺素结合球蛋白 TBG 产生增加 清除减少 TBG从妊娠6 8周开始增加 妊娠第20周达到顶峰 一直持续到分娩 一般较基础值增加2 3倍 TBG增加必然带来TT4浓度增加 所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平 40 血清绒毛膜促性腺激素 hCG 增加妊娠初期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素 hCG 增加 通常在8 10周达到高峰 hCG因其 亚单位与TSH相似 具有刺激甲状腺作用 增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌 使血清TSH水平降低 TSH水平降低发生在妊娠8 14周 妊娠10 12周是下降的最低点 妊娠早期血清FT4水平较非妊娠时升高10 15 胎盘II型 III型脱碘酶活性增加人体存在三种甲状腺激素脱碘酶 I型脱碘酶 MID I 主要存在于肝肾 妊娠时没有变化 胎盘存在II型脱碘酶 MID II 和III型脱碘酶 MID III MID II使胎盘局部 41 的T4脱碘形成T3 妊娠后期 MID IIII含量显著增加 使T4脱碘形成rT3 导致胎儿低T3 高rT3的特点 肾脏对碘清除率增加妊娠时碘的清除率增加 胎儿也需要碘合成自己的甲状腺激素 机体对碘的需要量增加 另外 因为母体对胎儿的免疫耐受作用 甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降 妊娠20 30周下降至最低滴度 降低幅度为50 左右 分娩后 甲状腺抗体滴度回升 产后6个月恢复至妊娠前水平 42 妊娠期特异的血清甲状指标参考值建议本单位或本地区建立妊娠早 妊娠1 12周 中 妊娠13 27周 晚期 妊娠28 40周 特异的TSH和FT4的参考值 可以采取美国临床生化研究院 NACB 推荐的方法 选择95 可信区间 即2 5th为下限和97 5th为上限 3 胎儿的甲状腺功能妊娠第11周以前 胎儿的神经系统发育主要依赖母体的甲状腺素 从第11周开始 胎儿的下丘脑 垂体开始产生TRH和TSH 甲状腺开始摄碘 妊娠第12周起 胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素 妊娠第26周 胎儿甲状腺功能完整建立 妊娠第35 40周血清T4达到高峰 但是胎儿T3水平在妊娠期间增加不显著 43 4 甲亢对妊娠和胎儿的影响妊娠 死胎 早产 先兆子痫 充血性心力衰竭 甲状腺危象 流产 胎盘早剥和感染 胎儿 新生儿甲亢 宫内生长迟缓 早产儿 足月小样儿 5 甲减对妊娠和胎儿的影响妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产 流产 低体重儿 死胎和妊娠期高血压疾病等风险 必须给予治疗 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险 44 6 妊娠期甲状腺疾病筛查 建议计划怀孕的育龄妇女应在妊娠前进行甲状腺功能指标筛查 尤其是具有甲状腺疾病危险因素的妇女 根据我国国情 支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查 筛查指标选择血清TSH FT4 TPOAb 筛查时机选择在妊娠8周以前 建议孕晚期及产后6个月检查TPOAb等筛查 尽可能避免产后甲状腺炎 甲减的发生 45 7 新生儿先天性甲状腺功能减退症 Congenitalhypothyroidism CH 的筛查国际上通常采用的筛查指标是足跟血TSH 滤纸干血斑标本 新生儿出生后的前三天 因面对与母体内截然不同的环境 处于高度应激状态 血中TSH水平急剧升高 约3 7天后始趋于较稳定水平 故足月新生儿在分娩时取脐带血或出生后72h 7d内采血 以避开此应激期 早产儿可以延缓至出生后7d采取标本 TSH浓度一般 10 20mIU L为筛查阳性 筛查阳性者立即复查血清TSH TT4 46 五 非甲状腺性病态综合征 NTIS 在饥饿或全身性疾病时体内甲状腺激素浓度往往下降到甲状腺功能减退的水平 以前一直以为这是机体代偿反应而甲状腺功能是正常的 所以称为正常甲状腺病态综合征 euthyroidsicksyndrome ESS 但在严重疾病状态下 严重降低的甲状腺激素浓度伴随病死率增加 也有学者认为是代偿不良 因此现在更趋向于称之为非甲状腺性病态综合征 nonthyroidillnesssyndrome NTIS 47 非甲状腺性病态综合征 NTIS 是指急慢性非甲状腺疾病对正常甲状腺功能参数的影响 甲状腺本身没有改变 甲状腺激素的变化与基础非甲状腺疾病的严重程度和病期有关 而与疾病的种类无关 常