贫血的鉴别诊断

贫血的鉴别诊断 血液内科李江涛 内容 贫血 贫血是一症状 不是一种疾病 一定有原因全身各个系统的疾病都可能引起贫血寻找引起贫血的病因比简单的纠正贫血更重要 红细胞 形态 两面凹的圆盘状特点 无细胞核 缺乏合成蛋白质和脂类的能力功能 1 氧 二氧化碳运输2 对酸碱平衡的缓冲作用3 免疫功能 清除免疫复合物 促进吞噬 识别抗原 提呈抗原 免疫调节作用 血红蛋白的结构 组成 珠蛋白和血红素 血红素由原卟啉和亚铁组成 低于同性别 同年龄 同地区正常值下限 血液稀释 浓缩时易致误诊 贫血的概念 贫血的准确定义 全身循环红细胞总容量的减少 贫血的诊断标准 平原地区 海拔不超过2000米 成年男女 贫血的分级 Hb 120Hb 90g L Hb 90Hb 60g L Hb 60Hb 30g L Hb 30g L 贫血的分类 贫血的分类 病因及发病机制 1 生成减少 1 造血原料不足2 骨髓衰竭3 继发性贫血 贫血的病因 分化障碍 再障 红系干细胞 多能干细胞 纯红再障 肾性贫血 自身免疫反应 病毒感染 肾衰竭 基因缺陷 叶酸缺乏 维生素B12缺乏 巨幼细胞贫血 铁缺乏 血红素合成障碍 红系祖细胞 幼稚红细胞 小细胞低色素 红细胞 溶血性贫血 红细胞膜缺陷机械损伤免疫反应毒物寄生虫 疟疾 珠蛋白合成障碍 贫血的分类 成熟RBC的形态 贫血的分类 成熟RBC的形态 贫血的指标 RDWRBC分布宽度反应红细胞大小均一程度正常值11 5 14 5 网织红细胞 骨髓对贫血的反应能力正常值百分率 0 5 1 5 绝对值 24 84 109 L意义 初步判断贫血是来自骨髓或外周血 可以用于判断疗效 贫血的临床表现 病理生理缺氧机体代偿1 血红蛋白对氧的亲和力降低2 血流重新分布3 心排血量增加呼吸频率加快4 红细胞生成素增多贫血的临床表现取决于贫血的程度贫血发生的速度患者的年龄引起贫血的基础疾病心脑血管的代偿能力 贫血的诊断 缺铁性贫血的定义 铁缺乏的三个阶段 缺铁性贫血发病率 少于50 100 150 200 250 400 450 大于1000 铁的代谢 来源 食物血红素铁Fe2 吸收 十二指肠和空肠上段 转运 转铁蛋白 作用 血红蛋白合成 储存 铁蛋白含铁血黄素单核巨噬细胞系统男性1000mg女性400mg 排泄 正常男性0 5 1 0mg 日育龄妇女1 0 1 5mg 日体内97 的铁可循环使用 影响铁吸收的因素 1体内铁贮存量2胃肠道分泌3食物组成4药物影响 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 1982洛阳 地中海贫血 地中海贫血又称为珠蛋白生成障碍性贫血 是由于一种或几种正常的珠蛋白肽链合成障碍而引起的遗传性溶血性疾病正常人红细胞含有三种血红蛋白 HbA 2 295 以上HbA2 2 22 3 HbF 2 21 地中海贫血 珠蛋白生成障碍性贫血1 静止型携带者HbA90 2 珠蛋白生成障碍性贫血性状HbA为主3 血红蛋白H病HbH 4 4 重型 珠蛋白生成障碍性贫血HbBart 4 80 100 少量HbH 珠蛋白生成障碍性贫血1 静止型携带者2 珠蛋白生成障碍性贫血性状HbF 2 2 轻度升高 5 3 中间型 珠蛋白生成障碍性贫血HbF10 4 重型 珠蛋白生成障碍性贫血HbF 30 地中海贫血 诊断 小细胞低色素血管外溶血表现铁剂代谢血红蛋白电泳 铁粒幼细胞性贫血 定义 是血红素合成障碍 铁利用不良而引起的一组贫血发病机理 与血红素合成有关的各种酶和辅酶的缺乏 活性减低和活性受阻 导致原卟啉生成障碍或铁与原卟啉结合障碍表现 铁利用不良 血红素生产障碍和红细胞无效生成 铁粒幼细胞性贫血 诊断依据 1 难治性贫血2 血象呈小细胞低色素或正常细胞低色素性贫血3 骨髓象红系增生明显活跃 铁粒幼细胞增多 且可见大量环状铁粒幼细胞 细胞外铁增多4 血清铁 转铁蛋白饱和度及铁蛋白增高 总铁结合力降低5 铁剂治疗无效 慢性病贫血 可能伴慢性病贫血的慢性疾病有 1 慢性感染 肺部感染 脓疡 结核 肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 盆腔感染 骨髓炎 慢性泌尿系感染 慢性霉菌感染 脑膜炎 获得性免疫缺陷综合征等 2 慢性炎症 类风湿性关节炎 风湿热 系统性红斑狼疮 严重创伤 烧伤 血管炎 无菌性脓肿等 3 肿瘤 包括癌症 霍奇金病 淋巴肉瘤 白血病 多发性骨髓瘤等 4 其他 主要包括酒精性肝病 充血性心力衰竭 栓塞性静脉炎 缺血性心脏病等 慢性病贫血 慢性病贫血的发病机制 还不是十分清楚 1 红细胞寿命缩短 2 骨髓对贫血的代偿不足 各种细胞因子的干扰导致红细胞生成素 EPO 分泌不足 骨髓对EPO敏感性降低 3 铁平衡失调 近年的研究证实 一种由25个氨基酸组成的铁调节蛋白 hepcidin 可能在铁转移通路中起重要作用 在慢性病贫血时 hepcidin的表达增多 可减少十二指肠铁的吸收和阻止巨噬细胞铁的释放 慢性病贫血 实验室检查 1 为正细胞正色素性贫血 或小细胞低色素性贫血 网织红细胞计数常减少 2 血清铁及总铁结合力均低于正常转铁蛋白饱和度正常或稍低于正常血清铁蛋白增高 3 骨髓中红系细胞可有轻度的代偿增生 铁染色示铁粒幼细胞减少而细胞外及巨噬细胞内的贮存铁增多 慢性病贫血 诊断依据 1 伴有基础疾病 2 正细胞正色素性贫血或小细胞低色素性贫血 3 血清铁及总铁结合力均低于正常 转铁蛋白饱和度在16 30 之间 血清铁蛋白增高 4 骨髓铁染色 正细胞性贫血 部分溶贫 失血 再障概述 再障定义 是一组由于化学 物理 生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞和 或 造血微环境损伤 以致红髓向心性萎缩 被脂肪髓代替 外周血中全血细胞减少的一组疾病 骨髓中无恶性细胞 无纤维组织增生 发病率我国0 74 10万西方老年人为主 东方青壮年为主 再障的发病机制 再障的发病机制 免疫机制 蛋白质合成 细胞凋亡 再障的临床表现 贫血 中至重度感染 粒细胞减少 细菌感染常见 发热出血 全身各脏器均可出现 皮肤粘膜最常见严重者可发生内脏出血颅内出血是主要死亡原因无淋巴结和肝脾肿大 再障的实验室检查 血常规 网织红细胞全血细胞减少 网织红减少 淋巴细胞相对增高骨髓象骨髓活检干细胞培养 再障的诊断标准 1987宝鸡 全血细胞减少 网织红细胞绝对值减少骨髓至少一个部位增生减低或重度减低 如增生活跃 须有巨核细胞明显减少 骨髓非造血细胞增多 骨髓活检显示造血组织减少 脂肪组织增加 一般无肝脾肿大除外引起全血细胞减少的其他疾病 一般抗贫血药物治疗无效 再障的分型 急性 慢性再障的区别 再障的诊断标准 国际 1979年Camitta提出重型再障 骨髓增生程度重度减低 小于正常的25 血象 具备下列3项中的2项网织红细胞 1 0 或绝对值 4 109 L中性粒细胞 0 5 109 LPLT 20 109 L极重型再障 中性粒细胞 0 2 109 L非重型再障 骨髓增生程度减低全血细胞减少 未达重型标准 溶血性贫血概述 定义 多种原因导致成熟红细胞寿命缩短 红细胞破坏速率超过骨髓代偿能力而出现的一组贫血 溶血状态 骨髓生成RBC的速率超过了RBC破坏的速率发生溶血 没有贫血 溶血性贫血的分类 其他 毒物 铅 感染 疟疾 溶血性贫血 遗传性 球 椭圆 棘形RBC获得性 PNH 红细胞内在缺陷 红细胞外在因素 免疫 机械 药物异体免疫自体免疫 心瓣膜 体外循环 TTP DIC 膜异常 Hb异常 酶异常 地中海贫血血红蛋白病 丙酮酸激酶葡萄糖 6 磷酸己酶 病因和发病机制 溶血性贫血的分类 按照溶血发生的场所分类 实验室检查 RBC破坏增加 血管内溶血 实验室检查 RBC破坏增加 血管外溶血 血管外溶血 原卟啉 胆红素 葡萄糖醛酸 粪胆原 尿胆原 粪便 尿液 未结合胆红素 未结合胆红素 实验室检查 1 RBC破坏增加 2 RBC代偿增生 3 不同溶贫特殊检查 实验室检查 RBC破坏增加 外周血涂片红细胞碎片 实验室检查 RBC破坏增加 球形RBC 靶形RBC 镰刀形RBC 异型红细胞 实验室检查 RBC生成代偿 网织红细胞百分率 绝对值升高外周血涂片见到幼稚红细胞骨髓红系增生旺盛 粒红比值降低或倒置 实验室检查 特殊检查 红细胞渗透脆性 测定红细胞对不同浓度低渗Nacl的抵抗能力 是遗传球形红细胞增多症最重要的筛查试验 正常红细胞0 42 0 46 开始0 32 完全溶血HS患者0 52 0 72 开始0 42 完全溶血 实验室检查 特殊检查 血红蛋白电泳 醋酸纤维膜电泳法 检查有无异常血红蛋白区带 诊断地中海贫血酸化血清溶血试验 Ham stest 正常人红细胞于自身血清中 在弱酸性条件下 pH6 6 6 8 37 孵育1小时不发生溶血 PNH患者红细胞膜对补体敏感 在备解素作用下发生溶血CD55 CD59流式细胞仪检测 PNH患者为10 以上阴性 实验室检查 特殊检查 直接抗人球蛋白试验 coomb s试验 诊断自身免疫性溶血性贫血 证实红细胞表面有不完全抗体 间接抗人球蛋白试验 检查血清中有无游离的不完全抗体 敏感性差 溶血性贫血的诊断 球型细胞增多Coombs阳性 免疫性溶血 淋巴增生性疾病 肿瘤自身免疫性病药物 感染 球型细胞增多Coombs阴性家族史 遗传球HS 微血管性溶血性贫血 凝血象 肝肾功能血压 TTP HUS DIC子痫 恶性高血压机械瓣膜 小细胞低色素性贫血 地中海贫血 镰刀型红细胞 镰刀型红细胞贫血 血红蛋白电泳 感染 药物 G6PD活性 近期发热 薄 厚血涂片巴贝虫属细菌培养 RBC碎片 血常规 网织红 LDH间接胆红素 结合珠蛋白外周红细胞碎片 其它正细胞性贫血诊断 失血 慢性病 肾性贫血 大细胞性贫血 部分溶贫 其它 巨幼细胞性贫血 定义 由于叶酸和 或 维生素 12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血 叶酸的代谢 来源 人体必须从食物中获取 动植物制品 尤其是绿叶蔬菜中吸收 溶解度较低 在小肠分解为单谷氨酸后 才能在空肠近端吸收 需要量 50 75 g d 婴幼儿 青少年 妊娠哺乳妇女需要量增加 储存 肝脏 体内叶酸总量5 10mg 可供人体2 3月之用排泄 胆道100 g d 空肠可部分回吸收 尿道4 g d 叶酸缺乏的原因 摄入减少 偏食 烹调方法不当吸收障碍 各种空肠疾患利用障碍 叶酸拮抗物 甲氨喋呤 氨苯喋啶 乙醇 先天性酶缺陷 需要量增加 婴幼儿 青少年 妊娠哺乳妇女 恶性肿瘤 甲亢患者等 叶酸排出量增加 透析 酗酒等 VitB12的代谢 来源 动物食品吸收 每日吸收约2 g 依赖内因子和及完整的回肠受体 需要量 0 6 1 2 g d 婴幼儿 青少年 妊娠哺乳妇女需量增加 储存 肝 肾脏和肌肉中 体内总量2 5mg 可供人体3 5年排泄 胆道3 6 g d 维生素B12缺乏的原因 摄入减少 素食者 吸收障碍 是维生素B12缺乏最常见的原因 如胃酸缺乏 内因子缺乏 胰蛋白酶严重缺乏等 利用障碍 先天性钴胺素传递蛋白II缺乏等破坏增多 大剂量的维生素C可破坏维生素B12 巨幼细胞性贫血的病生及表现 DNA合成障碍无效造血 红细胞寿命缩短粒系 巨核系也受影响VitB12缺乏 引起丙酰辅酶A堆积 影响神经鞘磷脂的形成 造成神经脱髓鞘 可累及周围神经 脊髓后侧索和大脑 特殊类型 恶性贫血 系由于胃粘膜萎缩 内因子缺乏 致维生素B12吸收障碍多见于老年人 具有遗传倾向 且与自身免疫有关 西方国家的发病率较高 90 的恶性贫血患者可有抗壁细胞抗体 也可有抗内因子抗体和抗内因子 B12复合物抗体 巨幼贫的诊断 三系减少 大细胞性贫血 中性粒细胞核分叶过多原位溶血 胆红素 LDH骨髓象叶酸 VitB12定量诊断性治疗 骨髓增生异常综合症 MDS MDS是起源于造血干细胞的一组高度异质性克隆性疾病 以一系或多系血细胞病态造血及无效造血 高风险向急性白血病转化为特征 MDS维也纳诊断标准 必要标准1 持续 6个月 一系或多系血细胞减少 Hb 110g L 中性粒细胞 1 5 109 L PLT 100 109 L 2 排除其他可以导致血细胞减少或发育异常的造血及非造血系统疾患 确定标准1 病态造血 骨髓涂片红系 粒系 巨核系中任一系至少达10 环状铁粒幼细胞 15 2 原始细胞 骨髓涂片中达5 19 3 典型染色体异常 常规核型分析或FISH 辅助标准 用于符合必要标准 但未达到确定标准 但临床呈典型MDS表现者 如输血依赖的大细胞性贫血 1 流式细胞术 红细胞系或 和髓系存在单克隆细胞群 2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志3 骨髓或 和循环中祖细胞显著和持久减少 慢性肝脏疾病导致贫血 可能的原因 1 肝脏是多种造血原料的储备场所和多种蛋白质 脂类的合成池2 凝血因子合成障碍 出血机率增加3 脾大 脾功能亢进 红细胞破坏增多4 血浆容量增加 血液稀释 慢性肾脏疾病导致贫血 可能机制 1 红细胞生成减少 EPO分泌不足造血物质缺乏血清中某种物质抑制造血2 红细胞破坏增加红细胞寿命缩短失血诊断要点 1 慢