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中医内科学PBL教案主审 陈宝田主编 罗 仁 谢 炜南方医科大学中医药学院内科教研室中医内科学PBL教案主审：陈宝田主编：罗仁谢炜副主编：秦建增肖长虹朱玲玲杨少锋编委(按汉语拼音顺序排列)：鲍勇孔炳耀李俊李娟梁东辉罗仁马剑颖莫孙炼聂晓莉秦建增王欢魏炼波吴启富肖长虹谢炜杨少锋张颖娟钟 洪周迎春朱铃玲学术秘书：马剑颖聂晓莉南方医科大学中医药学院内科教研室前 言以问题为引导的中医内科学PBL教学模式与十七年的实践一.问题的提出二十世纪五十年代以来，随着科学技术的飞速发展，许多教育家更加强调学生智力、能力和创造力的培养。为此，经过探索形成了许多教学方法，如美国布鲁纳提出的探索法和发现法，保加利亚乔治洛扎夫创造的启发式教学法，联邦德国M瓦根舍等人创造的范例教学法等。相比之下，中国高等医学临床教育的历史较短，起步较晚，且受几千年来传统教育模型（如师带徒）的影响，仍然停留于注入式的教学法中。有学者指出，以往的教学重视理论课，忽视临床实践，课堂教学多以注入式为主；重视知识传授，忽视能力培养是传统教育观的一大弊端，最终导致教学质量下降，这种教学模式的结果，即出现高分低能状态。因此，高等中医临床教学改革已势在必行，我们学习参考了国内外有关教学改革的成果与经验，采用1965年加拿大麦克玛斯特大学首创的PBL教学法，即以问题引导的教学法（Problem-based Learning），并根据中医内科学特点进行了一些改进，运用改进的PBL教学模式，经17年的实践，取得了良好的教学效果。二.以中医临床问题为引导的教学模式以临床问题为引导，将基础课程和临床课程的内容有机结合起来，为解决临床学习基本理论和基本技能。其基本程序是：问题引导自学讨论（含精讲）评估，即PBL教学模式。现在世界上有美国、澳大利亚、荷兰、埃及等一些国家的医学院正在采用，并被美国医学院协会（简称AAMC）认定为当前医学教学改革的基本原则。1979年，在世界卫生组织组织指导下，先由19所医学院校成立了社区定向型医学教育机构网络组织（简称NCOEIHS）。本世纪80年代起，这一组织发展到世界各大洲，拥有正式成员，联系成员和通讯成员共50个。80年代中末期，我国上海第二医科大学进行了该教学模式的实验研究和应用，并取得较好的教学效果，此后，成立了协作组，使PBL教学模式在我国医学院校教育中得到进一步的推广应用。1991年我校中医内科学教研室罗仁教授（当时是讲师职称）大胆引进该模式并进行改进，正式立项进行教学改革，在我校88级中医本科生的中医内科教学中正式推广实践了PBL教学模式，得到师生的充分肯定，在教学实践中，不断探索和改进教学模式，形成了我校有特色的以中医临床问题为引导的教学模式。三.以问题为引导的中医内科学PBL教学模式在17年的教学实践中，中医内科教研室不断完善PBL教学模式在中医内科学教学中的应用方案，逐步形成特色“五三三方案”。（一）五个步骤1991年，我们学习运用PBL教学模式，结合我国国情和中医的特点进行改革，确立了以中医临床问题为引导的中医内科学教学模式（clinical problem-based clinical medical curriculum）。其特点是采用PBL教学模式，以中医临床问题为引导，注重实践，遵循认识规律。基本程序是：SP见习（提出问题）自学讨论（含精讲）实践操作考核评价五个步骤：1.见习：在病房选择相应的典型病例，如无现症病例，则可启用标准化病人（SP），由教员引导下见习（如无SP，可采用典型的书面病例供见习）选择病例，早期临床。2.自学：围绕典型病例，由教员提出“问题”，让学生带着“问题”学习教材、参考书解决问题，寻找正确答案。3.讨论：在课堂或病房组织讨论，运用病例、图表、幻灯、投影、录像等深化讨论内容重点讨论，弄懂弄通。4.实践操作：挑选另一典型病例或SP由学生采集病史，写出病历，进行辨证分析。提出诊治方案（如无SP，可采用典型病历让学生拟诊操作）重视操作，再次实践。5.考核评价：针对授课内容，对学生进行考核，以检测教学效果及时总结。按照上述五个步骤，教师在备课时准备好定向教学提纲，在课堂下发给学生，一人一份。本书即是教学组织实施PBL教学模式的教案提纲，经科室讨论而确定的，经过17年的教学实践证明，PBL教学模式有助于提高教学质量，1999年我科中医内科学已立项批准为军队院校重点课程之一，2006年中医内科学批准为广东省教育厅精品课程。（二）三个原则经改进的PBL教程，突出了“实践为先，自学为主，能力为主”的三个原则。1.实践为先：本教程首先是见习实际病人或SP，由学生问病，查体进行四诊。辨证分析提出初步诊疗方案，然后自学、讨论，再次接诊病人进行实践操作，整个教学过程符合“实践认识再实践再认识，循环往复，以至无穷”的认识规律。中医内科学为临床学科，具有很强的实践性。实践为先，使学生一开始就面对病人与社会（而不是面对课本与教室）。早期接触临床与社会，即使学生感到新鲜，有趣，更感到有一种“治疗病人”的责任，有助于提高学生专业思想及专业能力。2.自学为主：在每个病证的教学中，我们都印发定向教学提纲，结合见习病例及课本内容提出812个问题给学生思考、自学。由自已先寻求答案，体现了“学思结合，自学为主”的原则。从而能充分调动学生学习的主动性，激发学生的发散思维，开拓思维，培养发现问题、解决问题、独立思考的能力。3.能力为主：在我们改进的PBL教程中，包括了a：接诊病人的方法与能力，（每一个病证4个学时有二次接诊病人的机会）。b：辨证分析能力。c：制定诊疗方案能力。d：口头分析表达能力与思维分析能力（讨论）。e：文学表达能力（在考核中要用文字分析病例）。f：自学能力等临床实践能力的培养。突出了能力培养为主的原则，通过训练使学生掌握了如何接诊病人，如何辨证分析，制定诊疗方案等临床基本技能。促进了能力培养，提高整体素质，3受到了学生的好评与欢迎。（三）三个重点我们改进的PBL教程，从见习自学讨论实践考核等五个环节，环环紧扣。按照这一教学方法与程序，极大地冲击了“注入式”、“单向教学”、“知识传授为主”的传统教学思想与方法。变“注入式”为“引导式”（典型病例及问题为引导）。变单向教学为双向教学，变知识传授为能力培养为主。在这一教学过程中，“教师为主导”的作用显得更为重要，对教师“备课授课”要求更高更严。其中应抓好三个重点：1、巧于“设疑”，体现在教师的备课中：（1）选准见习病例，引导学生独立接诊病人。客现的问题是：“中医是怎样看病的？我对这个病人应如何接诊，搜集四诊资料对病人此时此刻的病情变化应如何辨证论治？（2）印发每个病证的定向教学提纲，通过见习病例结合教材内容，每个病证均要精心设计812个问题让学生带着问题学习基本理论与知识，独立思考，分析问题，寻找答案。（3）在实践操作这一环节中，学生已学习了本专题的基础理论与知识，再次接触临床病例，在理论指导下，再次实践，学生再次面对病人病例，要通过自己所掌握的理论知识再一次地实践，解决问题“我应如何准确地为这个病人辨证论治？”这一个问题从理论与实践相结合的高度进行回答。（4）在“考核”这一环节中，又要设计“基本理论”与“病例分析”两个部分的问题供学生思考、分析、解答。故在四个环节中均要贯穿“提问”、“设疑”。启发学生在知识的海洋中寻找正确的答案。2.善于“精讲”：在讨论这一环节中围绕提出的问题，结合病例与教材内容，引导学生深入讨论，这是双向信息反馈互动的教学过程。通过教师与学生的互动讨论、讲解，使学生“知其所以然”。掌握基本理论的同时要善于通过信息反馈了解学生存在的问题，及时调整讲解与讨论重点，使学生能完整，并准确地消化吸收掌握教学内容。3.从严考核：在每一个病证中均要从严要求进行考核。一是检测现场教学的课堂吸收率；二是进一步了解学生存在的问题。我们设计的考核分两部分：一是属于基本理论的分析题；二是临床病例分析。在考核的同时，亦要重视对教师本人的教学评估，及时总结经验教训，不断改进教学工作。 罗 仁2007年5月1日目 录（按照中医内科学授课顺序）感冒1咳嗽12哮病25喘证42肺痈56肺痨63心悸69心痛87不寐118血症132痫病150胃痛166呕吐177呃逆188腹痛198泄泻206痢疾221便秘234胁痛243黄疸253积聚268鼓胀279头痛298眩晕317中风335瘿气360痉证375颤震394水肿408淋证425隆闭437消渴449关格463内伤发热478痹病491痿病503癌证513南方医科大学PBL教案首页授课题目感冒授课形式面授授课时间授课学时2教学目的与 要 求通过病例及课室讲授，要求掌握喘证的定义、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨治要点、分型论治，并能运用于实际临床中。基本内容1、感冒的定义。2、中医感冒包括的西医疾病。3、感冒的病因病机。4、感冒的诊断与鉴别诊断。5、感冒的辨治要点。6、感冒的分型论治。重 点难 点感冒的病因病机、感冒的辨治要点、感冒的分型论治。主要教学媒 体多媒体主 要 外语 词 汇Mommon cold（感冒）Mommon cold with headache（感冒头痛）Influenza（时行感冒）有关本内容的新进展板蓝根粗提液抑制流感病毒的实验研究中医药治疗流行性感冒研究进展主要参考资料或相关网站高等中医药院校教材中医内科学高等院校教材内科学中医内科常见病证诊治精粹系、教研室审查意见课后体会讲授内容紧扣重点难点，临床表现结合临床实际病例讲授，在治疗原则及代表方药上多结合个人治疗及用药体会，并进行中西比较。教学过程教学内容时间分配和媒体选择感 冒概述一定义感冒是因感受风邪或时行疫毒，引起肺卫失和，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒发热、全身不适为主要临床表现的一种外感疾病。病情轻者，俗称为伤风、冒风、冒寒，病情较重者，称为重伤风，症状相类似、有流行趋势者，称为“时行感冒”。本病四季均可发生，尤以春、冬季为多见。因春冬气候多变，春为风令，风为六淫之首，善行数变，故易伤人；冬为寒水司令，朔风凛冽，风寒相合，更易感受致病。二、范围：包括西医指的普通感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染，如病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、细菌性咽-扁桃体炎，即可参照本节所讲内容论治。病因病机（一） 风邪：外感六淫之邪，以风邪为主，邪从口鼻皮毛而入，致使肺卫失调而发感冒。（二）时行疫毒：多由四时不正之气，天时疫疠之气从口鼻而入，肺失宣发以发病。（三）正气不足：体虚、疲劳，抗病能力差，加之外感六淫之邪或时行病毒入侵，肺卫调节功能失常则病发感冒。 感冒的主要病因是风邪。但风邪多合时气或非时之气或时行疫毒致病，如冬季合寒邪多属风寒，春季多为风热，夏季多挟暑湿，秋季多兼燥气，梅雨季节多挟湿邪。 病机特点：肺卫失调，邪正相争。 感邪特点与体质相关：阳虚者，易感风寒；阴虚者，易感风热、燥热；痰湿偏盛者，易感外湿；湿热偏盛者，易感受暑湿。 感冒的途径是邪从口鼻而入或从皮毛而入。 感冒的病变部位在肺卫，而主要在卫表。西医病因：致病菌主要为病毒如流感、副流感、腺、鼻5分钟幻灯板书25分钟幻灯教学过程 教学内容时间分配和媒体选择病毒等，细菌主要是溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。西医病理：鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘液性炎性渗出。诊断与鉴别诊断（一）诊断病史：有生活起居不当，寒温失宜；过度劳累，抗病能力下降等病史。临床表现：（1）初起见鼻窍和卫表症状，表现为鼻咽部不适，鼻塞、流涕、喷嚏，声重或嘶，头痛、恶风、恶寒等；清涕如水样，23日后变稠，继而发热、咳嗽、咽痛、肢体酸重不适，或有胃肠道症状，纳差、腹泻、恶心呕吐，但以表症为主。（2）时行感冒，呈流行性，病情较一般感冒重。体温高，全身症状重，而肺系症候不突出，13日后出现重的肺系症状，机体康复较慢。3病程：一般37日，如症状迁延，则有传变，时间延长。4发病有季节性：冬、春季多见；四时皆可发。（二）鉴别诊断：风温病： 风热感冒风温病发 病四季均可发病有明显季节性发 热热不高或不发热高热传 变多不传变传变迅速，卫气营血治 疗解表宣肺解表兼清热解毒治 后汗出热退汗后热可暂降，但旋即复起2黄疸早期：有恶寒发热等表证，此时易与感冒相混淆，但黄疸病表证消退后，黄疸渐出，伴纳差疲倦、大便稀溏，右胁腹胀痛等。3鼻鼽：即过敏性鼻炎，临床类似感冒症状，但不同的是，起病急剧、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，多在数分钟至数小时内痊愈。10分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择4急性传染病前驱症状：如麻疹、脑炎等初期常有感冒症状，但这些病都有流行季节及流行区域，感冒症状过后即有皮疹、头痛剧烈或精神症状等。四辨证论治（一）辨证要点1辨虚实：实证者，形体壮实，正气未衰，病程短；虚证者多年老、大病后、素体虚弱，病程长，缠绵难愈，兼见虚症。2辨普通与时行感冒：（1）普通感冒多因外感六淫，以风邪为主，冬春季发病,一般呈散发，病情多轻,全身症状不重，多无传变；（2）时行感冒因感时行疫毒而发病，季节不限,有传染流行疫情，病情多重、急,全身症状明显，常传变入里合并它病。3、辨风寒、风热鉴别点风寒风热体 质一般或阳虚体质一般或阴虚或阳盛体质恶 寒重轻发 热轻重出 汗无汗少汗或有汗咽红肿痛无有苔 脉苔薄白脉浮紧苔深黄脉浮数发病季节冬季为多春季为多4、分清体虚感冒的气虚、阴虚：（1）气虚感冒多在感冒的诸症基础上，兼恶寒甚及倦怠无力、气短懒言、无汗等气虚症状。（2）阴虚感冒：在感冒的诸症基础上，兼见身痛微热及心烦口干、手足心热、少汗等阴虚症状。5、辨兼挟症：（1）挟湿：多见梅雨季节，症见身热不扬、头胀或重如裹、胸闷口淡或粘等湿滞症状。（2）挟暑：多见于长夏季节，症见身热有汗、心烦口渴、小便短赤、苔黄腻等暑湿症状。（3）挟燥：多见于秋季，症见鼻燥咽干、咳嗽少痰、口渴舌红等燥热症状。（4）10分钟幻灯板书教学过程 教学内容时间分配和媒体选择挟食：多见于饱食过度，身热、脘胀纳呆、恶心腹泻、苔腻等食滞症状。（二）治疗原则：1、治疗总则：解表达邪。感冒病在肺卫，病性属表证，故解表是基本治疗原则，即素问阴阳应象大论“其在皮者，汗而发之”之意。2、风寒者辛温解表，风热者辛凉解表，时行感冒，多属风热重证，除辛凉解表外，清热解毒至为重要。3、注意：解表，不可表散太过，以免伤正。补虚，不可补益过甚，恐其留邪。兼挟证，挟湿、挟暑者应兼化湿和胃清暑，以免湿邪中阻。4目前尚无成熟有效的抗病毒西药，因此中药在治疗病毒所致的普通感冒、流感，具有一定的优势。在辨证的基础上，适当加用具有抗病毒、杀菌作用的中药，如银花、菊花、黄芩、青蒿、藿香、羌活、板蓝根，如羌活配板蓝根，组成羌蓝汤，即能辨证用它疏风清热解毒，治疗风热感冒、时行感冒，又能辨病的用它抗病毒、杀菌，病毒引起的普通感冒或流行性感冒。分型论治（一）风寒感冒临床表现：1、主症：轻者仅有鼻咽部症状，鼻塞声重、喷嚏、时流清涕、咽痒、痰清稀色白；重症，为全身症状：恶寒重，发热轻、无汗、肢节酸痛、头痛；2、兼次症：挟湿：身热不扬、头胀或重如裹、胸闷恶心、口淡不渴或粘。挟痰浊：咳嗽痰多、胸闷食少。挟气滞：胸胁胀闷、重则胁肋疼痛。寒包火者，即风寒重证，口渴咽痛，咳嗽痰黄、心烦、尿赤便秘等里热症。3、舌苔：苔薄白，挟湿或痰浊则白腻，寒包火者苔黄。4、脉象：脉浮或浮紧，挟湿或痰浊者脉滑，挟气滞者脉弦，寒包火者，脉浮数。治疗原则：辛温解表，宣肺散寒。代表处方：1、轻证葱豉汤加味（葱豉汤原肘后方，伤寒感冒此先尝。）葱白通阳散寒。20分钟幻灯板书教学过程 教学内容时间分配和媒体选择豆豉透表达邪。加苏叶、杏仁宣肺化痰；荆芥、防风助辛温发散之力。2、重证荆防败毒散(荆防败毒草苓芎，羌独柴前枳桔同。) 荆芥、防风、生姜辛温散寒。柴胡、薄荷疏表退热。川芎活血散风治头痛。茯苓、前胡、枳壳、桔梗、甘草宣肺理气，化痰止咳。羌活、独活祛风散寒，兼能祛湿，治疗肢体头痛。方中人参对体虚者扶正祛邪，体实者应减去。 加减运用：1寒重证，恶寒甚者，加麻黄，桂枝。2挟湿者，身热不扬，身重苔腻者，加厚朴、陈皮、法夏、苍术或用羌活胜湿汤加减，以祛风除湿。3兼气滞，症见胸闷呕恶者，用香苏散，以理气疏肝。4表里皆实者，可用防风通圣散加减（防风通圣大黄硝，荆芥麻黄栀芍翘，甘桔芎归膏滑石，薄荷芩术力偏饶）。5寒包火者，可用麻杏石甘汤加减，以解表清里。6若挟痰浊，兼见咳嗽痰多，胸闷食少者，合用二陈汤。（二）风热感冒临床表现：1、主症：发热，微恶风寒，汗出不畅，头痛，鼻塞流稠涕，口干渴，咽红肿痛，咳嗽痰黄稠，2、兼次症：（1）风热重证或感受疫邪，高热不退，恶寒或寒战，头痛，鼻咽干燥，口渴心烦。（2）挟湿：头重体倦，胸闷恶心，小便短赤。（3）挟燥：口唇鼻咽干燥，口渴，干咳无痰或咳痰不爽。（4）舌象：苔薄黄，重者舌红苔黄，挟湿者苔黄腻，挟燥者舌红少津。（5）脉象：脉浮数。治疗原则：辛凉解表，清肺透邪。教学过程 教学内容时间分配和媒体选择代表处方：银翘散加减（银翘散主上焦医，竹叶荆牛薄荷豉，甘桔芦根凉解法，风温初感此方宜。）银花、连翘辛凉透表，清热解毒。荆芥、薄荷、淡豆豉疏风解表，透热外出。甘草、桔梗、牛蒡子宣肺祛痰，利咽消肿。竹叶、芦根甘凉清热，生津止渴。加减运用：1发热甚者，加黄芩、石膏、知母以加强清热。2头痛重者，加桑叶、菊花清利头目。3、咽喉肿痛者，加板蓝根、马勃、玄参清热利咽。4、口渴重者，重用芦根，加花粉。5、有湿热者，症见胸闷呕恶，头重体倦，加藿香、佩兰以化湿。6、咳嗽痰多者，加光杏仁、浙贝、瓜蒌皮、车前子化痰止咳。7、时行感冒传染力强，症状重，在辨证上多属风热，治疗时除了辛凉解表外，必须重用鱼腥草、板兰根、连翘、贯众、黄芩、大青叶等清热解毒之品。8、暑令发病，可鲜荷叶、鲜藿香、鲜佩兰、西瓜皮等以清暑化湿。9、秋季挟燥，可先选用桑杏汤加减。（三）暑湿感冒临床表现：1、主症：病于夏季、发热、汗出不解，面垢，鼻塞流浊涕。2、兼次症：身重倦怠：头昏重胀痛，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤。3、舌象：舌红、苔黄腻。4、脉象：脉濡数。治疗原则：清暑祛湿解表。代表处方：新加香薷饮（新加香薷饮银花，厚朴翘鲜扁豆花）香薷祛湿发汗解表。银花、连翘辛凉解表。厚朴、鲜扁豆花和中化湿教学过程 教学内容时间分配和媒体选择 加减运用：1根据时令特点，加鲜荷叶、荷梗、鲜藿香、西瓜皮等清暑化湿。2暑热偏盛者，加黄连、黄芩、青蒿以清暑泄热。3湿困卫表者，加大豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表。4小便短赤者，加六一散、赤茯苓以清热利湿。体虚感冒（四）气虚感冒临床表现：1、主症：恶寒发热，热势不高，头痛鼻塞，倦怠乏力，气短懒言，反复发作，稍有不慎则发病。2、次兼症：年老或多病，恶风，易汗出，咳嗽咯痰无力。3、舌象：舌质淡，苔薄白。4、脉象：脉浮无力。治疗原则：益气解表。代表处方：参苏饮（参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐，干葛木香甘桔茯，气虚外感最相宜。）人参用党参代、茯苓、甘草益气扶正祛邪。苏叶、葛根疏风解表。桔梗、陈皮、枳壳、前胡、法夏宣肺理气，化痰止咳。加减运用：1. 凡气虚易感者，可常服玉屏风散，以增强卫外功能。2. 表虚自汗者，加黄芪、白术、防风、浮小麦以益气固表。3. 若气虚较甚者，可加黄芪或用补中益气汤加苏叶等益气升阳解表。4. 阳虚而感风寒者，症见身热较轻，恶寒较重，头身疼痛，面白肢冷，语声低微，舌淡胖，苔薄白，脉沉无力，治以温阳解表，用参附再造丸加减。5. 恶寒无汗，阳虚不甚者，可用麻黄附子细辛汤加减。（五）阴虚感冒临床表现：1、主症：头痛身热、微恶风寒，无汗或微汗。教学过程教学内容时间分配和媒体选择2、次兼症：阴虚体质或大出血、大病后体弱，盗汗，手足心热，鼻塞流涕，干咳少痰，口渴咽干不欲饮，头昏心烦，失眠多梦。3、舌象：舌质红，少苔或无苔或苔剥脱。4、脉象：脉细数。治疗原则：滋阴解表。代表处方：加减葳蕤汤（加减葳蕤用白薇，豆豉薄荷甘桔施，再入红枣与葱白，阴虚感冒最相宜。）玉竹滋阴生津以助汗源。白薇清热养阴，清而能透。淡豆豉、桔梗、葱白解表散邪。红枣、炙甘草甘润和中，助玉竹以养阴。加减运用：表证较重，加荆芥、防风以祛风解表。阴虚明显，心烦口渴甚者，加竹叶、天花粉以清热除烦，生津止渴。咳嗽咽干，咯痰不爽者，加牛蒡子、瓜蒌皮以利咽化痰。出血病后感冒，症见头痛身热，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌淡，脉细或浮而无力，此为血虚感冒，宜养血解表，方选葱白七味饮加减。 其它疗法（一）中成药疗法：风寒证，可选午时茶、通宣理肺丸；风热证，可选银翘解毒片、速效银翘片、桑菊感冒冲剂；暑湿证，可用藿香正气丸；时行感冒，可用板兰根冲剂，双黄连口服液，抗病毒口服液等。（二）单方验方：三桠苦、板兰根、马鞭草各g，加水ml，煎至ml，供成人人饮用，可治疗或预防时行感冒。（三）针灸疗法：风寒证，可选列缺、风门、风池、合谷；风热证，可选大椎、曲池、合谷、外关等。（四）大蒜液滴鼻：大蒜液与适量甘油混合，每次滴，每日滴次也可防治感冒。转归预后（一）感冒属轻浅之证，用药恰当即可全愈。（二）风寒感冒，若治疗不当，可化热入里，出现里热证。（三）反复感冒，正气亏损，可由实转虚。5分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择（四）素体亏虚，复感外邪，致正气愈亏，而成本虚标实之证。（五）、感冒失治、误治，邪气入里，累及脏腑，可诱发痹证、水肿、心悸、胸痹心痛。预防调摄（一）生活起居方面，注意休息，保持足够睡眠；避免风寒暑湿六淫之邪；保持室内通风，空气新鲜，温度适宜。（二）饮食方面，宜清淡，多饮水，常食用葱、蒜、姜。（三）平素应注意锻炼身体，增强体质。（四）重症感冒，有恶寒发热，应卧床休息。时行感冒者，应隔离。（五）、注意观察病人的体温、出汗、脉象、舌苔等。（六）、时行感冒期间，可选用药物预防，如贯众、大青叶、板兰根、荆芥、佩兰、藿香、薄荷等煎服。（七）、食醋薰蒸法：选食醋10ml/m2，加水2倍稀释，每日薰蒸2小时，可预防时行感冒。（八）、冬春风寒当令季节，可用贯众、荆芥、紫苏各16g，生甘草3 g，每日煎服一剂。（九）、夏季暑湿当令季节，可用藿香、佩兰各10 g、薄荷5 g煎水代茶饮。现代研究进展2003年上海师范大学学报（自然科学版），板蓝根粗提液抑制流感病毒的实验研究，对板蓝根凝聚素粗提液的抗流感病毒作用进行了研究。用丙酮脱脂提取板蓝根生药的凝集素,并分别测定各样品的血凝活性,并用45.3mg/mL的样品对流感病毒进行了体外抑制试验。结果表明:板蓝根凝集素对流感病毒具有显著的直接杀灭作用和预防作用及较好的治疗作用,而且得出抑制流感病毒的效果与板蓝根凝集素血凝活性的高低有关。2005年中国中医药信息杂志，中医药治疗流行性感冒研究进展，具有抗流感病毒作用的单味中药有：板兰根、大青叶、鱼腥草、连翘、黄连、黄芩、北柴胡、山豆根、香薷、黄芪，并有采取鱼腥草注射液与病毒唑注射液各治疗100例进行对照，结果鱼腥草注射液治愈率明显高于对照组。经研究，对流感有治疗作用的古方有银翘散、葛根汤、小柴胡汤、正柴胡饮、柴葛解肌汤、大青龙汤、5分钟幻灯教学过程 教学内容时间分配和媒体选择葛根芩连汤、新加香薷饮、玉屏风散等。小结（一）定义：感冒是因感受风邪或时行病毒，引起肺卫失和，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒发热，全身不适为主要临床表现的一种外感疾病。（二）感冒的主要病因是风邪。（三）病机特点：肺卫失调，邪正相争。（四）感冒的途径是邪从口鼻而入或从皮毛而入。（五）、治疗总则：解表达邪。（六）、各型临床特点、治则、代表方。自学提纲（一）、感冒的概念是什么？(二)、普通感冒与时行感冒有什么区别？(三)、风寒、风热、暑湿感冒的主要特点各是什么？(四)、风寒、风热、暑湿感冒的治则及代表方是什么？(五)、体虚感冒的主要特点由哪些？(六)、感冒的治疗原则是什么？(七)、如何鉴别风热感冒与风温病？（八）、如何预防感冒？课堂测验（一）.感冒的主要临床表现为：(二).感冒的主要病因为：(三).感冒的主要证型有：(四).感冒的病位在： 治疗原则是：（五）.患者刘，男，48岁，工人。患者形瘦体弱，大便时干结。头痛身热，干咳无痰，微恶风寒五天。昨日始头痛头晕心烦，口渴咽干，足心发热，下午体温38.6，自服“感冒通”4片未见好转而就诊。就诊时体温38.2，舌质红少津，少苔，脉细数。请分析诊断、辨证、治则及代表方。南方医科大学PBL教案首页授课题目咳嗽授课形式面授授课时间授课学时2教学目的与 要 求通过病例及课室讲授，要求掌握喘证的定义、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨治要点、分型论治，并能运用于实际临床中。基本内容1、咳嗽的定义。2、咳嗽的西医疾病范畴。3、咳嗽的病因病机。4、咳嗽的诊断要点及鉴别诊断。5、咳嗽的辨证要点。6、咳嗽的分型论治。重 点难 点咳嗽的病因病机、咳嗽的辨证要点、咳嗽的分型论治。主要教学媒 体多媒体主 要 外语 词 汇Cough（咳嗽）To treat phlegm and keep the adverse energy downward（治痰和下气）Phlegm-wetness（痰湿）有关本内容的新进展喉源性咳嗽的中药治疗慢性咳嗽的诊治进展主要参考资料或相关网站高等中医药院校教材中医内科学高等院校教材内科学中医内科常见病证诊治精粹系、教研室审查意见课后体会讲授内容紧扣重点难点，临床表现结合临床实际病例讲授，在治疗原则及代表方药上多结合个人治疗及用药体会，并进行中西比较。教学过程教学内容时间分配和媒体选择咳 嗽概述一、定义：咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主证的疾病。咳指有声无痰，嗽指有痰无声，咳嗽则是有声有痰之证。西医将咳嗽分为干性和湿性咳嗽，其中咳嗽无痰或痰量甚少者，为干性咳嗽，如急性的咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎；咳嗽有痰，为湿性咳嗽，如肺炎、慢性支气管炎，支气管扩张。二、范围：西医引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性支气管炎、肺炎、慢性支气管炎等；胸膜疾病，如胸膜炎、胸膜间皮瘤等；心血管疾病，如左心衰竭引起的肺瘀血、肺水肿等；中枢神经因素，如脑炎、脑膜炎等。本病证论述呼吸道疾病、胸膜疾病，相当于上呼吸道感染如急性咽喉炎，肺炎，急、慢性支气管炎，支气管扩张、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病，以咳嗽为主要临床者。病因病机肺失宣降肺气上逆外感六淫 口鼻皮毛 入侵肺脏痰湿蕴肺 饮食 损伤脾胃 痰浊内生 不节 脾失健运 上犯于肺肝火犯肺 情志抑郁 肝气郁滞 火气循经气郁化火 上犯于肺肺脏虚弱 肺病日久 肺阴不足 阴虚灼津他病及肺 肺气亏损 气不化津气衰失摄 气逆于上肾脏亏损 阳虚水停 痰饮上犯阴虚灼津 痰火上扰病因：外感咳嗽：六淫外邪；内伤咳嗽：脏腑功能失调。外感咳嗽，属于邪实；内伤咳嗽，多属虚实互见。感受外邪亦有区别，风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以外5分钟幻灯板书25分钟幻灯教学过程教学内容时间分配和媒体选择感咳嗽有风寒、风热和燥热之分。内伤咳嗽的病理因素主要是痰、火，痰有寒热，火有虚实。总病机：肺失宣降，肺气上逆。主要病位在肺，但与肝、脾、肾关系密切。西医引起咳嗽病因主要为感染、物理和化学因素、过敏因素，这此因素通过呼吸道粘膜、胸膜，以及身体的其它组织，如脑、耳、内脏等，通过感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢，引起的保护性反射动作。诊治与鉴别诊断（一）诊断1病史：有肺系病史或有其它脏腑功能失调伤及肺脏病史。2临床表现：有以咳嗽或伴咽喉痒咯痰为主要症状的临床表现。3听诊可闻及两肺呼吸增粗，或伴有干湿性啰音。4化验血常规、痰培养及直接涂片查菌，胸部X摄片、CT等，有助于诊断。（二）鉴别诊断：咳嗽与以下六病均有咳嗽表现，病变部位均在肺。哮病：哮病以喉中哮鸣有声，呼吸困难气促，甚则喘息不能平卧为主证。发作与缓解均迅速。咳嗽则以咳嗽，咳痰为主证。听诊两肺可闻及明显哮鸣音。肺胀：肺胀除咳嗽外，伴胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈。病因为多种慢性肺病迁延所致，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮、瘀血、互结。查体及X线胸部平片均提示肺气肿征。肺痨：肺痨以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主症疾病，病因为感染痨虫，病机为体质虚弱，气血虚弱，痨虫侵肺，具有传染性。痰结核菌检察阳性，X线可见斑片状或空洞、实变等表现。10分钟幻灯教学过程 教学内容时间分配和媒体选择肺癌：肺癌以咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急、逐渐消瘦为主要表现的恶性疾病，肺X线、CT可见肿块阴影，细胞学检查可见癌细胞。5、喘证：喘证可见于多种急慢性肺部疾病较重者，以呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧为主要临床表现。6、肺痈：以咳嗽、发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血痰为特征。病机为热壅血瘀，蕴毒化脓，病理演变分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，肺X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平。病因病机临床特点咳嗽六淫外邪，脏腑功能失调肺失宣降，肺气上逆咳嗽、咯痰哮病宿痰伏肺，遇外邪饮食、情志劳倦诱发痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速喘证外感六淫，内伤饮食情志，劳欲、久病 邪壅于肺，宣降失司；肺不主气，肾失摄纳呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧肺痈风热火毒，壅滞于肺热壅血瘀，蕴毒化脓咳嗽、发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血痰肺胀多种慢性肺病迁延肺脾肾功能失调，痰浊、水饮、瘀血、互结胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈肺痨感染痨虫体质虚弱，气血虚弱，痨虫侵肺咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦肺癌正气虚损，邪毒入侵肺失宣降，气血痰毒凝聚成块咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急、逐渐消瘦教学过程 教学内容时间分配和媒体选择辨证论治（一）辩证要点：1、辨外感与内伤类 别外感 内伤 起病 急 慢病程 短长症状 新咳，兼外感表证 久咳，多有脏腑内伤证 病性多实多虚实挟杂治法 疏邪宣肺调理脏腑禁忌忌收敛忌辛散2、辨咳嗽时间（1） 咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。（2） 早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。（3）午后或黄昏咳重，或夜间时咳嗽，咳轻少痰，多肺燥阴虚。（4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。3、辨寒热虚实（1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实挟杂。（2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。（3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。（4）实证：病势急、病程短，咳声洪亮。（5）虚证：病势缓、病程长，咳声低弱。4、辨痰（1）痰少或无痰，为燥热或阴虚。（2）痰多，属痰湿、痰热、虚寒。（3）痰白清稀，属风、属寒。（4）痰白而稠，属湿。（5）痰黄而稠，属热。（6）痰中带血，属肺热或肺阴虚。（二）治疗要点：10分钟幻灯板书教学过程教学内容时间分配和媒体选择（1）外感咳嗽治宜宣肺散邪为主。（2）内伤咳嗽治宜扶正祛邪，标本兼治。（3）久咳者，注重调理脏腑为主，健脾、清肝、养肺、补肾，忌辛散。（4）初咳者，忌敛涩留邪，当因势利导，宣畅肺气。分证论治（一）风寒袭肺临床表现：1 主症：咳嗽声重，气急咽痒咯痰稀薄色白。2 次症：鼻塞、流清涕、头痛，肢体酸楚、恶寒发热、无汗。3 舌象：舌苔薄白。4脉象：脉浮或浮紧。治疗原则：疏风散寒，宣肺止咳。代表处方：三拗汤合止嗽散加减（止嗽散中桔甘前，荆陈紫菀百部研，诸般咳嗽凭加减，姜汤调下约三钱。）三拗汤中麻、杏、甘草重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。止嗽散中荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止咳；桔梗、陈皮、甘草宣肺化痰利咽，适用于外感咳嗽迁延不愈表邪未尽。两方合用，尤适于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。 加减应用：1.咳嗽甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；2.咽痒者加薄荷、蝉衣；3.鼻塞声重者加辛夷花、苍耳子；4.风寒咳嗽兼咽痛声嘶，口渴心烦，痰黄稠，此为风寒外束，肺内郁热之寒包火，加石膏、黄芩、桑白皮、牛子以解表清里或用麻杏石甘汤。5、挟痰湿，症见痰粘胸闷、舌苔腻，加法夏、厚朴、云苓以燥湿祛痰。6、素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等，治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。（二）风热犯肺临床表现：主症：咳嗽频剧，咳声粗亢或音哑，咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠。20分钟幻灯图片教学过程 教学内容时间分配和媒体选择2、次症：咳时汗出，鼻塞流黄涕，发热恶风，口渴，头痛肢楚。3、舌象：舌质红，舌苔薄黄。4、脉象：脉浮数或浮滑。治疗原则：疏风清热，宣肺止咳。代表处方：桑菊饮（桑菊饮桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，芦根为引轻清剂，风温咳嗽服之消。）桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热。杏仁、桔梗、芦根、甘草宣肺止咳，清热生津。加减应用：1. 上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力。2.咽痛、声嘶者配射干、马勃。3.口干咽燥，舌质红加南沙渗，天花粉。4、肺热内盛者加黄芩、鱼腥草、知母清泄肺热；5、咳甚者银花、浙贝、杷枇叶以宣肺清热止咳。6、挟湿者，症见胸闷痰多、苔腻等，加沙仁、佩兰理气化湿。7、痰中带血者，加白茅根、地榆、藕节。8、挟暑湿，症见胸闷心烦，口渴不饮，身重尿赤等，加鲜荷叶、鲜藿香、西瓜皮等，以清暑湿。（三）风燥伤肺临床表现：1、主症：干咳无痰或痰少而粘，不易咳出或痰中带血丝。2、次症：喉痒，咳甚胸痛，唇鼻口干燥，咽喉干痛；或初起伴鼻塞，头痛、微寒、身热等表证。3、舌象：舌质红干而少津、苔薄白或薄黄。4、脉象：脉浮数或细数。治疗原则：疏风清肺，润燥止咳。代表处方：桑杏汤（桑杏汤中象贝宜，沙参栀豉与梨皮，干咳鼻涸还身热，清宣凉润燥能医。）桑叶、豆鼓疏风解表。杏仁、浙贝母化痰止咳。教学过程 教学内容时间分配和媒体选择南沙参、梨皮生津润燥。山栀清热。 加减应用：1.津伤甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；2.热重者加石膏、知母清肺泄热；3.痰中带血丝加生地、白茅根清热止血；4.痰多难咯者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳。5、咽痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。6、另有凉燥证：乃由燥证加风寒证而成，症见干咳无痰或痰少，咽干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干，用杏苏散加紫菀、冬花、百部治之，则达到温而不燥，润而不凉之原则。（四）痰湿蕴肺临床表现：1、主症：咳嗽多痰、咳声重浊，色白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳嗽尤甚，因痰而嗽，痰出咳缓。2、次症：胸闷脘痞 ，呕恶纳差，腹胀便溏。3、舌象：苔白腻。4、脉象：脉濡滑。治疗原则：燥湿化痰、理气止咳。代表处方：二陈汤合三子养亲汤（二陈汤中夏和陈，意以甘草与茯苓。三子养汤白苏菔。）法夏、茯苓燥湿化痰。陈皮、甘草理气和中。白芥子温肺利气化痰。苏子、莱菔子降气化痰消食。三者合用降气化痰止咳。加减应用：1.痰湿较重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚腻，加苍术、厚朴以增燥湿化痰。2.寒痰较重者，痰粘白如泡沫，怕冷加干姜、细辛温肺化痰。3、脾虚甚者加白术、党参健脾益气。4、病情平稳后，可六君子丸以资调理。（五）痰热郁肺教学过程 教学内容时间分配和媒体选择临床表现：1、主症：咳嗽气息粗促或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄、咳吐不爽或有热腥味或吐血痰。2、兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。3、舌象：舌红，苔薄黄腻。4、脉象：脉滑数。治疗原则：清热肃肺，化痰止咳。代表处方：清金化痰汤（清金化痰芩栀桔，麦冬桑白苓蒌橘，再加甘草知贝母，化痰肃肺热邪清。）黄苓、山栀、知母、桑白皮清泄肺热。贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳。茯苓、橘红、甘草健脾理气化痰。麦冬配知母清肺养阴。加减应用：1.痰黄而脓有热腥味加鱼腥草、浙贝母、冬瓜仁、生苡仁以清热化痰解毒。2.胸满咳逆，痰多，便秘者加葶苈子、大黄泻肺逐痰。3、痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹以清化痰热。4、痰热伤津，加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。（六）肝火犯肺临床表现：1、主症：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，可随情绪波动增减。2、次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质稠，或痰如紊条，口干口苦，胸胁胀痛。3、舌象：舌边红，苔薄黄少津。4、脉象：脉弦数。治疗原则：清肺泻肝，止咳化痰。代表处方：黛蛤散加黄芩泻白散（黛蛤散：青黛，海蛤壳。黄芩泻白地骨皮，桑白粳米甘草比。）黄芩、桑白皮、地骨皮清肺泻火。粳米、甘草化痰止咳。青黛，海蛤壳清肝化痰。教学过程 教学内容时间分配和媒体选择加减应用：1.火旺者，咳嗽甚、痰黄，加山栀，丹皮、浙贝、杷叶以增清热化痰。2.胸闷气逆，加葶苈子、瓜蒌、枳壳、旋复花利气降逆。3.胸胁痛加郁金、丝瓜络理气和络。4.痰粘难咳加浮海石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；5.火郁伤阴者，口咽干燥、咳嗽少痰，日久不愈，加北沙参、百合、麦冬、五味子养阴生津敛肺。（七）肺阴亏耗临床表现：1 主症：干咳少痰粘白或痰中带血，咳声短促，或声音嘶哑。2 次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。3 舌象：舌质红、少苔。4 脉象：脉细数。治疗原则：养阴清热，润肺止咳。代表处方：沙参麦冬汤（沙参麦冬花玉桑，扁豆甘草止咳爽。）沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴，润肺止咳。桑叶清散肺热。扁豆、甘草甘缓和中。 加减应用：1. 临证时可加川贝、甜杏仁以润肺化痰。2. 阴虚火旺者，加白薇、地骨皮、桑白皮清肺泻火。3.肾不纳气久咳不愈，咳而兼喘可用参蚧散加熟地、五味子。4、痰中带血或咯血加侧柏叶，仙鹤草，藕节、白芨、三七以清热止血；5 午后潮热，颧红加银柴胡、地骨皮、青蒿、黄芩以清虚热。6 盗汗者，加