2011年度实施细则.doc

正阳县2011年度新型农村合作医疗制度实施细则为确保正阳县2011年度新型农村合作医疗制度实施方案、正阳县2011年度新型农村合作医疗统筹补偿方案顺利实施，保障参合农民的合法权益，切实减轻农民的医疗负担。制定本实施细则：一、参合原则和方法1、原则：我县辖区内农民自愿以家庭为单位共同参加正阳县新型农村合作医疗、遵守国家新农合政策和我县新农合有关规章制度。2、方法：按照正阳县新型农村合作医疗管理委员会规定的筹资时间，一次性足额缴纳全年参合费用，为其注册登记后即为参合农民，参合农民要履行新农合规定的义务，享受新农合规定的各项权利。二、就诊参合农民实行“一证通”。可在全县范围内自由选择各定点医疗机构住院治疗，享受本县内同级定点医疗机构相同的起付线和补偿比例，出院后，直接在所住医院报销医疗费用。到县外就医者，需到县合管办办理转诊手续。在乡、村定点医疗机构可享受家庭帐户递减，在乡级定点医疗机构门诊可享受小额门诊补偿。三、转诊参合农民确需到县外就诊的，凭合作医疗证、户口本、身份证到县合管办办理转诊后，方可转至指定的定点医疗机构。在外务工、上学等因病在当地新农合定点医疗机构住院，须在住院5日内与县合管办联系，办理转诊备案手续；急危重症病人到县外医疗机构抢救住院的，凭急诊救治证明、抢救记录等相关手续，5日内到县合管办补办转诊手续。经转诊在县外住院的病人，出院后，凭合作医疗证、转诊审批表、诊断证明、出院证、费用清单、户口本（身份证）、结算发票等到县合管办进行审报。不履行转诊，不予补偿。四、补偿2011年度我县补偿模式实行家庭账户门诊统筹住院统筹的补偿模式。基金具体分配为：家庭帐户每人每年30元，门诊统筹每人每年15元，住院统筹每人每年185元。（一）门诊补偿1、家庭账户补偿。参合农民在乡、村定点医疗机构门诊就诊，采取直接递减家庭帐户资金的方式补偿。2、门诊统筹补偿。乡级定点医疗机构门诊病人，先以递减家庭帐户资金方式补偿，家庭帐户资金用完后，按合理医疗费用的45%直接补偿。门诊费用补偿实行当即补偿，由门诊统筹定点医疗机构先行垫付资金，定期向县合管办申请结算。开展门诊统筹的定点医疗机构在办理参合农民门诊统筹补偿兑付时，应当查验就诊者合作医疗证、身份证、户口本、当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据，准确核算门诊就诊总费用、可报销费用和实际补偿费用金额，如实填写新型农村合作医疗门诊补偿登记表（以下简称补偿登记表），并由参合就诊病人签名。定点医疗机构与县合管办结算时，须提供补偿登记表和汇总表、补偿申请单、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专用二联检查报告单（结算联）等材料，向县合管办申报资金。县合管办统一印制补偿登记表、新农合门诊统筹专用二联处方（带编号）、专用二联检查报告单。补偿登记表基本信息应包括以下内容：患者合作医疗就诊证号、姓名、性别、年龄、住址（村民小组）、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用（其中，药品费用）、门诊补偿金额、处方号、发票号、患者联系电话。3、严格控制目录外用药及诊疗项目。原则上，乡级门诊统筹定点医疗机构不得使用新农合报销基本药物目录以外的药品、新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的项目；村级定点医疗机构不得使用新农合报销基本药物目录以外的药品。对使用目录外的药品、超出门诊报销范围的服务项目以及违规收费，药品价格不执行统一限价而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。4、原则上，各定点医疗机构门诊统筹月次均费用不高于60元，超出部分新农合基金不予支付。参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线为80元，家庭成员共享。达到封顶线后，门诊就诊费用全额自付。（二）住院补偿1、补偿标准。参合农民住院总费用分为可补偿住院费用和不可补偿住院费用两部分。属于新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围内的医疗费用，为可补偿住院费用；在此之外的医疗费用，为不可补偿住院费用。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级300元、市级1000元、省级及省外1500元。起付线以上合理费用补偿比例如下：医疗机构级 别纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例乡 级100元医疗费用500元部分65%500元医疗费用1500元部分80%医疗费用1500元部分85%县 级300元医疗费用1000元部分60%1000元医疗费用5000元部分70%医疗费用5000元部分80%市 级1000元医疗费用10000元部分55%10000元医疗费用20000元部分65%医疗费用20000元部分70%省级及省外1500元医疗费用20000元部分45%20000元医疗费用30000元部分55%医疗费用30000元部分65%住院补偿最高支付限额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）：年度每人累计不得超过10万元。2、补偿办法。参合农民在县、乡两级定点医疗机构及省市级直补定点医疗机构住院者，凭诊断证明、费用清单、结算发票、出院证、合作医疗证、身份证、户口本等在出院时由所就诊医疗机构的合作医疗办公室按规定直接补偿。在未开展省市级直补的定点医疗机构住院者，凭诊断证明、费用清单、结算发票、出院证、合作医疗证、身份证、户口本、转诊审批表等，回县合管办审核补偿。（三）其它补偿1、参合农民一个参合年度内在同级定点医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为所住医疗机构起付线的50。2、凡14岁以下儿童住院治疗的，按所就诊医疗机构的起付线减半执行。3、认真落实国家结核病归口管理政策。参加新农合的结核病人在县疾控中心结防科进行诊断、治疗、管理的，除享受国家结核病项目政策优惠外，不在免费项目范围的合理费用可享受新农合的有关补偿政策。在县疾控中心结防科就诊的结核病门诊病人，实行治疗疗程结束后一次性核销（原则上不跨年度结算），起付线为100元，起付线以下不予补偿，100元以上在扣除不予补偿部分后，按县级住院补偿比例补偿。4、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病门诊治疗的合理费用按50%给予补偿，年度每人累计补偿不超过4000元，年终凭单据一次性结算。5、参合农民在县级及以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元，中医药费用，补偿比例在同级医疗机构基础上提高10%。6、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩先执行国家专项补助，再由新农合基金给予补偿。在乡级定点医疗机构计划内住院平产分娩实行单病种限价免费（限价550元），住院分娩项目补助300元，新农合定补250元。在县级及以上定点医疗机构计划内住院平产分娩新农合定补300元。对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。7、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。8、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例低于35%的，按照住院医疗总费用减去起付线后的35%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。9、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，当次门（急）诊检查和治疗费纳入住院费用进行补偿。10、为合理分流病人，县妇幼保健院、县第二人民医院住院的病人起付线为100元，按县级住院补偿比例补偿；门诊病人按乡级门诊补偿。11、儿童重大疾病补偿。（1）救治对象。014周岁（含14周岁）参合儿童，按规定办理转诊审批手续；患儿疾病符合诊断标准，且符合卫生部办公厅关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知（卫办医政发201090号）及关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知（卫办医政发201091号）（以下简称临床路径）规定的适用对象；患儿在救治医院就医并按照临床路径治疗所发生的住院医疗费用。急性白血病患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径后再次住院的，不列入重大疾病救治范围，按原补偿方案进行补偿。（2）救治病种。儿童急性白血病2个病种：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病。儿童先天性心脏病4个病种：儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。（3）医疗费用标准。我县对6个救治病种实行限价管理，具体限价为：儿童急性淋巴细胞白血病：标危组患儿平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元以内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。中危组患儿平均全程费用标准控制在12万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元以内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。儿童急性早幼粒细胞白血病：平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元以内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。儿童先天性房间隔缺损：省级救治医院2.2万元，市级救治医院1.8万元，县级救治医院1.5万元。儿童先天性室间隔缺损：3岁以上患儿省级救治医院2.2万元，市级救治医院1.8万元，县级救治医院1.5万元。13岁患儿2.8万元，1岁以下患儿3.5万元。先天性动脉导管未闭：省级救治医院1.2万元，市级救治医院1万元，县级救治医院0.9万元。新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者2.3万元。儿童先天性肺动脉瓣狭窄：省级救治医院2.2万元，市级救治医院1.8万元，县级救治医院1.5万元。（4）补偿标准。符合救治条件的儿童急性白血病2个病种，在限额标准以内的医疗费用、控制标准内的抗感染药物及血液制品费用、经省级专家组会诊批准的超出控制标准的抗感染药物及血液制品费用，新农合补偿比例为70%（不再设起付线），医疗救助补偿比例为20%。超出限额部分的医疗费用或未经批准超出控制标准的抗感染药物及血液制品费用由救治医院承担。符合救治条件的儿童先天性心脏病4个病种按照医疗费用定额标准，新农合补偿比例为70%（不再设起付线），医疗救助补偿比例为20%。超出定额部分费用由救治医院承担。（5）救治申报。凡014岁患有以上疾病、符合救治条件的参合患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、合作医疗证和县级及县级以上医疗机构的诊断证明、病历资料、向县合管办提出救治申请，并填写河南省农村参合儿童重大疾病救治申请审批表。急危重症患儿无法进行正常转诊的，可先到救治医院住院治疗，但应在5个工作日内补办转诊审批手续。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以母亲身份提出救治申请。患儿办理入院手续时，按照预计当次住院费用的10%预交住院押金。（6）出院补偿。患儿出院时，按照实际医疗费用的10%结清个人自付医疗费用，新农合及医疗救助补偿费用先由救治医院全额垫付，并由患儿家长在住院收费票据上签字。（7）救治医院按照河南省卫生厅关于公布提高农村儿童重大疾病医疗保障水平救治医院名单执行。12、不能明确界定的特殊情况，按相关法律、法规或上级文件精神执行。五、基金的审核与拨付（一）家庭账户补偿基金审核及拨付办法。县合管办对乡级定点医疗机构上报的门诊递减登记表、处方、补偿申请单、汇总表等相关手续按照规定审核无误，经县合管办主任审批后，按规定通过基金专户拨付到乡级定点医疗机构账户。补偿基金到账后，由农合员监督，将村级补偿基金及时拨付给各村卫生所。（二）门诊统筹补偿基金审核及拨付办法。乡级定点医疗机构每月定期将本医院参与门诊统筹补偿病人的补偿登记表和汇总表、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专用二联检查报告单（结算联）、补偿申请单等材料，报县合管办审核，主任审批后，按规定将乡级定点医疗机构垫付补偿基金通过基金专户拨付到乡级定点医疗机构账户。（三）住院补偿基金审核及拨付办法。每月定期由定点医疗机构汇总，负责人审核签字后，报县合管办审核，主任审批后，按规定将定点医疗机构垫付资金通过基金专户拨付到定点医疗机构账户。各定点医疗机构每月21日至25日将补偿费用材料及负责人签字的申请单、整改报告加盖单位公章后报县合管办进行审核，逾期当月不再办理审核。六、不予补偿范围（一）不予支付费用的诊疗项目1、综合服务项目类（1）在未经批准的非新农合定点医疗机构发生的各种医疗费用。（2）未按就诊、转诊规定，自行择医、自购药品所发生的一切医疗费用。（3）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的费用。（4）各种挂号费、病历手册收费、病历档案袋费等。（5）出诊费、就（转）诊交通费、救护车费、取暖费、空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费、检查治疗加急费。（6）会诊费（院内外会诊费、院外会诊费、远程会诊费）。2、非疾病治疗项目类（1）各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用。单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。（2）各种减肥、增胖、增高项目费用。（3）防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用。（4）各种医疗咨询：心理咨询、营养咨询、健康咨询等项目费用。（5）医疗鉴定：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定、职工的劳动鉴定等项目费用。（6）暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。3、诊疗设备、材料及器材项目类进口各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种早孕试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。4、其他（1）近视眼矫形手术费。（2）气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用和各种理疗康复费用。（3）戒毒、不育（孕）症、性功能障碍的治疗费；试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用。（4）违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故、各类有责任方赔偿的意外伤害。（5）治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。（6）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；（7）不遵医嘱拒不出院以及冒名住院或挂床住院发生的诊疗医药费用；（8）医疗收费中项目不明的其他费用；（9）未纳入物价政策管理的诊疗项目。（二）不予支付费用的医疗服务设施范围1、护理附加费（含陪护费、陪床费）、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费、家庭医疗保健服务费。2、普通病房收费外特殊病房费加收部分。3、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费。4、医疗期间收取的一切保险费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费。5、血容量测定费、红细胞寿命测定费、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费。 6、门诊煎药费、中药加工费。7、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插花费。8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品的费用。七、医疗服务管理（一）对新农合定点医疗机构实行认证制，县合管会择优选择有资质愿为参合农民提供优质医疗服务的医疗机构，作为定点医疗机构，并签定正阳县新农合定点医疗机构服务协议书。（二）县合管办加强对各级定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度的检查、监管，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为，并实行动态管理。（三）各级定点医疗机构要严格执行驻马店市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定（驻新农合办20085号）文件规定。县、乡两级各定点医疗机构要完全启动医院管理系统，并与新农合管理软件对接；门诊病人当日发生的费用必须当日核报；2011年12月底之前村级定点医疗机构要建立网络管理系统。（四）各级定点医疗机构要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，保证服务质量，严格控制医疗费用的不合理增长，目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5，县级不得超过10，连续两个月超标准者，通报批评；连续三个月超标准者，取消定点资格。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意，未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担，新农合基金不予支付；以病人为中心，制定符合卫生行政部门要求的各项规章制度，加强医务人员的医德医风教育，提高技术水平和服务能力，保障医疗质量；严格执行新型农村合作医疗各项制度，并主动接受考核和监管，对违反规定者，按有关法律、法规及政策严肃处理。1、合理检查。确定初步诊断、明确检查目的的检查；突出检查重点、注重医疗安全的检查；明确诊断、及时治疗，择期手术患者术前住院日不得超过三天，手术前后诊断符合率、入出院诊断符合率应大于95%。2、不合理检查。临床上不考虑病人及费用使用效果，辅助检查没有选择性，无指征地进行全方位辅助检查；在选择诊断手段及治疗方案时，不把疗效放在首位，做辅助检查项目不是由低到高进行，如无原则地使用B超、CT、核磁共振等，进行无疗效的治疗、手术，造成合作医疗基金的浪费；辅助检查项目与临床症状、体征或病情记录不相符；辅助检查项目及治疗项目与该病诊断依据不符；同一辅助检查项目在较短的时间内反复使用。如常规检查和肝功能等生化检查7天内一次，B超检查14天内一次，CT检查21天内一次等，不按时间规定，重复使用；一次进行多个（3个以上）部位器官的检查项目；已经明确诊断，但仍进行不必要、重复的各种检查。3、合理用药使用目录内药品，对症用药；符合安全、有效、经济的综合用药要求。4、不合理用药药品的适应症有与临床主要诊断不符合的情况；单张处方超过5种药品；普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明，麻醉药品、精神药品用量超过麻醉药品、精神药品处方管理规定要求；贵重药品使用无指征或用法用量不合理；药品间有配伍禁忌；药品超剂量使用未注明原因及再次签名；抗菌药物临床应用及开具权限不符合抗菌药物临床应用管理规范要求；参合病人的处方中，自费药品使用存在不合理现象。（五）实行首诊医生负责制度1、首诊医生指病人入院后第一个接诊的医生；2、首诊医生必须核实病人是否为参合病人；3、首诊医生必须严格把握参合病人住院标准，严禁把门诊病人转为住院病人，出现挂床现象。符合住院标准的参合病人，首诊医生应帮助其到本院合管办进行登记。（六）严格补偿机制，优化服务流程1、各定点医疗机构、县合管办结算服务大厅要严格执行补偿标准，做到出院即补偿，提高服务质量。2、坚决杜绝不合理补偿。顺从个别参合人员不合理要求，改写病历、随意转诊等；虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空账套取基金；医务人员不验证而登记诊治，或为冒名就医者提供方便；超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录等纳入补偿范围