病例对照研究

1 病例对照研究Casecontrolstudy 2 讲课提纲 3 概念病例对照研究是一种常用于探索病因的分析性流行病学研究方法 通过对一组患有某种疾病人群 病例组 和一组或几组未患该病的对照人群 对照组 既往暴露于某个或某些可能危险因素 或保护因素 频率的比较 来考察这些因素是否与该病存在联系及联系的程度 第一节病例对照研究的基本原理 4 设计原理 Time Now 5 表2病例对照研究资料分析表 6 1 分析性研究 属观察法2 回顾性研究3 时间顺序 从 果 因 4 通常不能够确证因果关联 特点 7 第二节病例对照研究的设计类型 8 病例与对照不匹配 在病例和对照人群中 分别抽取一定量的研究对象 一般对照数目应等于或多于病例人数 9 病例与对照匹配 匹配 matching 就是要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持相同 目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰 如以年龄做匹配因素 10 匹配方式 频数匹配 又称为群体匹配 即在选择好一组病例之后 在选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比例与病例组的一致 即在两组的总体分布一致 例如性别 年龄构成一致 具体做法上类似分层抽样 如病例组中男女各半 65岁以上者占1 3 则对照人群也是如此 11 匹配方式 个体匹配 就是以病例和对照的个体为单位进行匹配 选择少数几个特征或变量方面与病例一致的一个或几个对照者组成一个计数单位或计数和分析单位 一个病例匹配一个对照的 即1 1匹配 一般称为配对 12 病例对照研究采用匹配的目的 提高研究效率 表现为每一研究对象提供的信息量的增加 其次 在于控制混杂因素的作用 所以匹配的特征或变量必须是已知的混杂因子 至少也应有充分的理由这样怀疑 否则不应匹配 13 匹配过头 匹配过头 把不必要的项目列入匹配 企图使病例与对照尽量一致 就可能徒然丢失信息 增加工作难度 结果反而降低了研究效率 称为匹配过头 因为一个因素一旦作为匹配条件 就不可能作为与疾病有关的因素加以分析 14 衍生类型 巢式病例对照研究将传统的病例对照研究和队列研究的一些要素进行组合后形成的一种研究方法 也就是在对一个事先确定好的队列进行随访观察的基础上 再应用病例对照研究的设计思路进行研究分析 分为前瞻性和回顾性两种 15 巢式病例对照研究 运做开始是按照队列研究的方式进行 选择一队列 收集基线资料 采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用 然后随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止 将这些病例作为病例组 按病例进入队列的时间 疾病出现的时间与性别 年龄等其他匹配条件 从同一队列中选择1个或数个非病例作对照 抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本 资料按匹配病例对照研究处理 16 巢式病例对照研究 1992年Ross报道了上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系的巢式病例对照研究的结果 在18244名中年男性队列中发现22例肝癌 每例配5或10个对照 检测研究开始时的尿样发现 黄曲霉素B1及代谢产物和DNA加成物的OR值为2 3 6 2 经调整混杂因素后 OR值为3 8 这是至今关于黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据 17 第三节病例对照研究实例 年青女性阴道腺癌与母亲服妊娠期用己烯雌酚的关系 18 第四节病例对照研究的实施 一 复习文献 提出假设 二 明确研究目的 选择适宜的对照形式 三 病例和对照的来源和选择 四 获取研究因素信息 19 一 提出假设根据以往疾病分布的研究或现况研究的结果 结合文献资料 提出疾病的病因假设 二 根据研究目的选择对照形式1 广泛探索危险因素 可采用不匹配或频数匹配 2 根据提供研究用的病例数量 3 能否以较小的样本获得较高的检验效率 20 病例和对照的来源和选择 Hospital basedcasecontrolstudyCommunity basedcasecontrolstudy 21 病例的选择 从医院病人选择优点 诊断正确 获取方便 对象合作 信息较可靠缺点 入院率偏倚 代表性差 从某特定人群选择病例优点 代表性强缺点 不易获得 22 原则 诊断标准 最好是新发病例 尽最大限度收集某地医院或社区的所有病例 23 对照选择的原则 2 对照一定是未患所研究的疾病 如有可能 应尽可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病 3 对照可为不健康者 但所患疾病病因不应与所研究疾病的病因相同 4 注意研究因素以外其它因素的均衡性 5 无应答者事先要有统一合理的更换办法 慎重处理 1 对照最好是全人群的一个无偏样本 或者是产生病例的源人群 sourcepopulation 中全体未患该病者的一个随机样本 24 来源研究的总体人群或抽样人群医院中患有其它疾病的病人亲属 邻居 同事 同学等 25 样本含量的估计 1 人群中暴露者的比例 如人群中吸烟的比例比例 样本量 2 假定暴露造成的相对危险度 RR 可通过既往研究或查阅文献获得RR 样本量 3 要求的显著性水平 即第一类错误 样本量 4 要求的把握度 即1 1 样本量 决定因素 26 样本大小计算公式 非匹配设计病例数与对照数相等时每组所需人数非匹配设计病例数与对照数不相等时每组所需人数1 1匹配设计1 R配比病例对照研究设计 27 样本大小计算公式 1非匹配设计病例数与对照数相等时每组所需人数式中P0为对照人群估计暴露率 P1 P0RR 1 P0 RR 1 P的均值为0 5 P1 P0 q 1 P 28 样本大小计算公式 2非匹配设计病例数与对照数不相等时每组所需人数设病例数 对照数 1 c 29 样本大小计算公式 31 1匹配设计p OR 1 OR RR 1 RR p0为对照人群估计暴露率P1为暴露组的估计暴露率 P1 p0RR 1 p0 RR 1 q1 1 p1 q0 1 p0 30 样本大小计算公式 41 R配比病例对照研究设计病例数为N 对照数为RN 31 获取研究因素信息 AscertainmentofExposure Personalinterviews Existingrecords Physicalmeasurementsandlabtests Exposure Yes No Intensity Lengthofexposure 变量的选定 规定 测量和如何作到研究变量符合规定 32 资料的收集主要在研究现场以询问方式 填写调查表而收集 有些情况下辅以查阅档案 采取样品化验等 33 一 资料的整理1 原始资料的重新核查2 资料的分组 归纳 或者编码 输入计算机二 数据的分析1 描述性统计1 描述研究对象的一般特征2 均衡性检验2 关联性的统计推断 第五节病例对照研究的数据整理与分析 34 关联性的统计推断步骤 1 将资料整理成表格形式 2 病例和对照组暴露比例差异的显著性检验 即回答E和D是否有联系 3 估计暴露因素和疾病之间的联系强度 4 结果解释 可能存在哪些偏倚 得出什么结论 35 资料整理表格 病例组暴露比例 对照组暴露比例 显著性检验 2检验 关联强度 36 不匹配或成组匹配的资料分析 显著性检验 37 OR计算与可信限的估计及意义病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值 38 与RR一样 优势比反映暴露者患某种疾病的危险性是无暴露者的倍数 前提条件所研究疾病的发病率 死亡率 很低病例对照研究中所选择的研究对象代表性好 则OR值就很接近甚至等于RR值 39 95 confidenceintervalofOR Miettinen 40 95 confidenceintervalofOR Woolf M H法 两种方法计算结果一致 表明吸烟与食管癌有联系 但联系强度如何 要计算OR 四格表法 结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2 87倍 95 的可信范围是在2 18 3 78之间 43 不匹配或成组匹配分层数据资料的分析 44 Thetabulationoftheithstratum 按饮酒与否分层计算OR值 饮酒者中吸烟的OR 2 98 稍高于不分层OR 2 87 不饮酒者中吸烟的OR 1 67 却低得很多表明饮酒是混杂因素 饮酒似可加强吸烟的作用 按饮酒与食管癌的关系列表计算 2 31 9 RR 2 29可见饮酒与食管癌有联系 46 进行齐性检验齐性检验合并 与OR值OR值无明显差别 则饮酒是混杂因素合并OR值OR值有显著差异 则饮酒是明显混杂 合并OR值本例齐性检验无显著差异 计算合并OR与 2 47 计算合并OR与 2值公式 M H法 合并合并 37 74 2 42 经饮酒分层调整后 吸烟的 2与OR 即合并 2与合并OR 虽较未调整的 2 55 5 与OR 2 87 为低 但仍有一定强度与统计学上的显著性 吸烟与食管癌之间有显著的关联饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素 似能加强吸烟的作用 2 M H 表5 8分层计算结果整理表 49 分级暴露资料的分析 1 将资料整理成列联表 2 各分级的 2检验 3 计算各分级的OR值 4 趋势性 2检验剂量反应关系 50 男性每日吸烟的支数与肺癌的关系 51 1 1配对资料的分析 52 食管癌发病因素的研究中发现 吸烟与发病有关 男性的资料归纳成表5 5 2 11 28 OR 4 33表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4 3倍OR95 可信限 53 病例对照研究的偏倚 选择偏倚入院率偏倚 现患病例 新发病例偏倚 检出征候偏倚 时间效应偏倚信息偏倚回忆偏倚和调查偏倚混杂偏倚 54 选择偏倚 入院率偏倚 当利用医院病人作为病例和对照时 因为对照不是全体目标人群的一个随机样本 同时病例也不是全体病人的随机样本 现患病例 新发病例偏倚 如果调查对象来自存活病例 可能得到更多的信息 但是其中很多信息与存活有关 未必与疾病有关 因此高估了某些暴露因素的病因作用 55 选择偏倚 检出征候偏倚 病人因某些与致病无关的症状就医 提高早期病例的检出率 高估了暴露程度而产生系统误差 时间效应偏倚 对于一些慢性病来说 病程较长 在病例对照研究时 有可能将那些已发生早期病变而不能检出的人作为对照组 56 信息偏倚 回忆偏倚 病例对照研究主要调查研究对象既往的暴露情况 由于被调查者记忆失真或不完整造成系统误差 调查偏倚 病例与对照调查环境与条件不同