科学定位-服务临床：碳青霉烯治疗重症感染的临床定位剖析.ppt

科学定位服务临床 碳青霉烯治疗重症感染的临床定位 1 卫生部84号令 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定 2012年5月8日我国卫生部正式发布的84号令 抗菌药物临床应用管理办法 中提出抗菌药物临床应用实行分级管理根据安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素 将抗菌药物分为三级 非限制使用级 限制使用级与特殊使用级抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定 报卫生部备案 1 2 碳青霉烯类药物亚胺培南是治疗中重度感染的常用抗菌药物抗菌药物分级管理后 亚胺培南应归于哪种级别 限制使用级 特殊使用级 3 卫生部84号令 抗菌药物分级划分标准 卫生部84号令 安全性 疗效 细菌耐药性 价格等是划分抗菌药物的主要因素 1 4 亚胺培南已在全球100多个国家上市 亚胺培南 具有27年临床用药经验的碳青霉烯类药物 亚胺培南1985年上市 是第一种用于临床的碳青霉烯类药物 目前已在全球100多个国家上市 5 1985年亚胺培南在日本上市 2007年多利培南在日本上市 1987年亚胺培南获得美国FDA批准 1994年亚胺培南在中国上市1994年帕尼培南在日本上市 1996年美罗培南获得美国FDA批准 2001年厄他培南获得美国FDA批准 2002年厄他培南在美国上市2002年比阿培南在日本上市 2006年厄他培南在中国上市 2 ZhanelGGetal Drugs2007 67 7 1027 1052 3 王睿 中国实用内科杂志 2008 28 7 602 6054 王睿 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006年第一版5 刘文静等 中国感染与化疗杂 2010 10 6 468 4716 RodloffACetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2006 58 916 929 亚胺培南 具有大量临床数据支持的碳青霉烯类药物 PUBMED上已发表的与亚胺培南相关的文献有7000多篇 其中临床研究5000余篇 6 已发表文献 篇 7 http www ncbi nlm nih gov pubmedlastupdated 2012 5 15 亚胺培南 具有充足循证证据支持的碳青霉烯类药物 7 多国 多领域抗感染治疗指南始终推荐亚胺培南为初始经验性抗感染治疗的首选 亚胺培南具有良好的安全性 亚胺培南的耐受性良好 副作用大多轻微而短暂 很少需要停药 极少出现严重的副作用 最常见的不良反应是一些局部反应 8 8 泰能 产品说明书 安全性 亚胺培南的安全性已在全球得到验证 9 亚胺培南卓越的安全性已在100多个国家得到验证临床应用中极少出现重度不良事件或因不良事件而停药的报道与药物相关的常见不良事件为 静脉炎 3 1 恶心 2 0 腹泻 1 8 和呕吐 1 5 6 RodloffACetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2006 58 916 929 安全性 亚胺培南癫痫发生率低 使用亚胺培南治疗的患者 癫痫发生率在0 4 1 4 10 对1984 1999年37项研究的荟萃分析显示 5761例采用亚胺培南治疗的患者81例 1 4 出现癫痫美国药品年度数据显示 亚胺培南癫痫发生率一直为0 4 而美罗培南癫痫发生率为0 5 0 7 0 4 0 5 0 7 癫痫发生率 摘自2001年 2006年PDR PDR PhysicianDeskReference全美医生常用手册 6 RodloffACetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2006 58 916 929 9 Dataonfile MSDWPC 安全性 亚胺培南临床应用广泛 亚胺培南已被批准用于多种感染性疾病的治疗腹腔内感染下呼吸道感染妇科感染败血症泌尿生殖道感染骨关节感染皮肤软组织感染心内膜炎 11 疗效 8 泰能 产品说明书 亚胺培南快速杀菌 退热时间短 亚胺培南1h杀菌活性达98 2 10 12 1h杀菌活性 1 一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究2 一项开放性 前瞻性 随机 平行 多中心研究 评估亚胺培南与美罗培南治疗腹腔感染的疗效和安全性3 对2006年1月 2007年12月广州军区广州总医院血液科83例中性粒细胞缺乏伴发热患者进行的一项单盲 随机 对照研究 10 MatsudaKetal JpnJAntibiot 2000Dec 53 12 667 71 11 BasoliAetal ScandJInfectDis 1997 29 5 503 8 12 肖扬等 中国实用内科杂志 2008 6 468 470 亚胺培南用药2天内即可退热11 12 n 101n 100n 33n 29 P 0 046 P 0 038 疗效 亚胺培南有效治疗各种感染性疾病 亚胺培南有效治疗各种感染性疾病 总有效率达92 13 临床有效率 N 1186 呼吸道 腹腔 骨和关节 脓毒血症 心内膜炎 皮肤和软组织感染 泌尿生殖道感染 其他 总有效率 包括急性和慢性中耳炎 乳突炎和脑脓肿 13 WangCetal RevInfectDis 1985 7 Suppl3 S528 36 疗效 亚胺培南对 内酰胺酶高度稳定 1970s 一种新的 内酰胺类药物 碳青霉烯类药物诞生碳青霉烯能广谱覆盖G 菌 G 菌和厌氧菌 对 内酰胺酶 包括ESBL AmpC酶 稳定 抗菌活性强碳青霉烯比青霉素类和头孢菌素类药物的抗菌谱更广 抗菌活性更强 14 14 MohammedI El Gamaletal CurrentTopicsinMedicinalChemistry 2010 10 1882 1897 细菌耐药性 亚胺培南不增加产ESBL肠杆菌感染风险 产ESBL肠杆菌感染与既往使用头孢菌素相关 但与其他 内酰胺类无关 15 多变量回归分析显示 既往使用三代头孢菌素治疗是导致患者产ESBL肠杆菌感染的独立风险因素OR 4 146 95 CI 1 448 11 875 P 0 008 一项回顾性单中心研究 旨在阐明产ESBL大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌院内感染的危险因素和死亡率 15 BinDu etal IntensiveCareMed 2002 28 1718 1723 细菌耐药性 上市10余年后 肠杆菌对亚胺培南的敏感率始终最高 亚胺培南已在国内上市10余年 1994年在国内上市 但2006 2010年Mohnarin全国细菌耐药监测显示 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感率一直维持在较高水平 16 16 肖永红等 中华医院感染学杂志 2008 18 8 1051 1056 17 肖永红等 中华医院感染学杂志 2010 20 16 2377 238318 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 347 19 肖永红等 中华医院感染学杂志 2011 21 23 4896 4902 敏感率 细菌耐药性 亚胺培南价格适中 根据 药品政府定价办法 及有关政策规定 在成本价格调查 专家评审和听取有关方面意见的基础上 发改委决定降低抗微生物类和循环系统类药品最高零售价格 17 20 价格 亚胺培南治疗HAP的成本较低 治愈率最高 18 亚胺培南治疗医院获得性肺炎 HAP 有可获得最佳成本 效果比 成本 效果 元 阿米卡星 庆大霉素 采用成本一效果分析法评价医院获得性肺炎4种治疗方案的药物经济学效果 治疗方案包括 头孢曲松2g2次 div 亚胺培南0 5g2次 div 哌拉西林3g4次 div 阿米卡星0 6g2次 dim 头孢呋辛1 5giv 庆大霉素80mg3次 dim 36 徐果 中国药业 2006 15 14 36 37 成本 效果 亚胺培南治疗腹腔感染的用药时间较短 成本较低 亚胺培南可缩短抗菌治疗时间 19 P 0 019 时间 天 采用亚胺培南治疗的费用较低 一项多中心 随机 对照研究 评估亚胺培南 1 5g 天 与美罗培南 3g 天 治疗腹腔感染的成本 效益 治疗费用 抗菌治疗时间 美罗培南亚胺培南 22 AttanasioEetal DigSurg 2000 17 164 172 成本 效果 亚胺培南治疗感染性疾病的药物使用强度较低 卫生部2012年3月6日正式发布的 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 提出加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 综合医院抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 20 37 常见中重度感染抗菌治疗方案的DDD数比较 亚胺培南1985年上市 是第一种用于临床的碳青霉烯类药物 目前已在全球100多个国家上市 具有充分的临床研究和循证证据支持 21 22 Q 为什么把抗菌药物分为非限制使用级 限制使用级和特殊使用级三级 有何依据 A 世界卫生组织建议 将抗菌药物进行分级管理有助于促进抗菌药物临床合理应用 目前 澳大利亚 爱尔兰 印度和我国香港地区均按照的世界卫生组织建议的分级方式 将抗菌药物分为Unrestricted 非限制使用级 restricted 限制使用级 和IDspecialist 专家级或特殊使用级 3个级别 美国 欧盟虽然并未在全国或者地区层面统一对抗菌药物进行分级 但其大多数医疗机构均采用了世界卫生组织推荐的分级方式 23 香港地区及国外部分国家将亚胺培南归为限制使用级抗菌药物 我国香港及希腊 拉丁美洲等国家将亚胺培南归为限制使用级抗菌药物 23 香港限制使用的抗菌药物包括 抗假单胞菌头孢菌素 碳青霉烯 万古霉素 iv 氟喹诺酮 iv 大环内脂类 iv 及氟康唑24 24 CKNgetal QualSafHealthCare2008 17 387 392 25 FalagasMEetal JChemother 2007 19 2 178 84 26 CurcioDetal JChemother 2009 21 5 527 34 希腊限制使用的抗菌药物包括 喹诺酮类 3 4代头孢菌素 碳青霉烯 单胺酰胺类 糖肽类 噁唑烷酮类等25拉丁美洲限制使用的抗菌药物包括 碳青霉烯 万古霉素 哌拉西林 他唑巴坦 广谱头孢菌素 替加环素 多粘菌素 利奈唑胺等26 亚胺培南符合限制级抗菌药物划分标准香港地区及国外部分国家将亚胺培南归为限制使用级抗菌药物 24 碳青霉烯类药物亚胺培南是治疗中重度感染的常用抗菌药物如果将亚胺培南归为特殊使用级 Whatwillhappen 限制使用级 特殊使用级 25 起始充分治疗是重症感染的重要治疗策略 26 正确的药物 正确的给药时机 治疗充分 起始充分治疗 即导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感 包括合理的剂量 疗程 给药途径 感染部分较高的穿透力 必要时可联合治疗 27 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 28 NiedermanMS CurrentOpinioninCriticalCare2006 12 452 45729 蔡少华 中国药物应用与监测 2007 2 1 4 拟诊后尽早给予抗菌药物 我国耐药形式严峻产ESBL肠杆菌是最为常见的耐药菌株 2010年CHINET耐药监测 肠杆菌是检出率最高的致病菌 产ESBL菌株的检出率高 27 检出率 产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 MRSA 30 朱德妹等 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329 产ESBL肠杆菌感染危害严重 产ESBL肠杆菌感染死亡率高31 28 产ESBL肠杆菌感染患者院内死亡率是非产ESBL肠杆菌感染患者的2倍32 1 一项回顾性队列研究 分析产ESBL肠杆菌血流感染患者死亡危险因素2 一项病例对照研究 对比产ESBL肠杆菌感染患者与非产ESBL肠杆菌感染患者的预后 31 TumbarelloMetal AntimicrobAgentsChemother 2007 51 6 1987 94 32 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 死亡率 产ESBL肠杆菌对碳青霉烯的敏感率最高 产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高 98 29 18 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 347 数据来自Mohnarin2009年度报告 肠杆菌科细菌耐药监测结果 致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌 敏感率 亚胺培南 美罗培南 阿米卡星 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 庆大霉素 氨曲南 左氧氟沙星 环丙沙星 碳青霉烯是治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物 碳青霉烯类有效降低产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率33 30 病死率 83 n 42n 29 1 一项前瞻性 观察性研究 对其中71例产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症患者的亚群分析 非碳青霉烯类药物包括 头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 环丙沙星 阿米卡星 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出 院内产ESBL肠杆菌感染的肺炎 菌血症 腹腔感染及复杂尿路感染 推荐碳青霉烯为首选药物32 33 PatersonDLetal ClinicalInfectiousDiseases2003 39 31 732 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 我国耐药形式严峻 其中产ESBL肠杆菌是最为常见的耐药菌株产ESBL肠杆菌感染危害严重 患者病死率高产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高碳青霉烯类有效降低产ESBL肠杆菌感染患者病死率 是治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物 31 碳青霉烯是治疗我国常见耐药菌感染的 正确 药物 起始充分治疗是重症感染的重要治疗策略 32 正确的药物 正确的给药时机 治疗充分 起始充分治疗 即导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感 包括合理的剂量 疗程 给药途径 感染部分较高的穿透力 必要时可联合治疗 27 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 28 NiedermanMS CurrentOpinioninCriticalCare2006 12 452 45729 蔡少华 中国药物应用与监测 2007 2 1 4 拟诊后尽早给予抗菌药物 起始经验性治疗延迟增加患者病死率 与起始充分治疗相比 治疗延迟显著增加患者病死率 33 病死率 n 24n 36 1999年 2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性 观察性队列研究 治疗恰当即所使用的抗菌药物能覆盖导致感染的病原体 治疗延迟即未能在诊断24h内给予抗菌药物治疗 34 LunaCMetal EurRespirJ2006 27 158 164 重症感染患者的最佳治疗时机 34 1h6h24h 伴血液动力学不稳定 脑膜刺激征 中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者 血流动力学稳定的重