科内讲座疱疹后疼痛.ppt

带状疱疹后神经痛postherpeticneuralgia 1 2 varicellazostervirus VZV 3 PrimaryVZVinfection whichusuallyoccursinchildren resultsinchickenpox varicella afterwhichthevirusbecomeslatentinganglionicneuronsalongtheentireneuraxis Yearslater ascell mediatedimmunitytoVZVdeclineswithageorfromimmunosuppression suchasinorgan transplantrecipientsorpatientswithcancerorAIDS VZVcanreactivatetocausezoster shingles Zosterisoftenfollowedbychronicpain 4 5 6 7 8 9 10 11 带状疱疹后神经痛 临床表现 沿神经走行的疼痛 在疱疹结痂或愈合后发生占9 14 60岁中50 70岁中75 女性多见多见于三叉神经的眼支和胸部持续烧灼痛或穿刺痛 12 分期 急性期 即带状疱疹性疼痛 HP 与带状疱疹后疼痛 PHN 是根据疼痛持续时间长短来划分的 分为三个时期 急性期HZ 指出疹最初30天内的疼痛 慢性期PHN 指急性期后持续疼痛超过三个月者 亚急性期 介于两者之间的为亚急性期 13 带状疱疹性神经痛伴疱疹出现特点 烧灼样痛剧痛电击痛难以忍受痒疼痛可在皮疹前 多与皮疹同时出现 14 疱疹后神经痛 PHN 皮疹消失后3月仍有痛临床定义多变 1 6月区域位于急性期痛的区域持续时间多变老年人群多疱疹后10 15 DN4问卷 医生他评量表 4个问题 共10个选项 每个选项回答 是 则记1分 4分时考虑诊断为NeP 敏感性82 9 特异性89 9 BouhassiraD etal Pain 2005 114 29 36 烧灼痛痛性发冷电击样蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛 评分 6个问题 IDPain 患者自评量表 PortenoyR CurrMedResOpin2006 22 1555 1565 发病机制 痛觉传导 调节通路 AdaptedfromGottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001 63 1979 84 脊髓背角 外周感受器 痛觉受上行和下行通路的调节 上行通路 疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑 感觉疼痛 下行通路 来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛 神经递质如NE 5 HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要 神经病理性疼痛中a 2 d和钙离子的关联 神经损伤 损伤导致VGCC增多 VGCC被传送到背角的神经末梢 VGCC数量增加 钙离子内流增加 神经兴奋性增加疼痛敏感性增加 释放大量致痛物质 BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008 19 HowtotreatPHN 研究N药物疗效安慰剂疗效Watson198224阿米替林67 5 Max198224阿米替林47 8 Kumar199019去郁敏63 11 Watson199232阿米替林44 马普替林18 Watson198515阿米替林60 SSRI7 NNT 2 8 神经病理性疼痛各种药物的NNT numberneededtotreat ND nostudiesdone NA dichotomizeddatanotavailable NS relativerisknotsignificantAnEvidence BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain MedGenMed 2007May15 9 2 36 各类药物的疗效和安全性比较 110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析 5个阳性对照试验 59个交叉设计试验 51个平行设计试验 根据NNT和NNH比较各类药物的疗效和安全性 AnEvidence BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain MedGenMed 2007May15 9 2 36 各类药物的疗效和安全性比较 抗抑郁药26个试验 三环类 阿米替林 SSRI 氟西汀 度洛西汀 SNRI 文拉法辛 DNRI 丁氨苯丙酮 三环类 有效 中枢卒中后疼痛 PHN 糖尿病及非糖尿病性多发神经病 乳房切除后疼痛综合征 无效 脊髓损伤 幻肢痛 HIV神经病NNT 三环类2 1 3 1 SNRI5 1 SSRI7NNH 三环类14 7 SNRI16抗癫痫药41个试验 加巴喷丁NNT5 1NNH26 1 普瑞巴林 糖尿病周围神经病PDN PHN NNT3 7NNH7 4 托吡酯 PDN 3个试验无效 原因 安慰剂的高反应 1个NNT7 4 NNH6 3 加巴喷丁NNT5 1 说明疗效确切 NNH很高 达26 1 说明安全性很好 AnEvidence BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain MedGenMed 2007May15 9 2 36 续前页 阿片类镇痛药11个试验 吗啡 PHN PDN 幻肢痛 NNT2 5 羟考酮 PHD PND NNT2 6 两者的NNH17 1曲马多 痛性多神经病 PHN NNT3 9 NNH9 NMDA拮抗剂7个试验 美沙芬 PDN有效 NNT2 5 PHN无效 NNH8 8 美金刚 PDN PHN 幻肢痛均无效 利鲁唑其它 大麻素4个试验 多发性硬化 臂丛损伤 慢性神经病NNT3 2 辣椒素11个试验 PHN有效NNT3 2 PDN疗效不确定 利多卡因胶或贴4个试验 AnEvidence BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain MedGenMed 2007May15 9 2 36 24 HowtotreatPHN PracticeParameter TreatmentofPostherpeticNeuralgia AnEvidenceBasedReportoftheQSSoftheAmericanAcademyofNeurologyRichardM Dubinsky MD HaidarKabbani MD ZiadEl Chami MD ChristineBoutwell MD andHassimAli M D PublishedinNeurology2004 63 959 965 25 HowtotreatPHN 以下为首选治疗 LevelA ClassIandII 加巴喷丁TCAPregabalin阿片类5 利多卡因贴剂 26 HowtotreatPHN 加巴喷丁和TCA pregabalin有效 是一线用药阿片类二线用药其他证据少或无效 欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐 30 神经病理性疼痛诊治专家共识 中华内科杂志 2009 48 526 528 VGCC被传送到背角的神经末梢 IncreasednumbersofVGCC IncreasedCalciuminflux IncreasedNeuronalExcitabilityINCREASEDPAINSENSITIVITY 普瑞巴林和a 2 d结合 抑制VGCC的传送 X X BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008 神经病理性疼痛中a 2 d和钙离子的关联 神经损伤 损伤导致VGCC增多 DoesnotaffectCa influxinnormalneurons 过度兴奋神经元 普瑞巴林调控过度兴奋的神经元 突触 神经递质 a2 d亚基 Ca2 通道 突触 突触 突触 神经递质 普瑞巴林 Ca2 通道 a2 d亚基 作用机制 调控过度兴奋的神经元 调节兴奋性神经递质的释放 普瑞巴林与 2 亚基结合后发挥作用 止痛 抗焦虑 抗惊厥作用 调控电压门控Ca2 通道 普瑞巴林与 2 亚基结合后发挥作用 普瑞巴林研究 普瑞巴林全球适应症 普瑞巴林研究 线性药代动力学 疗效可预估 阿片类药物吗啡 成瘾性 曲马多 100 300mg d 对循环 呼吸和肝肾功能影响小 不良反应有口干 出汗 恶心 便秘 头痛和嗜睡等 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用 神经病理性疼痛 药物治疗 非甾体类抗炎药 NASIDs 抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成对骨骼肌疼痛效果明显 关节炎 头痛 联合用药 神经病理性疼痛 药物治疗 局部治疗药物辣椒素 使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭 突触丧失传导功能 局部应用0 075 辣椒素乳剂 1日4次 用药后可出现一过性灼痛 刺激感和皮肤红斑 一般8周后可缓解疼痛 神经病理性疼痛 药物治疗 局部治疗药物5 利多卡因贴剂 FDA认证用于PHN 氯胺酮凝胶 神经病理性疼痛 药物治疗 神经营养药维生素Bl B6 B12等神经妥乐平GM1 神经病理性疼痛 药物治疗 利用利多卡因或布比卡因等局麻药物 配合类固醇 维生素注射到神经疼痛的部位对颜面部 头颈部及上肢的PHN 可选用星状神经节阻滞胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞 但应注意避免损伤周围重要结构 神经病理性疼痛 神经阻滞疗法 以无水乙醇 酚甘油等进行化学毁损 渐少 射频热凝毁损 疗效确切 可控性强 射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部 腰背部PHN 神经病理性疼痛 神经毁损 经皮神经电刺激 TENS 超激光 SL 治疗可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节 进行刺激和照射 神经病理性疼痛 物理疗法 由于NP病程迁延 疼痛剧烈 生活质量低下 对患者的精神影响突出行为调节可有效打断疼痛 紧张 生活能力丧失 绝望 疼痛这一恶性循环 神经病理性疼痛 心理治疗 Howtoprevent 美国丹佛市科罗拉多大学健康科学中心Oxman等研究利用水痘疫苗治疗带状疱疹疼痛 认为水痘疫苗疗法可能是消除疱疹疼痛的最好方法 带状疱疹疫苗可使带状疱疹的发生率降低51 使PHN的风险降低67 46 47 Howtoprevent Gabapent