室性心律失常处理

室性心律失常的处理与心源性猝死的预防 山东大学齐鲁医院 纪求尚 ManagementofPatientswithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath EpidemiologyMechanismsandsubstratesClinicalpresentationsGeneralevaluationTherapies outline PVCandNonsustainedventriculartachycardia SustainedVT Bundle branchre entranttachycardiaBidirectionalVTTorsadesdepointesVentricularflutterVentricularfibrillation Monomorphic Polymorphic Monomorphic Polymorphic EpidemiologyofVA SCD SCD的定义 1 临床上有心脏骤停的证据 2 症状发作后1小时内死亡 3 不明原因的死亡 之前24小时内病人情况良好SCD SuddenCardiacDeath andSCA SuddenCardiacArrest 两者的定义有所不同 Suddencardiacdeath SCD 美国SCD的发病情况 1U S CensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2001 HeartRhythmSociety2005 AmericanCancerSociety2005 CDC2003Est MorepeoplediefromSuddenCardiacDeaththanfromAIDS BreastCancerandLungCancercombined SCD SCD发生率 1AmericanHeartAssociation HeartDiseaseandStrokeStatistics 2003Update Dallas Tex AmericanHeartAssociation 2002 2ACC AHA ESCguideline2006 EtiologyofSuddenCardiacDeath2 3 最大范围认可的SCD的年发生率为300000 350000 0 1 0 2 年 在西方国家由CHD引起的心源性猝死占80 ion channelabnormalities valvularorcongenitalheartdisease othercauses 中国SCA的发病情况 中国人口基数大 100万 SCD发生率 54 4万 年 健康报2007年2月13日 SCA高危因素 LVEF低下 冠心病 CAD 心梗后 心梗后伴LVEF低下 LVEF 20 死亡率为45 年 曾经发生过SCA或VT事件 有SCA家族史 扩张型心肌病伴心衰 遗传异常 HCM LQTS SQTS Brugada综合征 1PrioriSG etal TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology EuropeanHeartJournal 2001 22 1374 1450 2MaronBJ etal Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy NEnglJMed 2004 342 363 373 VentricularFibrillation Bay sdeLunaA AmHeartJ 1999 117 151 159 心动过缓17 VF62 原发性VT8 尖端扭转性VT13 与SCA有关的心律失常 每分钟减少成功机会7 10 SCA成功复苏与时间的关系 Success Non linear 病理机制 Mechanismsandsubstrates 室性心律失常 发生机制仍然不完全清楚 目前认为主要 Automaticity AbnormalAccelerationofPhase4 Triggered Fogoros ElectrophysiologicTesting 3rded BlackwellScientific1999 158 早期后除极 晚期后除极 室性心律失常和心源性猝死的临床表现 Hemodynamicallystable palpitations dyspnea chestpain Asymptomatic Minimalsymptoms Hemodynamicallyunstable Presyncope Syncope Suddencardiaarrest Suddencardiacdeath 室性心律失常的一般评估 GeneralEvaluationofPatientswithDocumentedorSuspectedVentricularArrhythmia 室性心律失常危险分层 新型植入记录器 无创评价静息心电图运动试验动态心电图 病史和体格检查 GeneralEvaluation ACC AHA ESCguideline2006 几种心电图技术对室性心律失常危险分层 心率震荡对急性心肌梗死后危险性评价 多变量分析结果 只有EF值与TO TS两项异常对死亡有重要预测价值 左室功能和影像超声心动图检查 EF最强预测指标 DilatedcardiomyopathyIschemiccardiomyopathyHypertensionwithmoderatetosevereLVHValvularheartdiseaseArrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy ARVC Brugadasyndrome HighHighHighHighModeratePoor DiseaseEntity DiagnosticAccuracy GeneralEvaluation GeneralEvaluation 有创评价 宽QRS心动过速ECG诊断 胸前导联有1个或以上的QRS波不呈RS 即呈QR QS R型 强烈支持室速 若均不呈RS波 则诊断室速的特异性为100 若胸前导联有RS波 且R S间期 QRS起点到S波底 100ms 可诊断室速 若能确定存在房室分离 则室速诊断可成立 若VI导联呈rS 且r S 70ms V6起始为正向波 且R S 1 可诊断室速 室性心律失常治疗 TherapiesforVA 目的 严重室性心律失常 减轻症状 改善生存 处理 室早 根本原因 产生或加重室早 TherapiesforVA 模式演变 TherapiesforVAandPreventionofSCD 一般处理 病因治疗药物治疗抗心律失常药物 阻滞剂 胺碘酮和索他洛尔非抗心律失常药物电解质抗栓和抗血小板药物 3脂肪酸脂类植入性和体外心脏复律装置消融 措施 AntiarrhythmicDrugs Amiodarone Sotalol BetaBlockers Amiodarone III类抗心律失常药物不影响QT离散度 一般不诱发Tdp不加重或诱发心衰终止室速 室颤 首选 特殊类型室速除外 心外的副作用 Amiodarone 比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用 比较胺碘酮与安慰剂对心梗后死亡率的影响 ALIVE试验 ALIVE试验 试验于1995 2001年进行共入选347例病人 年龄67 14岁胺碘酮组180例 利多卡因组167例用药前两组临床参数比较 除用药外无差异 ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响 ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响 NEngJMed 2002 346 12 884 90 ALIVE试验结论 院外顽固室颤 胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮 短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料 似说明 院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征 CAMIAT EMIATTrials 胺碘酮降低心梗后心律失常死亡 但不降低总死亡率 Amiodarone CAMIATandEMIAT显示 左室功能 心源性猝死 有效治疗VA的药物 Sotalol 索他洛尔和胺碘酮相似 有抑制室性心律失常的作用 但致心律失常作用更强 应用索他洛尔的患者中2 4 出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用 KuhlkampVetal JAmCellCardiol1999 33 46 BetaBlockers 过度Ca 释放 抑制 交感风暴 室颤阈值60 80 标本兼治 BetaBlockers BetaBlockers EffectsofBeta BlockersinMADIT blockersreducetheriskforVTorVFandimprovesurvivalinICD treatedpatientswithischemiccardiomyopathy BrodineWNetal j Am Coll Cardiol 2005 67 108 119 BetaBlockers 作为安全有效的抗心律失常药物 阻滞剂被认为 Conclusions ACC AHA ESCguideline2006 电解质 钾 镁 Non antiarrhythmicDrugs 抗栓和抗血小板药物 阿司匹林肝素等 抗凝 SCD 抗血小板 Statins 减少电学不稳定的高危心脏病患者致死性室性心律失常的发生 3Fattyacids 预防人类SCD的作用 但是 数据还有相互抵触之处 Non antiarrhythmicDrugs 心源性猝死 SCD 的预防 ICD 一级预防 PrimaryPrevention 有危险因素但尚未有快速室性心律失常发作二级预防 SecondaryPrevention 已有威胁生命的室性心律失常史 MADIT MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial 心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 1991年 1996年心肌梗死后连续的NSVT LVEF35 NYHAI III诱发室速不被普酰胺抑制 结论 心梗后的VT高危患者 ICD治疗与传统药物治疗相比 有效降低54 的总死亡率和75 的心律失常死亡率 54 75 MADIT对死亡率的影响 总死亡率 心律失常死亡 80 60 40 20 0 MUSTT入选标准 冠心病EF3beats 100bpm 电生理检查诱发VT BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 Sotalol 9 ICDRx 46 ClassIAA 26 NoRx 9 Amiodarone 10 MUSTTEP指导治疗 抗心律失常药物 158例 45 ICD组161例 46 MUSTT5年随访结果总死亡率 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 MUSTT结论 未诱发出VT的患者仍存在很高的死亡率 5年内24 心律失常死亡率和44 总死亡率 ICD治疗显著降低诱发出VT患者的死亡率 心律失常死亡率或心脏骤停 降低73 76 总死亡率 降低55 60 5年总死亡率药物组55 ICD组24 EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率 BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 90 BuxtonAE NEnglJMed 2000 342 1937 45 SCD HeFT试验 SCD HeFT入选方案 Bardyetal etal NewEnglJMed 352 3 225 SCD HeFT对死亡率的影响 SCD HeFT结果 ICD死亡17 胺碘酮死亡22 安慰剂死亡24 ICD与安慰剂比较 P 0 007 胺碘酮与安慰剂比较 P 0 53 COMPANION CRT 埋藏式除颤器 心脏再同步治疗 CRT 降低慢性心力衰竭患者住院次数 CRT 埋藏式除颤器 CRT D 可降低病死率 共128个美国临床中心 平均12患者入选 中心2000 2002 COMParisonofMedicAlTherapy PaciNg andDefibrillatIONInHeartFailure COMPANION 病死率或HF入院率 联合终点事件的 CRT D降低病死率 二级预防 国内31家医院选择1073例心脏猝死高危患者 144例植入ICD 929例未植入ICD 随访10 4个月 ICD死亡3例 非心源性死亡 非ICD死亡82例 是ICD组的4 2倍 健康报2007年2月 临床试验表明 I类AAD不能用于室性心律失常的远期防治 II类 受体阻滞剂 可用于远期防治猝死 III类胺碘酮可降低心律失常死亡 对总死亡影响不大 只用于二级预防 猝死防治中首选ICD 不能植入者应用胺碘酮 或ICD植入后持续性室速仍频发者 应用胺碘酮减少放电次数 心功能差者 CRT ICD得益更大 临床试验表明 ThereisnoevidencethatsuppressionofNSVThasafavorableeffectonprognosisinpatientswithHF Thus asymptomaticNSVTshouldnotbetreatedbyantiarrhythmicmedication IfNSVTcausessymptomsthatrequiretherapy amiodaroneisprobablythesafestagenttousefortreatment SCDaccountsforapproximately50 ofdeathsinpatientswithHF However thereislittleevidencethatempiricantiarrhythmictherapycanreducetheriskofSCD ACC AHA ESCGuidelines EuropeanHeartJournal 2006 27 2099 2140 消融 Ablation SCD低风险 消融浦肯野氏纤维电位 室性心律失常风暴由形态相似的室性早搏诱发 作为ICD的辅助治疗 可以减少70 VT发作