减重手术在型糖尿病治疗中的应用

减重手术用于治疗2型糖尿病,背景,美国大约有2000多万2型糖尿病, 发病率约为 7.8% ADA 的诊断标准糖化血红蛋白（A1C）6.5%；空腹血糖（FPG）7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖11.1mmol/L；有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖11.1mmol/L。,流行病学：中国现状,20岁以上人群中男性及女性糖尿病患病率分别达到10.6%及8.8%，总体患病率达到9.7%，糖尿病前期患病率更是达到15.5%据此推算中国目前糖尿病患病总人群已达9240万，糖尿病前期人群已达1.48亿。,3,中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组” .2010年,流行病学：糖尿病危害,4,致残糖尿病视网膜病变所致的失明新发失明的20%糖尿病造成的终末期肾病占新发病例的43%60%的非外伤性截肢为糖尿病所致。与非糖尿病患者比较 死亡率 高2-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高20倍糖尿病已成为发达国家的第三大非传染病,心脑血管疾病：2型糖尿病主要死因！,目前的治疗方法,6,传统内科治疗策略,缺陷近期：患者生活质量严重下降。远期：由于血糖的控制不佳导致以各种并发症。,胰岛细胞移植,减重手术治疗T2DM 的起源,生命不可承受之重 Unbearable weight in life,手术病人的死亡率为0.68，而不做手术的病人的死亡率高达6.17。,病理性肥胖不治疗的风险远高于手术风险,Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424.,减肥手术能彻底根治或改善肥胖相关疾病,Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004 october; 292(14):1728,JAMA 2004;292:172437.,减肥手术组与对照组5年发病率比较,开始新生活,目前治疗方法 IDF发布的新治疗策略,14,在亚洲以及其他一些高风险的种族中，BMI界值可降低，例如BMI 27.5 到32.5,糖尿病手术的发展 国际,2008年第14届欧洲糖尿病协会年会 糖尿病是一种可能手术治愈的胃肠道疾病2009年 Diabetes Surgery Summit共识大会中提出：胃肠绕道手术（Gastric Bypass）是一种合理的治疗方法”2010年美国糖尿病治疗指南提出： BMI 35的2型糖尿病，胃绕道手术是可以考虑的方法2011年IDF（国际糖尿病联盟）针对减重手术的立场声明指出： BMI=32.5的2型糖尿病亚洲患者，手术是可以接受的治疗方案 BMI在27.5到32.5之间，手术应被视为替代治疗方案,15,糖尿病胃转流手指征-专家共识,BMI = 体重（kg） / (身高（m）) 2,糖尿病手术的发展 国内,中国肥胖病外科指南2007版中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）指出：2型糖尿病患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者：（1）年龄65岁；（2）病程15年；（3）胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽2。2011年中华医学会糖尿病分会及外科学分会手术治疗糖尿病专家共识：BMI 35 的有或无合并症的T2DM 亚裔人群中，可考虑行减重/肠胃代谢手术BMI 3035 且有T2DM 的亚裔人群中，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一BMI 2829.9，合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围85cm，男性90c）且至少额外的符合两条代谢综合征标准。手术应也可考虑为治疗选择之一。,17,减肥手术治疗T2DM机制,减肥手术治疗T2DM机制,肠道神经内分泌,摄食减少,体重减轻,手术的原理,19,热量负荷减轻,胰岛素抵抗减轻,肠道激素变化,糖尿病手术的由来 减重手术,20,限制型手术Restricted Surgery,1,2,3,胃转流术,保留近端胃小囊20-30ml，与远侧的胃完全分开。旷置全部十二指肠及50cm的近端空肠。,胃转流术（胃短路术，胃绕道术）,吸收改变和限制性术后四年内减少56 %的多余体重 * 对型糖尿病的根治率为83 % *,袖状胃切除术（Sleeve gastrectomy）,使残留的胃呈“香蕉样”，直径约胃镜能通过的直径，容积约100ml。优点：简单缺点:治愈率约65%左右适合极度肥胖及合并其他严重并发症的高危患者。,可调节胃束带（Adustable gastric banding,在贲门下安置可调解胃束带，注水泵固定在皮下腹直肌前鞘上。胃小囊15ml左右优点：创伤小、不损伤胃肠道完整性。完全可逆。缺点：治愈率60%。适合轻型、年轻患者,术后糖尿病缓解情况,25,Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 292:17241737, 2004,怎样选择合适的患者,美国的专家共识术后需要终生的随访和监测尽管小样本研究表明BMI30-35mg/m2的糖尿病患者仍然可从外科手术获益，但需要进一步研究,Diabetes Care, 2010; 33(Suppl 1):s11-s61,亚洲的专家共识,所有的T2DM患者，在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者患者年龄65岁；患者T2DM的病程15年；患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽2。 男性腰围90cm、女性腰围80cm时，更应考虑手术治疗对于非肥胖型T2DM患者（BMI27.5kg/m2），虽然初步数据显示有较好的效果，但仍需在充分知情同意的基础上行研究及论证,中国糖尿病外科治疗指南（草案），2011.7 哈尔滨,肥胖人群的统计比例,亚洲人群的体重指数分布,Lee，et al. J Gastrointest Surg (2008) 12:945952,Surgical Steps,Jejuno-jejunostomy100cm Roux en Y limb,Gastro-jejunostomy100cm bilopancreatic limb,Gastric transection20-30 c.c pouch,总体效果,疗效体重下降情况,疗效T2DM指标恢复情况,手术的风险,手术30天死亡率:0.1 % 调节捆扎带0.5 % 胃旁路术1.1 % 胆胰分流术,34,短期并发症出血吻合口漏肠梗阻腹腔感染倾倒综合症 吻合口狭窄肺栓塞,远期并发症 贫血 脱发 肠梗阻 吻合口溃疡 营养障碍 体重反弹 DM复发,并发症Open operation,2771 20/2577 42/2497 53/2507 8/1334 34/513 15/2233 128/1492 5/1218 5/1504 24/2771,并发症Laproscopic operation,3464 11/2651 71/3464 101/3464 11/570 97/3258 164/3464 14/2958 3/2075 8/3464,并发症开腹与腹腔镜对比,胃空肠吻合口瘘,胃空肠吻合口狭窄,吻合口溃疡导致狭窄 Balloon dilatation,我们的初步结果,完成半年随访47例，男27例，女20例，年龄28-64岁，中位年龄45岁。DM病程1月-16年，平均4.55年。,42,我们的初步结果,全麻，低截石位，Trocar 布局腹腔镜Roux-Y 胃肠短路术胰胆支50-100cm，食物袢长度75cm-100cm小胃囊20-50ml吻合口直径约2cm手术时间：13035min2012糖尿病会议.mpg,Our Preliminary Results,Our Preliminary Results,影响疗效的关键因素,并发症,1例吻合口漏，保守治愈2例吻合口溃疡（术后5月）2例脱发明显，体重下降期后自行恢复1例腹泻、脱水休克（术后9月）1例营养不良，营养科介入改善无出血无梗阻无感染无切口及穿刺孔并发症,经验分享：流程,经验分享：多学科参与的必要,患者的思想准备,May have complicationMay be deadQuality of eating changed May need 2nd operationFriends may criticizeNeed long-term vitaminMay regain weightChange ID picture,术后随访时间表,1st week .Complication1st month. Food compliance& Vitamin supplement 3rd month. Fitness/Hair loss6th month Weight loss efficacy9th month Life style remodeling1st year .Blood test ,GI Exam 1.5 year. Weight r