教学查房神外麻醉

科室教学查房记录表主持教师余亚丁职称主治科别麻醉科时间2015-12-15患者姓名张美游床号N805住院号T042792诊断高血压病脑出血参加人员查房内容摘要：（包括汇报病历，指导病历、问诊及重点查体，讨论与提问，讲解与小结等）神经外科患者女，48岁，拟行“右基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术+右侧脑室引流术”，神志昏迷，入室血压188/110mmHg,心率61次/分，血氧饱和度97%。高血压脑出血颅内压的改变常反映颅内病变的程度，应根据临床表现、神志和呼吸的变化进行判断。如仅表现为轻度ICP升高，麻醉安全界限较大；如已出现脑疝，即使经治疗后好转，麻醉的安全界限较窄，处理较困难。讨论：神经外科的手术麻醉的管理要点？（一）麻醉诱导和维持1、全麻诱导力求敏捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。2、常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药（如罗库溴铵、阿曲可林、维库溴胺）优于琥珀胆碱。3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。（1）以吸入麻醉为主时，以O2N2O芬太尼异氟醚（0.5%-1%）结合轻度过度通气为好，不引起CBF的明显增加，但N2O有发生气栓的可能性。（2）以静脉麻醉为主时，多用安定（异丙酚）芬太尼异氟醚维持。国内采用静脉普鲁卡因复合全麻具有不明显增加ICP和苏醒迅速的优点。（二）麻醉管理要点1、体位：（1）仰卧头高位：促进脑静脉引流，有利于降低ICP。但扭转头部可能使颈静脉回流受阻，ICP升高。（2）俯卧位：应注意维持循环稳定和呼吸道通畅。术前低血容量可引起严重的体位性低血压。在翻身前后，都应检查并固定好导管位置，维持良好的供氧和通气。（3）坐位：便于某些手术的操作；脑静脉引流通畅，有利于降低ICP，也可减少失血；易于观察和维持呼吸道通畅，并可增中胸肺顺应性；利于对面部、胸部和四肢的观察和处理。但有发生以下合并症的可能：低血压和脑缺血。为了准确计算脑灌注压，应将压力换能器置于病人的前额水平。气栓，空气由手术野开放的静脉进入。发生气栓时，ETCO2降低，CVP和PAP升高，AaDO2和PaCO2增加，血压降低。一旦发生，应立即通告手术医师压迫开放的静脉并停吸N2O，将病人置于水平或左侧位，必要时由CVP导管将气体抽出。支气管内插管及外周神经损伤。2、呼吸管理：（1）避免发生呼吸道梗阻、CO2蓄积和低氧血症。（2）维持足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支气管痉挛。（3）轻度过度通气，维持PaCO2在4.0-4.67kPa(30-35mmHg)时降低ICP最明显，而低于3.33kPa(25mmHg)时有可能导致脑缺氧。（4）多主张机械通气，如保留自主呼吸，应以SIMV或手法辅助呼吸，即可避免气道压过高又有能达到适当过度通气的目的。（5）PEEP对ICP不利，但对合并肺部疾病而发生低氧血症时，则应徇低氧血症和PEEP对CBF及ICP影响的利弊。应以最低PEEP达到最好氧合，以利于脑的氧供。3、监测：（1）常规监测ECG、血压、ETCO2和尿量。（2）取特殊体位，手术创伤大及需要控制性低血压者应监测直接动脉压。（3）合并心血管疾病、颅内高压者，应监测CVP和HCT，必要时放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP及全套血流动力参数。（4）对于创伤大及脑严重外伤者，围术期应监测ICP及体温，以指导治疗。（三）术中输液1、特点：（1）开颅手术时，创面体液丢失和第三间隙形成都很小；（2）由于血浆渗透压的改变，可影响水跨血脑屏障的移动；（3）高血糖症对脑缺血和脑水肿有害。2、原则：（1）限制输液速度，以1.5-2.5ml/kg.h为宜。但不应引起严重低血容量或循环不稳定。（2）不输含糖液，可选用乳酸林格氏液或生理盐水。必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。（3）失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%35%可降低血粘稠度，增加缺血脑组织的血液灌流。（4）应监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜。（5）纠正电解质紊