ESCCRT指南更新

2013 CRT指南更新,主要内容,2013 中国/美国/欧洲关于CRT I类及II a类指南的更新要点更新要点的循证医学证据中国2013 CRT适应证小结,CRT适应证进展,3,III类,IIb类,IIa类,I类适应证,2005年之后，无论I类还是II a类都经历数次的更新,I类适应证变化-中国,变化1：II级心功能变化2：非LBBB降级,IIa类适应证变化-中国,I类适应证变化-美国,变化1：II级心功能变化2：非LBBB降级变化3：120-149ms降级,II a类适应证变化-美国,I类适应证变化-欧洲,变化1：仍然强调LBBB变化2：关注高度心室起搏依赖,II a类适应证-欧洲,中国、欧洲、美国的异同点,相同点：强调选择LBBB病人根据传导阻滞类型确定QRS宽度植入时间前移轻度心衰II级心功能病人：I或IIa类不同点1：中国：II级心功只限于LBBB且150ms，III,IV级LBBB 120ms （I类）欧洲：II级心功只限于LBBB且120ms， III,IV级LBBB 120ms （I类）美国：II级心功只限于LBBB且150ms，（I类）III,IV级LBBB 120-149ms降为II a类,中国、欧洲、美国的异同点,不同点2：中国：起搏依赖（预计40%）患者，无论新植入或更换，仍需EF40%）患者，无论新植入或更换，仍需EF120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40%以上，而QRS150ms的患者中不同步比例高达70%1。临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS150ms的患者群体2荟萃分析显示， CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致 的住院3 但在QRS150ms组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS150ms是导致CRT治疗无反应的主要因素。,1、Relationship Between QRS Duration and Left Ventricular Dyssynchrony in Patients with End-Stage Heart Failure,2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-14623、Stavrakis S,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:1638,在大型临床研究中患者QRS越宽，获益越明显,Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462,CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致的住院,The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012,QRS150ms组未显示出该疗效,The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012,更新2：强调LBBB,QRS120ms患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于呈LBBB图形者1,2。荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件，非LBBB者未显示出如此疗效。RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT3。右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同样可获益。,1.Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 202220302.The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 20123. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95,更多获益来自于LBBB,Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462,14946名CRT-D患者平均40个月的随访,Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 20222030,LBBB免于死亡或死亡与心衰住院复合终点的比例更高，与RBBB有显著性差异。,LBBB患者CRT获益最多,Cardiac Resynchronization Therapy in Non-Left Bundle Branch Block Morphologies. PACE 2010; 33:590595,RAFT研究显示LBBB患者获益明显,Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95.,更新3：纳入轻度心功能不全患者,I类适应证中纳入部分NYHA II级患者，IIb类适应证中纳入部分NYHA I级患者。虽然指南将I类适应证扩展至NYHA II级的患者，但仍要求QRS时限150ms且为LBBB图形。IIb类适应证是指药物治疗基础上LVEF30%、窦性心律、LBBB且QRS时限150ms、NYHA I级的缺血性心肌病患者。,REVERSE、MADIT-CRT及RAFT小结,1、JACC Vol. 52, No. 23, 2008 :1834432、 N Engl J Med 2010;363:2385-95.,CRT降低NYHA II级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D患者QRS波越宽获益越大,23,三个临床研究共同证实,更新4：强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗,BLOCK HF研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF150ms,150ms,120-149ms,150ms,120-149ms,150ms,NYHA II,NYHA II,NYHA II,NYHA III/IV,NYHA III/IV,NYHA III/IV,I,I,I,III,II a,II b,II b,II a,EF 40%的新植入或更换起搏器的患者（证据级别C） 标准由基于NYHA分级改为根据LVEF和是否需要起搏，适应证由IIb升级至IIa,2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证,IIb类适应证GDMT基础上LVEF30%、窦性心律、LBBB且QRS时限150ms、NYHA心功能I级的缺血性心肌病患者（证据级别B级）新增适应证GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限120149ms、NYHA心功能IIIIV级患者（证据级别B级）新增适应证GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限150ms、NYHA心功能II级患者（证据级别B级）新增适应证,2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证,III类适应证CRT不适合用于NYHA心功能III级、非LBBB图形QRS时限40%,2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低,CRT-IIb类适应证。 LVEF 35%，窦律，non-LBBB伴QRS 150ms，NYHA II级。CRT-IIb类适应证。 LVEF 30%，缺血性心衰，窦律，LBBB伴QRS 150ms，NYHA I级。,2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低,CRT III类适应证。NYHA I级或II级，non-LBBB伴QRS小于150ms。CRT III类适应证。预计生存期小于1年。,No Benefit,No Benefit,2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低,2013 ESC/EHRA CRT适应证,I类窦律，LBBB，QRS150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级（A）窦律，LBBB，QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级（B）已植入常规起搏器或ICD，LVEF150ms,心功能II,III或非卧床IV级（B）房颤：（1）QRS120ms，心功能III或非卧床IV级，若双室起搏不完全，应消融房室结；（2）房颤心室率难以控制，消融房室结后（B）心衰：LVEF降低，高度心室起搏依赖（B），（Block HF研究，新适应证）,46,2013 ESC/EHRA CRT适应证,IIb类非LBBB， QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级III类慢性心衰，QRS120ms,47,2013 ESC/EHRA CRT适应证,2013 CRT治疗的适应证-中国,I类适应证LVEF120ms，心功能III或非卧床的IV级（A）LVEF150ms，心功能II级（B）IIa类适应证LVEF150ms，心功能III或IV级（A）LVEF40%,IIb类适应证LVEF150ms，心功能I级的缺血性心肌病（B）LVEF150ms，心功能II级,2013 CRT治疗的适应证-中国,III类适应证心功能I或II级，非LBBB，QRS150ms（B）因合并症或其他原因预期寿命不足1年者,2013 CRT治疗的适应证-中国,轻中度心衰的CRT治疗的3大临床研究,观察：评价CRT疗法在心功能NYHA II级的心衰患者和之前有心衰症状的NYHA I级（ACS/AHA C阶段）患者中的疗效12个月结果 （美国、加拿大和欧洲的患者）CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi) 方面有显著改善（p150ms的患者获益越明显,Impact of QRS Duration on Cl