糖尿病下肢动脉病变(DLEAD)段红伟ppt课件

糖尿病下肢动脉病变 DLEAD 的特点与外科干预 山西平顺段红伟 DLEAD 概述糖尿病下肢动脉病变 diabeticlowerextremity arterialdiseaseDLEAD 是糖尿病最严重的慢性并发症之一 其患病率与病人年龄 病程 血糖控制水平 以及是否合并高血压 血脂异常等密切相关其发生发展是糖尿病足溃疡难以愈合 导致大截肢的最常见原因 其严重程度也是糖尿病病人死亡和心脑血管事件最显著的预测因子低知晓率 低诊断率 低治疗率及不明了DLEAD特点 使不规范外科干预致截肢后果时时发生 DLEAD 特点患病率高 流行病学显示 外周动脉疾病 PAD 总发病率为12 2 在糖尿病人群中可达15 1 同年龄组糖尿病较非糖尿病者PAD发病率增加2倍 住院糖尿病病人PAD发生率可达19 47 23 80 临床症状不典型 1999年 美国PARTNERS研究显示 完全无症状者约48 3 46 3 仅有非典型的腿部症状确诊PAD病人具有典型间歇性跛行者不足6 因其神经病变存在 再之活动减少 难以发现典型症状 以致忽略 这也说明了筛查的重要性 DLEAD 特点多合并症 PAD是全身动脉硬化的一个重要标志 70 以上的DLEAD病人合并心血管疾病 67 06 合并血脂代谢异常 80 合并不同程度肾功能异常 相当多病人在慢性动脉闭塞基础上合并有血栓形成 致病情急剧加重 合并症给后续外科治疗带来了一定困难高死亡率 DLEAD病人5年病死率高达70 80 其心梗和脑卒中的风险分别增加4倍和2 3倍 且PAD越严重预后越差 病在腿上 险在心脑 原因之一是下肢动脉病变心脑血管病变的同源性 其二病变限制了病人活动 血糖更难控制 心肺功能得不到锻炼 加重病情 DLEAD 特点形态学特征 糖尿病血管病机制变不同于普通动脉硬化所致的动脉狭窄与闭塞 单纯动脉硬化所致狭窄闭塞 多因动脉内膜斑块破裂 增大 常位于动脉分叉处呈节段性狭窄闭塞 多累及较大血管 糖尿病血管病变是因代谢紊乱致动脉中层钙化 形成长节段 弥漫性 多水平 侧枝循环形成差的狭窄闭塞 且钙化严重 多累及中小血管 膝下 糖尿病与动脉硬化具有相同高危因素 糖尿病也是动脉硬化的重要原因故糖尿病血管病变更为复杂 DLEAD 特点糖尿病下肢血管病变症状不典型 又加三低特点 故病人就诊较晚 确诊时多为重症肢体缺血阶段 远端肢体出现严重静息痛和缺血性溃疡才被确诊为PAD 此时外科治疗难度加大 且效果难尽人意 糖尿病足 DLEAD 外科干预时机与适应症 非糖尿病下肢动脉硬化闭塞症遵循TASC 跨大西洋协作组织 指南 重症肢体缺血 静息痛和肢体远端缺血性溃疡 应积极干预 重度间歇性跛行 最大跛行距离 200m 经正规运动疗法和药物治疗无效时谨慎干预 无症状或轻微时以控制危险因素 运动 药物治疗为主 对长段 膝下动脉病变远期效果不满意DLEAD适应症 有症状按TASC实施 已有重症肢体缺血者积极外科干预 无症状的糖尿病PAD病人 应明确其病变部位 对于短段病变 近端主髂动脉病变 单一病变外科干预效果好 即使病人症状不典型 为避免病变进一步加重蔓延 还应考虑外科干预 DLEAD 外科干预制定干预策略下肢动脉硬化闭塞症外科干预 TASC指南中措施包括 A级病变 短段病变 建议腔内介入 B级病变 较短病变 倾向腔内介入 C级病变 较长病变 倾向外科旁路手术 D级病变 长段病变 建议外科旁路手术DLEAD不适应原因在于 高龄 全身状况差 多种合并症的糖尿病人手术难度明显加大 病变多水平 常累及膝下流出道血管 外科旁路通畅率也不高 DLEAD应首选 微创 可重复 可同时治疗多水平病变的腔内介入治疗 处理近端大血管病变应同时开通膝下流出道血管病变 保护已经形成的病理性侧枝循环 以免治疗血管再狭窄闭塞遭致截肢灾难后果 避免使用长段支架 DLEAD 外科干预干预程度的把握 尤其注重满意的血液动力学 DLEAD外科干预取得良好的下肢动脉血流速度 要特别关注病变远端流出道血管开通状况对于髂股动脉病变 流出道指膝下动脉对于单纯膝下动脉病变 流出道指的是踝下足部血管腔内介入治疗时 膝下流出道血管开通尤其重要 包括胫前 后动脉和腓动脉 足背 足底动脉 甚至足背足底动脉弓 DLEAD 外科干预干预新技术 包括远端动脉逆行穿刺 双向开通 内膜下血管成形重返真腔等 对于DLEAD应积极采用 不可就简而遗远端困难病变 致治疗血管早期闭塞干预新理念 尽量减少血管内植入物的使用 植入物可能遮盖侧枝血管 可能断裂 可刺激血管内膜增生及平滑肌细胞的迁移 导致支架内再狭窄 再闭塞 给再次治疗带来困难 正确理念是充分利用血管内斑块旋切 血栓去除装置 药物涂层球囊的新器材 避免全程支架化及多个短支架重叠等 DLEAD 重视基础治疗外科干预只是糖尿病综合治疗的一个环节 长期 规范的内科治疗是保证外科治疗远期效果的基础DLEAD外科干预时 应高度重视改变糖尿病人运动少 吸烟等不良生活习惯术后应积极鼓励病人早期下床活动和康复后正规运动治疗 控制高血压 高血脂 高尿酸 高同型半胱氨酸和高血糖注重围手术期规范使用抗血小板 抗凝 调脂 扩血管等药物 DLEAD 小结DLEAD具有发病率高 多合并症 高死亡率 症状不典型 多重症肢体缺血 病变弥漫广泛和易累及