心肌梗死A

急性心肌梗死护理查房,韦琴,目的：掌握急性心梗病人的诊断、治疗护理新进展，确定有效的护理方案，促进病人康复。,心肌梗死 心肌梗死：冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,心梗三大并发症？,2018/1/19,病史介绍,病史介绍患者 C2床，葛金兰 ，女，59岁。主述：头昏、胸闷伴胸部隐痛近一天半现病史：患者予6.15日上午约10点钟左右无明显诱因下出现头昏、胸闷症状，偶有短阵胸骨后隐痛不适，伴乏力、纳差，活动后胸闷症状明显。未到医院就治，症状一直未见好转，6.16日上午到南陵县医院就治，收住院治疗，予输液处理。后以上症状好转不明显，当日下午近6时行心电图提示“急性下壁心肌梗死“，予以口服阿司匹林0.3g后急转我院治疗，收治入院。病程中患者无畏寒，发热，无头痛、意识障碍，无咳嗽，无夜间不能平卧，无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，黑便，近日饮食、睡眠一般，大小便正常。,2018/1/19,病史介绍,既往史：患者既往有“2型糖尿病”病史2年，平时口服瑞格列奈片1mg Tid，血糖水平控制不佳。个人史：原籍出生长大，无疫水、疫区接触史。无烟酒不良嗜好。家族史：否认家族性、遗传性疾病史。文化程度：小学 职业：农民入院测 T36.8 P 58次分 R18次 分 BP 10262mmHg,辅助检查,胸片: 支气管感染 心影增大B超:肝囊肿 肝肾隐窝极少许积液心脏彩超：左心增大 二尖瓣中度反流 主动脉瓣退行性改变 左室舒张收缩功能减退,2018/1/19,辅助检查,6.16 肌钙蛋白 12.62 ngmL 肌酸激酶 1582 uL 血糖 13.8 mmolL 6.17 肌钙蛋白 21.95 ngmL CK 1147 uL CK-MB 15.3 ngmL 血糖 11.5 mmolL RBC 2.581012l HGB 73 gL 血小板 95109l 6.18 9:00 肌钙蛋白 16.9 ngmL CK-MB 13.2 ngmL RBC 2.81012l HGB 80 gL 血小板 89109l 20:00 RBC 3.261012l HGB 98 gL 血小板 85109l,2018/1/19,辅助检查,6.20 心电图：度房室传导阻滞、 度房室传导阻 滞交替出现 6.22 肌钙蛋白 6.3 ngmL RBC 3.51012 L 正常 HGB 101 gL 6.24 ALT 186 uL AST 256 uL 血糖 7.5mmolL 医嘱加甘利欣30ml静滴,2018/1/19,辅助检查,2018/1/19,辅助检查,2018/1/19,入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 2型糖尿病 心律失常-度房室传导阻滞 中度贫血 Killip I级,2018/1/19,入科治疗 1.一级护理，低盐低脂，糖尿病饮食，下病危 2.给予心电、血压、血氧监护，嘱其卧床休息 3.给予抗血小板，调脂，稳定斑块等对症治疗 4.积极完善心电图、血常规、生化、胸片等相关检查,2018/1/19,6.18 口服药 阿司匹林 0.1g 1日 氯吡格雷 75mg 1日 立普妥 40mg 1晚 氯化钾片 1.0g 2日 静脉药 NS 100ml 血栓通 450mg NS 100ml 冸托拉唑 80mg NS 250ml 参麦 50mg 低分子肝素 4000 H 2日 甘精胰岛素 6H 1日,2018/1/19,6.19 行冠脉造影术 ，右冠植入3枚支架6.20 患者体温37.7 ，诉腹胀，医嘱加用美洛西林静滴，消化酶胶囊，莫沙必利口服6.18-26 患者血压波动80-11050-70mmHg ，多巴胺150mg稀释后持续泵入中6.27 患者病情平稳，血压波动90-10050-60mHg ，医嘱停用多巴胺6.29 再次行冠脉造影术 ，前降支植入2枚支架,护理诊断？,护理措施？,2018/1/19,护 理 诊 断,1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关2 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关3.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关4.焦虑 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后5.有出血的危险 与使用低分子肝素钠抗凝剂有关6.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关7: 营养失调:低于机体需要量 与进食差、贫血有关8.潜在并发症 心力衰竭 猝死9.潜在并发症 低血糖反应,2018/1/19,P1: 疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关,I:1.饮食与休息：绝对卧床休息，低盐低脂饮食。 2.給氧：鼻导管吸氧，2-5L/min 。 3.心理护理：给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。 4.遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。 5.监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。o:病人主诉疼痛程度减轻,注意观察患者的呼吸情况。,2018/1/19,P2: 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,I:1向病人解释合理活动的重要性 2.急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动 3.协助病人生活护理,指导病人床上活动锻炼肢体功能 4.病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量o:主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失,2018/1/19,P3:有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,I:1.讲解保持大便通畅的重要性 2.及时增加富含纤维素的蔬菜水果 3.适当按摩腹部顺时针方向，以促进肠蠕动。 4.排便时提供隐蔽的环境 5.严密监测生命体征，尤其是血压的变化 6.必要时可用缓泻剂，或者用开塞露或低压盐水灌肠O:患者大便正常,2018/1/19,P4:焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后,I:1.安定情绪。医护人员尽可能和病人在一起，与其保持良好的沟通，向病人讲明良好心理状态的重要性 2.尊重病人。确认病人的痛苦并以最和善的态度、最妥善的语言，有针对性地进行解释和安慰。 3.向病人讲解心肌梗死的有关知识和使用监护系统的意义，消除病人的恐惧感。 4.鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害O:患者焦虑缓解，积极配合治疗,2018/1/19,P5: 有出血的危险 与低分子肝素钠抗凝剂使用有关,I:1.严格遵医嘱用药，按时按量 2.各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 3.严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况 4.注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁 5.如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理o:无出血现象的发生,2018/1/19,P6: 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关,I:1.以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 2.低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 3.讲解保持情绪稳定的重要性 4.讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 5.按时按量服药o: 患者已了解疾病相关知识，能积极配合治疗。,2018/1/19,P7: 营养失调:低于机体需要量 与进食差、贫血有关I: 1.给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善病人的全身情况。 2.给予输血或浓缩红细胞以减轻贫血和缓解机体的缺氧状态。 3.预防感染 o: 患者现贫血有所改善。,2018/1/19,P8: 潜在并发症 心力衰竭 猝死,I:1.严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 2.观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。 3.严格掌握输液滴速，控制液体入量，记录患者的出入量。 4.备好抢救药品和器械，如吸痰器等。 5.避免饱餐、用力排便、情绪激动等可加重心脏负担的因素。O:病人未发生心力衰竭、猝死,2018/1/19,P9:潜在并发症 低血糖反应,I:1.按时进食，生活规律 2.不可随便增加药量 3.每次用胰岛素均应仔细核对剂量 4. q6h 测血糖 5. 随身带糖果以备用o:病人未发生低血糖反应,2018/1/19,急性心肌梗塞护理常规：1、入院24小时内绝对卧床休息，无合并症者24小时后在医护人员指导下可行早期活动，按“心梗病人康复活动指南表”进行活动。做好病人的生活护理。2、入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。3、保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。 4、入院后给予持续中流量吸氧（3-4升/分），以后根据病情改为低流量吸氧（1-2分），病情平稳后停止吸氧。5、给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱。,2018/1/19,6、保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂，指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。7、对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。8、严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。准确记录24小时出入水量。9、应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。10、做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。,2018/1/19,健 康 宣 教,1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。5.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。,2018/1/19,Killip分级方法：临床上普通采用，简便易行。 I 级是指急性心肌梗塞患者无心力衰竭；级指有轻度至中度的心力衰竭，肺罗音听取范围小于两肺野之50%，出现第3心音，静脉压升高；级指有重度心力衰竭、肺水肿，肺罗音听取范围大于两肺野的50%；级为心源性休克的患者。,2018/1/19,一度房室传导阻滞：每个心房冲动都传导至心室，但PR间期超过0.20s。QRS波群形态正常者。二度型房室传导阻滞：PR间期进行性延长直至一个P波受阻不能下传心室；相邻PR间期呈进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的PR间期正常窦性PP间期的两倍。二度型房室传导阻滞：心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期正常或延长。2：1房室阻滞可属第二度型或型房室阻滞。若同时记录到3：2阻滞，第二个心动周期之PR间期延长者，便可确认为型阻滞。三度房室传导阻滞：心房与心室活动各自独立，互不相关；心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或心房异位节律（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）；心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率4060次/min，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增宽，心室节律亦常不稳定。,2018/1/19,休克指数脉搏/收缩压 0.5为正常1为轻度休克,失血20301为休克1.5为严重休克,失血30502为重度休克,失血50%轻度休克：失血量1600ml,2018/1/19,2018/1/19,中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。CVP正常值为049118kPa(5一12 cmH2O)，降低与增高均有重要,临床意义。如休克病人CVP5 cmH2O表示血容量不足，应迅速补充血容量。在补充血容量后，患者仍处于休克状态，而CVP15 cmH2O ，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。若CVP20 cmH2O表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。注：少数重症感染患者虽CVP15 cmH2O ，也有发生肺水肿者。,2018/1/19,Coronary artery anatomy,过去AMI死亡率30%40% 监护措施应用：死亡率15% 溶栓疗法：死亡率8% 急诊PTCA：死亡率进一步降低至4% 死亡多在1w内，以24h内最多,特征性心电图改变,病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,Q,ST,T,AMI心电图动态演变,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,心肌梗死治疗原则,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80。缺点：有禁忌症；TIMI III级血流低，30-35；再闭塞率高，约30；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。,急诊PTCA Stent,优点：冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。可出现无再流现象,两者比较,介入治疗,发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,1）适应证：病后12h内，相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄75岁。发病虽超过12h（618h之间），但痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,2）禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,3）常用药物及用法,1.尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完；2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,欣维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射液,盐酸替罗非班,50ml：12.5mg,成份,规格,欣维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射液,用法用量,禁忌,适应症:,用法,注意事项,适应症:,盐酸替罗非班注射液与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。,用法用量:1,本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品可与肝素联用，从同一液路输入。建议用微量泵输入本品。必须注意避免长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速率。临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿司匹林。,用法用量:2,不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞：盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始30分钟滴注速率为0.4g/kg/min起始输注量完成后，继续以0.1g/kg/min的速率维持滴注。,用法用量:3,在验证疗效的研究中，本品与肝素联用滴注一般至少持续48小时，并可达108小时。病人平均接受本品71.3小时。在血管造影术期间可持续滴注，并在血管成形术/动脉内斑块切除术