肠内营养支持治疗目标.

肠内营养支持治疗目标 足量or滋养 山西省人民医院师东武 2015 12 肠内营养发展现状 营养代谢的不断认识 研究肠内营养制剂的迅猛发展 营养支持模式及理念的变迁 肠外营养阶段 70年代 不得已模式肠内营养阶段 80年代 理想模式联合营养阶段 妥协模式 Earlyenteralnutritioninburns compliancewithguidelinesandassociatedoutcomesinamulticenterstudy JBurnCareRes 2011Jan Feb 32 1 104 9Earlyhypocaloricenteralnutritionalsupplementationinacuteorganophosphatepoisoning aprospectiverandomizedtrialClinToxicol Phila 2009May 47 5 419 24 Earlyenteralnutrition providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients ameta analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed 2009 35 12 2018 27 Effectofevidence basedfeedingguidelinesonmortalityofcriticallyilladults aclusterrandomizedcontrolledtrialJAMA 2008Dec17 300 23 2731 41 Theimpactofdelayingenteralfeedingongastricemptying plasmacholecystokinin andpeptideYYconcentrationsincriticallyillpatients CritCareMed 2008May 36 5 1469 74 截至2011年6月 22项RCTs研究中 20项研究结果支持早期肠内营养 EEN Earlyenteralnutrition providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients ameta analysisofrandomisedcontrolledtrialsIntensiveCareMed 2009 35 12 2018 27 荟萃分析 创伤后或入住ICU后24小时内给予早期肠内营养 有效降低患者死亡率 SixRCTs 234participantsEEN降低死亡率 OR 0 34 EEN降低肺炎发生率 OR 0 31 早期肠内营养的开始时间 早期肠内营养是指发病后24 48小时内开始EN C级 血液动力学相对稳定 无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 成年危重患者营养评估与支持治疗指南 2009 美国危重病医学会 美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009 37 5 1757 1761 指南对能量供给目标的推荐 ESPEN指南 急性期20 25kcal kg d C级 恢复期25 30kcal kg d C级 ASPEN指南 能量需求可以根据预测公式计算或按25kcal kg d计算 预测公式对个体能量需求的判断欠准确 对肥胖患者的准确性更差 E级 2008版CSPEN指南 危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行 A APACHEII 10 存在重度营养风险 需要营养支持 A 早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局 A 在生命体征平稳的条件下 营养支持可在入ICU后24 72h开始 C 只要肠道结构功能允许 应首选EN A EN不能达到营养需要量的危重患者 应考虑PN或EN PN B 危重症患者急性应激期的热量目标为20 25kcal kg d 应激与代谢状态稳定后 能量增至25 30kcal kg d D 2008澳洲指南及2009美国指南上推荐全量的早期EN 但其证据较薄弱 2012年AGI指南及2013年加拿大重症患者营养指南均未对剂量给出明确建议 HoranTC AndrusM DudeckMA CDC NHSNsurveillancedefinitionofhealthcare associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresetting J AmJInfectControl 2008 36 5 309 332 标准剂量的早期肠内营养可能会造成更严重的临床结果 Arabi等研究显示 达到目标剂量的早期EN会显著增加住院病死率 ICU获得性感染 机械通气时间 ICU及住院时间 ArabiYM HaddadSH TamimHM etal Near targetcaloricintakeincriticallyillmedical surgicalpatientsisassociatedwithadverseoutcomes J JPENJParenterEnteralNutr 2010 34 3 280 288 早期EN具有促使肠功能恢复 维护肠粘膜屏障功能 预防肠道菌群易位 加强免疫调控 调整肠道微生态等优点 因此被广泛应用于重症患者 但早期EN的应用剂量仍具有争议 现有的理论与理念正经受挑战 营养支持是否越早越足量越好 多少热量是重症病人适宜的能量 早期足量喂养有害 However arecentstudydemonstratedworseoutcomeswhenparenteralnutritionwasaddedtoenteralnutritiontomeetcalculatedcaloricgoalsearlyinthecourseofcriticalillness CasaerMP MesottenD HermansG etal Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults NEnglJMed 2011 365 6 506 517 PubMed 早期足量PN 早期足量补充PN效果并不好 一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症病人 第一周内行EEN支持 所需热量不足部分由PN来补充 这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南 而对照组病人也行EEN支持 1周后再对所需热量不足部分进行PN补充 与预期相反 对照组病人的结果更好 CasaerMP MesottenD HermansG etal Earlyversuslateparenteralnutritionincriticallyilladults NEnglJMed 2011 365 6 506 517 早期足量EN 早期补充足量EN并不优于早期肠内滋养营养 且胃肠道并发症增加 这是由全美心肺血液研究院 ice等A DS临床研究组发表的1000例ICU呼吸衰竭病人论文 认为早期滋养营养 10ml h48h内 第一周内如此 然后逐渐增加至目标量 对照组是早期TEN 25ml h 第6小时增加量 直至热量需要达到目标量 看似更积极的EN支持 但并未给病人带来生存获益 相反出现更多的胃肠道相关并发症 iceTW WheelerAP ThompsonBT etal Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 2012 307 8 795 803 适度营养支持 重视机体贮备及肠代偿机制的发挥 提倡适度营养支持的概念1 机体能量和蛋白质的贮备机制2 小肠的超代偿作用 替度鲁肽 谷氨酰胺 生长激素 机体能量和蛋白质的贮备机制 机体贮备可以应对急性损伤等情况 对危重症病人 在48h内补充水和电解质作为开始复苏的一部分 但蛋白质及能量 脂肪 贮备可以维持数周 欧美国家大多数病人是超重的 他们已有很多的能量及蛋白质贮备 可以维持数周的丢失 肥胖悖论 2012年11月 加拿大艾伯塔大学研究人员对患肺炎的907名住院的病人进行研究 结果发现体重正常病人的死亡率约为10 而肥胖病人死亡率则约为4 该研究中肥胖病人存活率更高可能跟他们体内较高的营养储备有关 来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自1999 2010年62个ICU共计154308例患者的临床资料 预测研究BMI 体重指数 与死亡风险BMI 20kg m 死亡风险显著增加BMI42 6kg m 时 死亡风险最低Pickkers KeizerND etal Bodymassindexisassociatedwithhospitalmortalityincriticallyillpatients Anobservatoinalcohortstudy CritCareMed 2013 41 1878 1883 机体储备 重症患者急性期处于高应激反应阶段 表现为急性损伤后高分解和高合成代谢并存 炎症介质大量释放 引起机体一系列代谢改变 但人体的储备可以应对早期的能量和蛋白质消耗 大量的营养支持可能会增加代谢负担 加重炎症反应 抑制细胞自噬现象 进而影响器官功能及全身情况 自噬是一种防御和应激调控机制 细胞可以通过自噬和溶酶体 消除 降解和消化受损 变性 衰老和失去功能的细胞 细胞器和变性蛋白质与核酸等生物大分子 为细胞的重建 再生和修复提供必须原料 实现细胞的再循环和再利用 它既是体内的 垃圾处理厂 也是 废品回收站 它既可以抵御病原体的入侵 又可保卫细胞免受细胞内毒物的损伤 因此一般说来 凋亡是程序化细胞死亡 自噬是程序化细胞存活 但是过多或过少的自噬却危害细胞 重症患者常合并营养不良 重症患者 尤其合并肝脏疾病的病人营养不良的发生率较高 CheungK LeeSS amanM Prevalenceandmechanismsofmalnutritioninpatientswithadvancedliverdisease andnutritionmanagementstrategies ClinGastroenterolHepatol 2012 10 2 117 125 Koretz对37篇 CT研究进行了荟萃分析 包括各种慢性肝病和肝移植的肝病 他的结论是在肝病病人中早期无论常规使用PN EN或口服营养均无太多的有益证据 Koretz L AvenellA LipmanTO Nutritionalsupportforliverdisease CochraneDatabaseSyst ev 2012 5 CD008344 当今营养支持的功能分为 补充性营养支持 即针对原有营养不良或丢失量过大的患者 维护性营养支持 针对病情危重 消耗大 或不能进食时间较长 5d 的患者 治疗性营养支持 主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用 关注指标 现代营养支持历经数十年的不断发展 过去重视维持各种创伤后患者氮平衡 现在更为关注维护脏器 组织和免疫功能 促进脏器组织的修复 观察指标转变为临床结局如死亡率 并发症和住院日等 肠内营养研究热点 滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后危重症病人给予低剂量EN能否带来益处加入特殊营养物质是否有益 2013年加拿大危重症营养实践指南新增10条推荐意见 滋养性喂养 trophicfeeding 胃残留量早期与晚期肠外营养补充鱼油肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺最佳的血糖控制维生素D 滋养的概念 滋养 供给养分给什么 给多少 滋养的概念 滋养 狭义 hypocaloricfeeding Baselinecharacteristicstrophic feeding重症患者的胃肠道功能障碍发生率高 很多学者都提出肠内滋养性营养的理念 RiceTW WheelerAP ThompsonBT etal Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 2012 307 795 803 RiceTW WheelerAP ThompsonBT etal Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 2012 307 795 803 Althoughthereisnoagreementonastandarddefinitionof trophicfeeding orpermissiveunderfeeding wechosetoprovideapproximatelyone quarterofestimatedtotalcaloricneedsbasedonstudiesinanimalsandlow birth weightinfants 15 23 25expertreviewbyanindependentprotocolreviewcommittee andourassessmentofthefeasibilityofconductinghypocaloricfeedinginaclinicalcontext Providingapproximately25 ofgoalfeedingclearlyresultedinlessgroupseparationthanwouldhaveoccurredwitha nofeeding comparator Wedidnotbelieveitfeasibletohaveagroupreceivingnofeedingatall eventhoughpreviousstudiesofusualpracticeindicatethatmanycriticallyillpatientsreceivenoenteralnutritionformanydays 低热量营养支持可能有益 1994年 美国BowmanGray学院的Zaloga首先提出了允许性摄入不足 permissiveunderfeeding 的概念理论 短期的营养摄入不足将限制病理状态的过程 减少对器官功能的损害 重症患者能否顺利的存活依赖于有益的或有害的细胞过程之间的平衡状态 ZalogaGP RobertsP Permissiveuderfeeding NewHoriz 1994 2 257 263 滋养 局部 滋养对肠道的益处全身 对疾病状态的影响 滋养前 短肽 滋养后 短肽 主张Ifthegutworks useit 这种利用并非是让胃肠道 竭泽而渔 式地为其他器官组织摄取吸收能量热卡 以至于其最终 筋疲力尽 而功能衰竭 肠内营养的目的首先是让胃肠道粘膜上皮细胞以及粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到营养和修复 使得肠道的正常菌群得以恢复生长 保护调理其强大的免疫屏障功能 肠内营养 既喂人 又喂菌 而且只有肠道正常定植菌恢复 肠粘膜屏障才可能改善 免疫功能才能维系 因而 喂菌 先于 喂人 不必追求迅速达到全量热卡的目标 一定是循序渐进的 大样本 多中心 随机对照研究 急性肺损伤患者 早期低量与早期全量肠内营养的随机对照试验 研究概况 美国国家心 肺和血液研究所ARDS临床研究网44家医院2008年1月2日 2011年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者 随机分为持续低量和快速达标两组 持续低量组即从10ml h 10 20kcal h 起始 维持6天后再尽快达到目标量 快速达标组即从25ml h起始 尽快增至目标量 主要研究终点 28天无机械通气时间 快速达标组的喂养方案 前6天两组所给的能量有显著差异 NationalHeart Lung andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 201222 307 8 795 803 持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异 NationalHeart Lung andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 201222 307 8 795 803 两组的存活率和住院时间无显著差异 NationalHeart Lung andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 201222 307 8 795 803 快速达标组 第2 3天胃肠不耐受增加 NationalHeart Lung andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 201222 307 8 795 803 患者的发生率 P 0 001 持续低量有助于血糖控制 NationalHeart Lung andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 201222 307 8 795 803 P 0 05 P 0 05 持续低量有利于控制液体量 NationalHeart Lung andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 201222 307 8 795 803 P 0 05 研究结论 ALI患者 前6天给予小剂量肠内营养 与快速达到目标量相比 非机械通气天数 病死率无明显降低 NationalHeart Lung andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome ARDS ClinicalTrialsNetwork Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury theEDENrandomizedtrial JAMA 201222 307 8 795 803 2013年加拿大营养指南 意见之一 不推荐急性肺损伤患者使用早期滋养性喂养意见之二 没有充分的证据推荐重症患者使用早期滋养性喂养考虑到低热卡喂养是重症患者常用的治疗策略 等待完成更高质量的多中心研究之后再考虑是否推荐 近期国内文献研究 结果 早期滋养组腹胀发生率和中止喂养率均明显低于足量喂养组 机械通气 时间和 停留时间均短于足量喂养组 组患者总住院时间和 病死率比较差异无统计学意义 结论 与足量肠内喂养策略比较 早期滋养性喂养治疗策略应用于老年 患者并发症更少 预后更好 建议结合临床情况 近期国外文献 Patel等的一项比较脓毒症休克早期应用肠内营养 目标热卡 600kcal d和 600kcal的肠内营养的研究中 600kcal d的肠内营养有更少的ICU天数及机械通气天数 PatelJJ KozenieckiM BiesboerA etal Earlytrophicenteralnutritionisassociatedwithimprovedoutcomesinmechanicallyventilatedpatientswithsepticshock aretrospectivereview Z 2014 Arabi等研究中 SNSC组与IMNT组比较 应用EN达平均55 4 vs84 7 目标热卡 低热卡对ICU总体病死率和28天病死率无显著性差异 但可降低180天病死率及院内病死率 ArabiYM TamimHM DharGS etal Permissiveunderfeedingandintensiveinsulintherapyincriticallyillpatients arandomizedcontrolledtrial J AmJClinNutr 2011 93 3 569 577 Braunschweig等研究显示 早期营养肠内营养目标剂量达60 70 与90 100 比较 低剂量组可降低病死率 BraunschweigCA SheeanPM PetersonSJ etal Intensivenutritioninacutelunginjury aclinicaltrial INTACT JPENJparenterenteralNutr J JPENJParenterEnteralNutr 2015 39 1 13 20 早期添加PN 关于早期EN添加PN对重症患者有何影响现在尚有不同观点 美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在7d后给予欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐3d后给予 有研究认为较晚添加PN会加快康复及减少并发症CasaerMP MesottenD HermansG etal EarlyversuslateparenteralnutritionincriticallyIlladults J NEnglJ