心肌梗死

2012 ST段抬高心梗指南,株洲市人民医院 岳小东,心梗定义要点,1）逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的增加来监测。2）心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰时，可称心肌损伤而不称心梗。,心梗定义要点,3）检测到心肌标记物（cTnI最佳），超过最高上限的99正常参考人群可意味着心梗。同时伴有下列情况之一 缺血症状 新缺血ECG改变（新ST改变或新LBBB） 出现病理性Q波 影像血检查提示新的心肌损失和新的局 部室壁活动异常,心梗定义要点,1型：自发性心梗:与冠脉斑块破裂有关。2型：主要是心肌耗氧供需不平衡。如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血供应减少或需求增加，形成心肌梗死3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心肌缺血的症状，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前未能采血检测，或在标志物升高前死亡,分类心梗,4a型：PCI相关的心肌梗死：肌钙蛋白升高99%正常值上限5倍，或正常极基线水平升高、平衡、降低时肌钙蛋白升高20%诊断。4b型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗5型：CABG相关心梗。肌钙蛋白升高99%正常值上限10倍及心电图改变，造影。,流行病学,50%以上的CHD死亡由AMI所致 50的AMI死亡在1小时内 美国CHD/AMI死亡逐年下降 中国CHD/AMI死亡逐年上升,病理机制,斑块破裂,斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞,临床症状及体征,胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解全身症状：大汗、发热、WBC升高胃肠道症状：恶心、呕吐心衰：急性肺水肿心律失常：室性、房颤(24小时内) 体征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩擦音,心电图检查,要点：记录等电位基线反复动态观察与以往基础心电图比较,心肌梗死演变,超急性期提示AMI早期改变高尖T波可在临床症状出现前只在面对梗死区的导联但不能作为诊断依据,心肌梗死演变,急性期ST段抬高提示心肌损伤ST段抬高提示急性而非陈旧期,心肌梗死演变,急性期ST 段抬高病理性Q波 至少40 ms宽Q波与部分细胞坏死有关,心电图标准,J点后0.02秒的ST段抬高1mm，相邻2个导联以上新出现的病理性Q波，时间0.04秒，深度0.2mm新出现左束支传导阻滞病理性Q波多在症状后812小时内出现左室正后壁心梗：V1及相邻的右室导联R波0.04秒 V1、V2 ST段下移1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的 右胸导联 ST段上抬1mm,不典型ECG改变,1. 下壁心梗时II、III、avF呈rS型，r波几乎直线上下2. 侧壁心梗V5、V6不出现Q波，表现为其R波显著 减少3. 前壁心梗V15不出现Q波，rV1rV2rV3, rV31mm与QRS一致的ST 压低1mmQRS向下时ST上抬5mm起搏时的心梗诊断标准一样,急诊室,评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”。对院前急救提出更高要求。,鉴别诊断,主动脉夹层肺动脉栓塞溃疡穿孔气胸急性胰腺炎心包肥厚性心肌病不典型性心绞痛,急性心肌梗死治疗,治疗目的：1.缓解疼痛；2.限制梗塞面积；3.减轻心脏负担；4.防治并发症；,急诊处理,1.卧床休息2. 记录全导联心电图3. 心电监护：HR、BP每1/2小时至稳定4. 吸氧5. 建立静脉通道6. 疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物7. 通便药物,急诊处理,与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序；在10分钟内完成12导联心电图（ECG）；对所有拟诊STEMI患者启动ECG监测；,急诊处理,对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理；院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多患者接受直接PCI；,急诊处理,能实施直接PCI的中心须提供24小时/7天服务，尽可能在接通知后60分钟内实施直接PCI；,急诊处理,所有医院和医疗急救系统须记录和监测时间延误，达到并坚守以下质量标准，即FMC至记录首份ECG10分钟，FMC至实施再灌注溶栓30分钟、直接PCI 90 分钟（如症状发作120 分钟或直接到能实施PCI医院，则60 分钟）。,AMI的再灌注治疗,目的： 缩小梗死范围，挽救濒死心肌 改善心肌功能，促进心肌恢复 防止心梗复发，二级预防最重要措施 延长存活时期，降低死亡率，改善预后方法： PCI，溶栓，CABG,再灌注治疗推荐,治疗延误与目标,直接PCI适应症,手术方面直接PCI,直接PCI手术方面,围手术期抗栓药物,推荐 类别 证据,围手术期抗栓药物,推荐 类别 证据,围手术期抗栓药物,推荐 类别 证据,溶栓治疗,对症状发作12 小时内无禁忌证患者，如无有经验团队在FMC后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓；对早期（症状发作后90分钟，应考虑溶栓；,溶栓治疗,如可能，应在院前启动溶栓；与非特异纤维蛋白制剂相比，建议优先使用特异纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；须口服或静脉予阿司匹林，且还有指征应用氯吡格雷；,溶栓治疗,对接受溶栓患者，建议行抗凝治疗，直至实施血运重建或住院期间连续8天；抗凝药可为依诺肝素静脉注射后皮下注射（较普通肝素优选）；或予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；对应用链激酶溶栓患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；,溶栓治疗,溶栓失败（60分钟时ST段回落50%）患者，有即刻实施补救PCI指征；反复发作缺血或溶栓成功后有再次 闭塞证据时，有急诊PCI指征；对合并心衰或休克患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建的急诊血管造影。,溶栓禁忌症,溶栓禁忌症,溶栓治疗,推荐 类别 证据,溶栓治疗,推荐 类别 证据,溶栓治疗,推荐 类别 证据,抗栓治疗,推荐小剂量阿司匹林。（70-100mg/d）新型抗血小板药：（普拉格雷）由于氯吡格雷。双抗治疗时间争议：推荐9-12个月。植入裸支架至少1个月，药物支架至少6个月。 糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂：直接PCI中不明确。用比伐卢定抗凝+糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂不获益。,抗栓治疗,心梗合并房颤：建议两联抗血小板+口服抗凝。对有抗凝指征要植入支架，选择裸支架代替药物支架，减少三联时间