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急性心肌梗死后室间隔穿孔 治疗的策略与时机(及6例手术病例分享)The treatmentstrategy and timing of ventricular septal ruptureafter acute myocardial infarction,洛阳中心医院心脏外科陈兴澎,(一)定义,急性心肌梗死后室间隔穿孔 (Ventricular Septal Rupture After Acute Myocardial Infarction) 发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔,是一种少见但是非常严重的并发症,自然病程凶险,病死率高;是急性心肌梗死后的严重并发症之一。,(二)历史进程,1874年Latham首先描述这种病理改变 ;但直到1923年Brunn才首次做出临床诊断;1957年,Cooley和他的同事首次对心梗后室间隔穿孔患者行外科治疗,他们在患者心梗后11周进行手术,但患者在术后6周死亡;1963年,美国著名的Mayo诊所首次报道了术后长期存活的病例。1987年,David团队报道针对此种病变的自体心包修补术。,(三)发病率及相关危险因素,在溶栓再灌注治疗出现之前,急性心梗后室间隔破裂的发生率约为1-3。随着溶栓等再灌注治疗开展,其发生率降至0.2%;发病多在心梗后3-5天,通常认为心梗后2周为高风险期。危险因素:包括高龄、高血压、女性、 较差的Killip心功能分级、既往心梗病史、梗死再灌注的时间及住院后增加的基础心率数值等。,(四)病理改变,穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。 在无再灌注治疗的情况下,梗死后第3到5天会发生凝固性坏死,大量的嗜中性粒细胞进入坏死区,它们凋亡后可释放溶解酶,加速梗死的心肌破坏。,梗死坏死心肌(左);正常的心肌(右),(四)病理改变,由于壁内血肿可破坏心肌组织,故存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。分流:左向右分流:程度由室间隔穿孔大小、肺 循环阻力、二者比值和左右心室功能决定。,心肌梗死后室间隔穿孔,(五)位置分型,(1)心尖缺损型 包括右室、室间隔和左室心尖部的缺损,通常由于左前降支末端梗死造成。,(五)位置分型,(2)室间隔前部缺损型 主要包括室间隔前部及左室游离壁前部的缺损。,(五)位置分型,(3)室间隔后部缺损型 包括室间隔后部及左室下壁的缺损。,(六)临床诊断,根据临床症状及心脏超声、影像、造影检查诊断。 1.先兆症状:梗塞后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音等。 2.穿孔后症状: 突然低血压,急性右心衰竭,病情可突然恶化。 重要体征:心脏杂音! 左胸骨下段区域,闻及新出现的全收缩期杂音,伴或不伴向腋下扩散。 二尖瓣反流也可出现收缩期杂音,很多情况下心梗病人会同时存在这两种病变。 因此,在发现上述体征时,需尽快行进一步检查明确病变!,(六)临床诊断,1.心脏超声因无创、简单,成为辅助检查首选: 有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、评估自左向右分流量等。,心尖四腔切面可见血栓附着,在血栓附着处室间隔穿孔:左向右分流,(六)临床诊断,2.此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。,心脏MRI可见心尖部穿孔,(七)自然病程,如不治疗干预,该病的病死率极高:该病发生后仅75%患者在24小时内存活;1周存活率为50%;2周存活率低于30%;而大于4周的存活率仅在10%20%。,(七)自然病程,生存曲线,A 每月生存率,B 每天生存率,(八)治疗,8.1内科药物治疗 8.2主动脉球囊反搏 8.3ECOM应用 8.4介入封堵 8.5外科手术治疗,均为改善心功能的过度期治疗,为手术做准备,等待手术时机。,(八)治疗,8.1内科药物治疗 主要改善患者症状及心功能储备,为下一步介入或手术治疗创造机会。(1)利尿治疗,减轻心脏负荷;(2)硝普钠可减少左向右分流,改善心输出量,但其亦可导致低血压,急性肾功能衰竭的患者应该禁用。(3)合并低血压者需要正性肌力药物和多巴胺维持,但须注意左心室压力的上升可增加自左向右的分流。,(八)治疗,8.2主动脉球囊反( Intra-Aortic BalloonPump ),舒张压升高,冠状动脉灌注增加心脏舒张期:IABP充气,心脏收缩期:IABP放气减少心脏做功(最大)15%减少心脏耗氧增加心输出量,(八)治疗,8.2主动脉球囊反搏( Intra-AortiBalloonPump ) IABP其主要作用在于帮助心脏做工,提高灌注压,防止延缓心力衰竭,尤其右心衰竭的发展。 在围手术期使用IABP可帮助患者争取手术机会及加快术后恢复,减少病死率。,(八)治疗,8.3体外膜肺氧合(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 辅助心脏功能,增加心输出量,改善全身性循环灌注。为心肺组织的修复赢取时间。,我科安置的ECOM,(八)治疗,8.4介入封堵治疗 随着导管介入发展应用,经导管室间隔缺损闭合在临床应用逐渐增多。对于部分患者,使用心导管介入封堵室间隔缺损可达到类似外科手术的效果。 介入封堵常与冠脉造影及支架植入术联合应用。,(八)治疗,8.4介入封堵治疗 1.行冠脉造影确定室间隔缺损位置及冠脉血管病变情况。(图A),(八)治疗,8.4介入封堵治疗 2. 放入封堵器,封闭室缺;同时可检查冠脉血管狭窄程度:前降支狭窄95%(图B)。,(八)治疗,8.4介入封堵治疗的时机选择 (1)通常先行封堵术,后行支架植入术; 但当出现严重的冠脉病变,可能再次诱发心梗等情况下,可先行支架植入术。 (2) 对于急性心梗患者,心肌易受损伤,有研究认为封堵术前需等待3-6月,给心肌充分的时间修复,待梗死的心肌形成稳定的瘢痕后在行封堵治疗。,(八)治疗,8.4介入封堵治疗的局限性 (1)封堵器增加坏死面积: 心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱,经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。 (2) 封堵器影响瓣膜功能: 由于室间隔缺损位置高低不同,封堵器可能影响二尖瓣、三尖瓣瓣膜的开放功能。,(八)治疗,8.5外科手术治疗 (1)心尖缺损型,(八)治疗,8.5外科手术治疗 (1)心尖缺损型,(八)治疗,8.5外科手术治疗 (1)心尖缺损型,(八)治疗,8.5外科手术治疗 (2)前室间隔缺损型,(八)治疗,8.5外科手术治疗 (3)后室间隔缺损型,(八)治疗,8.5外科手术治疗 (3)后室间隔缺损型,(八)治疗,8.5外科手术治疗时机选择 1.穿孔发生后4-6周: 既往认为,应当推迟4到6周手术,这时心肌组织水肿基本消退,穿孔周围的坏死组织已纤维化,手术较为安全。 但是,大量研究表明心梗后室间隔穿孔后1周死亡率70;可以等到4周后的患者仅15%。,(八)治疗,8.5外科手术治疗时机选择 2. ACC/AHA指导标准是: 应对室间隔破裂的患者进行急诊手术,而不管临床状况如何。,(八)治疗,8.5外科手术治疗时机选择 3. 手术时机不是具体的时间点: a.如果内科治疗后患者循环情况趋于稳定,应在严密观察的情况下尽量达到择期手术。 b.血液动力学状态基本稳定者,尽量在1周后手术。 c.经药物及IABP治疗仍不能改善者,虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。,(九)心梗后室缺修补术病例分享,时间(20)病例数()手术类型()存活率(),(九)心梗后室缺修补术病例分享,杨XX 性别:女 年龄:68岁 住院号:0013039084 术前诊断:急性心肌梗死、室间隔穿孔 手术:冠脉搭桥术+室间隔穿孔修补术后 +室壁瘤切除术,(九)心梗后室缺修补术病例分享,(九)心梗后室缺修补术病例分享,术中应用:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、 米力农 等后血压、心功能不能维持。,IABP应用,(九)心梗后室缺修补术病例

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