CRRT基本知识

连续性肾脏替代治疗的临床应用TheclinicaluseofCRRT CRRT历史 1977年PeterKramer首先开展了持续性动静脉血液滤过 CAVH 的技术1982年4月 美国FDA批准CAVH可在ICU病房中使用1983年Lauer把这一技术用于重症监护病房的急性肾功能衰竭 ARF 患者很快发展为一系列崭新的治疗 我们称之为连续性肾脏替代治疗 CRRT 如连续性动脉 静脉血液透析 CAVHD 连续性动脉 静脉血液滤过 CAVHF CRRT的概念 CRRT是一种在几小时 甚至几天的时间里连续不断的 根据液体溶质过滤的原理 并可结合透析作用或液体置换 来调节及维持患者血液中的水分 电解质 酸碱的平衡 清除部分对身体有害的成分的血液净化治疗方法 CRRT的概念 C continuous 连续的 不间断的R renal 肾脏的R replacement 替代T therapy 疗法 CRRT的基本作用原理 滤过 对流基础上的溶质与水分清除透析 弥散基础上的清除溶质清除吸附 炎性介质 内毒素 CRRT的基本作用方式 CRRT的分类 SCUF 缓慢连续超滤CVVH 连续静静脉血液滤过CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过CVVHFD 连续静静脉高流量血液透析 现代血液净化治疗的观念 CBP作为一种 体外循环治疗技术 已经在危重症救治中显示出独特的疗效 作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤 脱水 清除 补充置换液等范畴 持续稳定调整内环境 使CBD能调整免疫细胞 内皮细胞 上皮细胞功能 摆脱病理状态某些内环境的干扰 为机体的恢复创造条件 肾脏支持 模拟肾脏的生理及功能 内环境的恢复及维持 对肾功能康复有益因素的支持 避免并发症心脏支持 减轻容量负荷 改善血流动力学状态 提高心肌收缩力呼吸支持 清除水份及炎症介质 改善气体交换 机械通气缩短 低温 气体交换改善 CO2产生下降 补充碳酸氢盐 减轻高碳酸血症肝脏支持 清除脂溶性毒素 水溶性毒素 与蛋白结合的毒素 提高肝病患者清醒率 Ronco Claudio1 NephrologyDialysisTransplantation Volume16 Number2 February2001 pp 230 237 8 结果CRRT的临床应用多种多样 最主要的关注点是抗凝和血管通路CRRT常用于没有急性肾功能衰竭的病人 占52 如控制液体平衡 充血性心力衰竭 ARDS和严重感染 危重病症伴ARF的治疗目标 恢复及维持体液平衡及血压稳定彻底纠正代谢紊乱 电解质平衡 酸碱平衡 清除代谢废物及部分药物清除炎性介质给予营养支持 如何设置CRRT医嘱 1 持续血液净化治疗 小时2 置换液流速 L H3 超滤率 ml H4 肝素首剂 mg U5 肝素维持量 mg H U 4 6 8H6 置换液配置医嘱 等渗盐水3000ml 5 葡萄糖1000ml 10 氯化钙10ml 50 硫酸镁1 6ml装入输液袋中 5 碳酸氢钠250ml另外通道同步输入根据需要加入10 KCL7 置换液输入方法 多采用前稀释 肝素使用量少 出血发生率低 滤器使用时间延长 PulseHVHF Concept Technique 每日CVVH35ml kg h维持HVHF85ml kg h 6 8h大约剂量为48ml kg h 总的日交换量约80l d 70kg 血流量应维持在300ml min 需要可靠的血管通路HVHF需要大面积的滤器 1 8 2 0m2 使用碳酸氢盐置换液 CRRT抗凝方案 方法优点问题功效监测普通肝素抗凝良好出血 血小板减少良好APTT ACT低分子肝素 血小板减少症出血良好Anti Xaactivity枸橼酸出血危险最少代谢失调 需特殊透析液特好APTT ACT盐水冲洗无出血危险滤过膜凝血不足 Diapact CRRT机简易操作指南 内容 开机自检及设置选择自检预充故障及处理安装管路指南及注意事项治疗中监测治疗中处理对策 开机自检及设置选择 1 开机储存器自检 2 显示屏自检 按EQ确认 应听到蜂鸣器响起 3 空秤自检 请勿连接任何耗材或在秤上挂任何物品 按EQ确认 如果显示重量超过 60g 请联系工程师检查电子秤 选择治疗模式 选择相应治疗模式持续性治疗 CVVH SCUF CVVHD CVVHFD间断性治疗 HD HF HFD血浆治疗包含 PEX PAP 按选择 再按EQ确认所选治疗模式 按选择 设备静态自检及装管 自检次序 电源继电器测试 SAD参考测试 SAD气流计数器测试 红色检测器测试 漏血检测器测试 零压力测试此时不要连接任何耗材 自检结束 按屏幕指南安装管路及耗材 SCUF CVVH CVVHD CVVHFD 自检结束 按屏幕指南安装管路及耗材 红色 动脉管蓝色 静脉管黄色 超滤 废液管绿色 透析 置换液管CVVHD CVVHFD时废液袋置于基座上 浅蓝色 生理盐水袋 淡黄色 废液袋 深绿色 置换液袋 血液侧生理盐水袋内加入2000单位 L的肝素 PEX PAP 浅蓝色 生理盐水袋 淡黄色 废液袋 深绿色 置换液袋 红色 动脉管蓝色 静脉管黄色 血浆滤出管绿色 置换液管HF连接方法与CVVH相同HD HFD连接方法与CVVHD相同 血液侧生理盐水袋内加入2000单位 L的肝素 DFPP 双重血浆置换 1 选择PEX模式 加备二级分离器 夹子及废液管2 先打开K1夹子 夹住K2夹子 然后选择预冲3 预冲自检结束后K1夹住 打开K2 然后再反选预冲4 将壶液面调节好 停止预充 进入治疗 k1 k2 废液管另备 夹子 加Hansen接头 管路预充及系统自检 装管完毕 开放血路及液路的相应夹子 夹闭废液袋底部夹子 可以开始自检管路预充及系统自检次序秤和动脉压 补液空气检测器 补液泵 加热器 超滤泵 漏血检测器 管路密封和静脉压 液面调节 泵校正时请勿触碰机器 自检预充故障及处理 报警代码902 904原因 管路安装错误 管路扭曲 管路夹子被夹闭 传感器保护罩打湿 置换液管在预充开始时已有液体 SAD测试失败 加热器检测不通过 处理 确认排除人为装管错误 检查血路 液路夹子是否夹闭 透析液废液袋是否在基座上 手动排空置换液管后再次尝试 用酒精棉擦洗漏血报警器处的管路 泵头是否因长期使用存在磨损 上述处理后仍不能排除报警 联系维修部门校验设备相关部件 连接病人 准备中心静脉导管 确认流量位置 正常后准备连接 系统预充完成 可以设定相应治疗参数 同时 调节动脉壶液面至50 水平 静脉壶液面至80 水平 移除预充盐水袋 更换为置换液袋 选择 进入治疗 确认后接着确认漏血重定标 连接病人 停泵后连接血路管动脉端至中心静脉导管开始引血 血液将至静脉端时停泵连接静脉管开始血液循环 此时注意观察动脉侧压力 判断瘘管状况及流量 血液循环3 4分钟 各处压力没有异常波动后 选中 治疗 使其涂黑选中 进入正式治疗 治疗中监测 治疗进行中注意观察各压力变化 尤其是PA PBE PV PFD及TMP PA提示导管相关压力变化 常见负压过低 30mmHg h PV增高 分别提示滤器前端凝血及静脉壶凝血 PFD变化 改变 30mmHg h 需结合PBE及PV判断具体情况TMP增高也是凝血倾向的指示 此点与维持性透析相同 SAD报警原因 微小气泡混入静脉血液回路导致处理 打开SAD外盖 手动将肉眼可见气泡弹入静脉壶 置入管路 按向下液面控制键 造成静脉壶内形成 50mmHg的压力 静脉夹将自动打开滤器更换通常在判断滤器效能丧失或有凝血危险时使用使用其他管路用1 1 5L生理盐水预充新滤器切换至换袋模式停止血泵 迅速用血管钳夹闭滤器两端动静脉管路换下旧滤器 接上新滤器重新开启血泵 继续治疗 治疗中SAD报警应对及滤器更换 换袋 更换治疗模式及停止治疗 换袋仅需选中 袋子更换 键 使其涂黑 即可自由更换废液袋或透析液 置换液袋治疗完毕 选择 治疗结束 键 确认后 仅血泵转动 可在停泵后断开动脉管路连接至盐水袋 重开泵开始回输血液 回输结束 断开静脉端连接 治疗结束 连接改变 键用于中途更换治疗模式 此时无需更换耗材 仅需改变连接方法 然后选择 回到治疗 即可 漏血定标 用于血浆治疗开始时遇到报警 在排除漏血情况时选择此键可以避免误报警的出现 DiapactCRRT预冲 关键步骤 自检 1min安装所有管路 滤器挂置换液袋 透析液袋 生理盐水和收集袋打开所有夹子开始预冲 大约12min 连接患者前的两个选择 冲洗闭路循环 10 15min 以80ml min血泵速度 闭路循环 闭路循环 10 15min 以80ml min血泵速度 DrJournoisreferenceinHEGPhospitalParis 目的 降低血液进入滤器时的阻