鼻后滴漏综合征

鼻后滴漏综合征 魏建初 定义 鼻后滴漏综合征 postnasaldripsyndrome PNDs 是指因过敏性或非过敏性鼻腔炎性分泌物倒流人咽 而产生的慢性咳嗽 咽异物感等一系列症状 PNDs与哮喘和胃 食管反流性疾病共同构成了慢性咳嗽的三大主因 占慢性咳嗽的85 98 lo其中PNDs发病率为28 57 6 造成PNDs的病因主要有急 慢性鼻炎 急 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 感染后鼻炎 药物性鼻炎及鼻息肉 鼻腔肿物等 发病机理 鼻黏膜纤毛系统担负着重要的防御功能 通过纤毛有规律的摆动 将表面的黏液毯输送至鼻咽部 以清除外来的致病微生物及其他颗粒性物质 当鼻腔 鼻窦发生炎性疾病时 刺激分布于鼻 鼻窦 咽喉等处的咳嗽感受器 使其产生同下呼吸道相似的炎症反应 同时感觉神经末梢所含神经肽和神经递质 可以刺激气道感觉神经 增加咳嗽反射的敏感性 PNDs时 鼻黏膜纤毛功能受损 上呼吸道分泌物增多 倒流滴人到咽喉部或下呼吸道时 刺激此处咳嗽感受器 产生冲动 通过神经反射而咳嗽 同时PNDs还可以导致咽后壁慢性炎症 黏膜下淋巴滤泡增生 以及增加下呼吸道的炎性反应和反射性支气管收缩 C Users vindeng Desktop 鼻粘膜纤毛系统的研究进展 1 pdfC Users vindeng Desktop 慢性咳嗽的研究进展 1 pdf 临床表现及检查 临床表现 主要表现为阵发性或持续性咳嗽 多数患者伴有鼻内分泌物后流 咽部不适 发痒 经常清嗓 以及有咽部异物感 咽部发堵或 浆糊黏着咽喉 的感觉 由急 慢性鼻炎 鼻窦炎 变应性鼻炎引起者还可伴有喷嚏 流涕 鼻塞 鼻疼 头痛 头昏 夜间睡眠差 白天嗜睡 以及精神不振和记忆力下降等症状 检查 鼻腔炎症性疾病时 可见鼻黏膜充血 肿胀 中 下鼻甲肥大 严重时可有下鼻甲表面不平 桑椹状 下鼻道 总鼻道有黏性 脓性分泌物 前组鼻窦炎时黏液 脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道 后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂 同时还可见咽后壁或咽侧壁有脓涕附着 咽后壁黏膜因淋巴滤泡增生而呈鹅卵石样改变 甚至可以看到炎性分泌物沿咽后壁向下流注的现象 鼻及鼻腔的肿瘤时 还可见到新生物堵塞鼻道 辅助检查 据患者主诉及局部体征可选择给予x线胸部正侧位平片 血生化 痰细菌培养和细胞学检查 鼻内镜及纤维喉镜检查 变应原筛查试验 肺功能检查 气道反应性测定 纤维支气管镜及24小时食管pH测定等 通常前鼻镜可直观鼻腔黏膜有无肿胀 息肉 鼻内镜检查可较全面的反应鼻腔 鼻窦 鼻咽部的情况 尤其鼻分泌物的产生及流向等 鼻窦CT可清楚地显示鼻腔 鼻甲 窦腔黏膜增厚 窦内积脓和窦腔占位的情况及窦壁骨质完整性等 变应性鼻炎时鼻黏膜苍白 水肿 鼻道有大量水样分泌物 变应原筛查试验多可查出过敏原 诊断与鉴别诊断 诊断 长期慢性咳嗽 无明确病因 临床检查有鼻塞 流涕等鼻炎 鼻窦炎等鼻部疾病表现 后鼻镜检查可见鼻咽顶部有分泌物蓄积 或可以看到咽后壁淋巴滤泡增生 炎性分泌物沿咽后壁向下流注的现象 CT示鼻窦黏膜增厚 伴鼻道堵塞或狭窄 Smyrnios认为x线检查显示鼻窦黏膜增厚大于6mm和窦腔内存在气液平或模糊不透明等特征性表现 但临床上常可见到鼻窦CT仅有轻微病变 甚至没有明显病变的PNDs患者 鉴别诊断 PNDs主要同没有合并鼻 鼻窦疾病的咽炎 有其他明确病因的咽炎 哮喘 胃一食管反流性疾病等相鉴别 咽炎 常表现为咽部异物感 干咳 严重者可有晨起干恶等表现 检查可见咽部黏膜菲薄 失润泽 咽后壁淋巴滤泡增生及咽部黏膜炎性肥厚等表现 但无鼻部病变表现及胸闷 咳痰等表现 悬雍垂过长 悬雍垂是由双侧软腭融合形成 在发声和吞咽中起着重要的作用 过长的悬雍垂可因下垂触及咽后壁 会厌 声带等上呼吸道结构 引起慢性咳嗽 临床上对各项实验室检查均无阳性体征 同时又有持续性慢性咳嗽者 应检查其悬雍垂是否有过长 松软或肥厚的情况 以免误诊及漏诊 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 发病多见于成年人 以干咳为主 偶有少许白痰 双肺无哮鸣音 清晨发作较多 冷空气 运动 粉尘 异味 季节变化诱发并加重咳嗽症状 止咳 化痰 抗菌素治疗无效 客观检查包括体检 胸透 肺功能均无异常 有两项检查可以基本确定此症 气道反应性测定 用乙酰甲胆碱 组织胺或高渗盐水 氯化钾等吸人 可见气道反应性明显高于正常人 24小时流速峰值变异率高于健康人 当局部检查发现变应性鼻炎表现时 应详细追问病史 勿漏诊本病 胃食管反流疾病 gastroesophagealrefluxdisease GERD 临床特点是阵发性剧咳多发生于夜间 部分患者伴有口内异味 上腹部 剑突下不适 烧心 胸骨后烧灼感 饮浓茶 咖啡 烈酒后可能诱发咳嗽加剧 少数人服阿斯匹林后可诱发咳嗽发作 胃镜检查可见不同程度食管炎症和胃炎表现 24小时食管pH值监测可确诊本病 嗜酸粒细胞性支气管炎 eosinophilicbronchitis EB 或称非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 临床症状与CVA类同 表现为持续干咳 也受寒冷 尘埃 异味 吸烟 运动等因素影响 但患者自主排痰或诱导后痰中嗜酸细胞明显增多 25 支气管肺泡灌流液中嗜酸细胞也增多 但气道反应性正常 24小时流速峰值变异率在正常范围 其对支气管扩张剂及抗组织胺药物治疗效果不理想 但对糖皮质激素治疗 吸入或全身用药 有一定效果 慢性支气管炎 多发生在中年以上患者 气候多变的冬 春季节容易发病 以咳嗽 咳痰或伴有喘息发作的慢性过程为特征 咳嗽以晨间较重 白天较轻 晚间临睡前有阵咳或排痰 通常由于夜间痰液蓄积 副交感神经兴奋 分泌物增加 清晨排痰较多 一般为白色黏液或浆液泡沫性 黏稠不易咳出 听诊两肺底散在细的干湿哕音 x线胸片示两肺纹理增粗 紊乱 呈网状或条索状 以下肺野较明显 临床上凡有慢性或反复的咳嗽 咯痰或伴喘息 每年发病至少持续3个月 并连续2年或以上者 诊断即可成立 支气管扩张 具有咳嗽 咳痰反复发作的临床特点 合并感染时有大量脓痰 或有反复和多少不等的咳血史 肺部以湿哕音为主 多位于一侧且固定在下肺 可有杵状指 x线检查可见下肺纹理粗乱或呈卷发状 支气管造影或CT可鉴别 治疗 鼻后滴漏综合征的治疗原则是病因治疗 对症治疗 调节上呼吸道粘液分泌 修复受损的黏膜纤毛系统 对变应性鼻炎引起者还可选择性使用免疫治疗 1 因治疗主要指针对引起PNDs的各种急 慢性鼻炎 鼻窦炎等疾病进行治疗 如抗感染 改善鼻塞 开放窦口 促进引流 减轻炎症等 同时可辅以一些降低咳嗽反射 减轻咳嗽症状的治疗 但如不改善局部致病因素 单纯采用减少痰液分泌 降低咳嗽反射的治疗 通常是无效的 2 对症治疗 缓解症状 滴用减充血剂 如1 麻黄素 可使黏膜消肿而减轻鼻塞 改善引流 但使用不应超过一周 以免纤毛功能受损 局部用糖皮质激素 可明显减轻鼻腔炎症 很少有全身不良反应 可用于儿童 尤其对季节性过敏性鼻炎效果更为明显 色苷酸钠喷鼻剂 以上对症治疗如长期应用可引起鼻黏膜纤毛上皮变性 脱落 细胞内线粒体及内质网等细胞器变性 炎性细胞浸润 纤毛摆动频率下降 清除功能减退 3 改善黏膜纤毛功能 通过药物改善黏膜纤毛功能 如口服抗生素改善鼻窦炎症状 增加纤毛摆动频率 通常对鼻部急性炎症者全身应用抗生素2周 慢性鼻窦炎时用药3 6周 糖皮质激素增加黏膜纤毛清除功能 ATP增加纤毛摆动频率 硫化羟甲基半胱氨酸喷雾剂促进鼻黏膜的炎症消退 纤毛细胞再生 增加纤毛摆动频率 并可能直接刺激纤毛细胞 标准桃金娘油能够溶解粘液 促进分泌 主动刺激粘液纤毛运动 增强黏液纤毛清除功能 并有一定的抗炎和杀菌作用 精氨酸可以通过增加纤毛细胞内一氧化氮的产生来刺激纤毛摆动频率的增加 鼻内镜手术对黏膜纤毛损伤的改善作用 对鼻窦炎保守治疗无效或合并鼻息肉的患者 可行功能性鼻内镜手术 清除病变 改善鼻窦引流 Ikeda等用放射性核素 99mmTc 标记的血清白蛋白作示踪物 观察其在慢性上颌窦炎术前及术后6 14个月时随黏膜纤毛清除的放射性衰减 结果术后黏膜纤毛清除功能显著改善 同时结合扫描电镜观察 术后黏膜