版严重脓毒血症与脓毒性

2012版严重脓毒血症与脓毒性休克治疗国际指南儿科部分,玉林市一医院儿科 阙学俊,2012版严重脓毒血症与脓毒性休克治疗国际指南-儿科部分,2012年，30个国际组织的68位专家参与指南更新文献及手稿更新到2012年秋推荐等级方面：1级-推荐，2级-建议证据强度方面：分A,B,C,D四级，强度逐渐下降,推荐等级,1推荐 （良好预期效果和经济效益）2建议 （可能有不知的不良效应和较低的经济效益）,证据强度：AD依次递减,A（强）：高质量随机对照研究B（中）：中等质量随机对照或高质量观察性及对队列研究C（弱）：完成良好，设对照的观察性及队列的研究D（极弱）：病例总结或专家意见,定义和诊断,脓毒症：存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身 系统表现严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注 组织灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。,严重脓毒血症与脓毒性休克治疗国际指南-定义和诊断,新指南在明确或可疑感染基础上，提出了：一般情况炎症情况血流动力学组织灌注,一般情况,发热（38.5）或低体温（核心温度90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差意识障碍明显的水肿或液体正平衡（20mL/kg，24h后）无糖尿病情况下的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）,炎症情况,白细胞增多（12*109/L ）或白细胞减少（4*109/L）白细胞计数正常，有超过10%的幼稚白细胞血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素（PCT）水平超过正常值的2个标准差,血流动力学情况,低血压（不存在其它低血压原因）成人SBP90mmHg，MAP1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（4 mg/dL或70umol/dL）,组织灌注不良,高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑,严重脓毒症治疗（16项）,初始复苏抗感染和控制感染生液体复苏正性肌力药、升压药、扩血管药ECMO类固醇血制品使用蛋白C和活化蛋白浓缩物：不再推荐,机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制 CRRT及治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养支持治疗IVIG,初始复苏,新指南增加初始复苏治疗强调困难病例应朔病因强调关注全局，重点把握，注意细节儿科更强调稳定呼吸和心血管功能治疗目标更明确,初始复苏,强调给氧的重要性呼吸窘迫及低氧血症患儿应视情况予面罩吸氧、高流量鼻导管、鼻咽CPAP直至气管插管机械通气气管插管前应适当心肺复苏(2C)脓毒症小婴儿和新生儿需及早插管支持,初始复苏,中心静脉通路难以建立，可先建立外周通路或骨髓通路进行液体复苏和给药脓毒症患儿镇静有明显副反应，如依托咪酯可抑制肾上腺而导致死亡率增加,初始复苏终点,毛细血管再充盈时间2s年龄相关的正常血压脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别四肢末梢温暖尿量1 ml(kg.h),意识正常后续目标：ScvO270%，心指数CI在3.3-6.0L/（minm2）(2C)注：儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清除率不适用,中央和远端脉搏的触摸,初始复苏,诊治难治性休克应及时评估并寻找原因气胸、心包填塞、内分泌急症。腹腔内高压内分泌急症：肾上腺功能减退、甲低,抗感染治疗,新指南更为详尽强调清创和控制感染源的重要性突出了中毒性休克的抗生素选择突出了难辨梭状杆菌肠炎的抗生素选择,抗感染治疗,确诊后小时内开始抗生素治疗用药前应留取相应病原菌培养标本（不因此造成45分钟的用药延迟，1C）根据流行病学和当地情况选择药物（1D）血管通路建立困难可考虑肌注和口服,抗感染治疗,伴中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染使用联合抗感染治疗（2C）（重拳猛击）得到药敏结果后降阶梯治疗（2B）疗程710天，必要时可延长（2C）建议尽可能早的开始抗病毒治疗（2C）有炎症表现但无感染证据者不推荐抗生素治疗,抗感染和感染源控制,建议检测PCT帮助临床医师判定何时停用抗生素（2C）难治性低血压的中毒性休克综合症推荐克林霉素和抗毒素治疗（2D）克林霉素可降低毒素，适用于严重脓毒症、红皮病和可疑的中毒性休克静点丙球用于难治性休克疗效不明确,抗感染和感染源控制,推荐尽早和积极控制感染源（1D）强调清创的重要性成人已要求在明确感染灶后的12小时内处理（1C）突出了中毒性休克综合征难辨梭状杆菌肠道感染的抗生素选择严重病例推荐口服万古霉素（1A），甲硝唑为成人首选药物，但肠内万古霉素为最佳选 择,液体复苏,建议：低血容量性休克的最初液体以等渗晶体液或白蛋白开始，20 ml/kg， 5-10分钟内输注起始复苏不推荐羟乙基淀粉严重溶贫无低血压患儿复苏前予输血治疗（2C）初始复苏可予40-60mL/kg或更多液量，但明显肝肿大及肺部罗音暂停液体复苏并强心治疗,血管活性药物,成人推荐升压药物首选正性肌力药：多巴酚丁胺（1C），但避免心指数高于正常（1B）首选去甲肾上腺素，肾上腺素可一起加入或备选不推荐多巴胺新版儿童指南部分未给出明确否定，但不再强调首选多巴胺，不作为肾保护药。,血管活性药物,延迟使用血管活性药增加死亡率液体复苏无效患儿在中心静脉未建立前可经外周通路强心治疗（2C）复苏开始时，即使低血容量未完全纠正也可予强心/升压治疗以维持血压休克形式多样且相互转变，应根据血流动力学情况调整强心/缩血管治疗,体外膜肺,新指南首次提出ECMO支持治疗建议难治性休克和伴ARDS者行ECMO治疗,激素,建议：儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑/证实肾上腺功能绝对不全者应及时使用（1A）脓毒性休克患儿绝对肾上腺功能不全25%，但沿未明确定义何为肾上腺功能不全严重脓毒性休克、紫癜、长期接受激素治疗为绝对肾上腺功能不全高然因素,类固醇激素,初始治疗阶段氢化考的松以应激剂量50 mg/(m2.24 h)输注短期内逆转休克需要最大50 mg/(kg.d)持续输注,血制品,上腔静脉血ScvO270%的脓毒性休克，复苏血红蛋白的目标值为10g/dl休克和低氧血症纠正后，7g/dl以上的Hb目标值是合理的（1b）最合适的Hb水平目前尚未明确,血制品,预防性输注血小板指征血小板10109/L血小板10-20109/L，有严重出血倾向活动性出血、外科手术、有创操作应使血小板50109/L,血制品,儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，应输注血浆（2C）大量血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来防止液体负荷超过10%。新指南对血制品的输注有了推荐等级，显示血制品输注严格管理的重要性,机械通气,使用保护性通气策略（2C）ARDS患儿需要高气道峰压和高PEEP会引起静脉回流减少，需要更积极的液体复苏及使用升压药,镇静、镇痛和肌松剂,推荐机械通气患儿使用镇静治疗以达到镇静目的（1B/1D） 尽量避免使用肌松剂丙泊酚不应长时间用于3岁以下儿童慎用依托米酯或右美托咪啶。推荐监测药物毒性的实验室检查,血糖控制 CRRV,新指南建议：婴儿糖速46 mg/（ kg. min），新生儿6-8 mg/（ kg. min）血糖水平应控制在180mg/dl ，2008版未推荐胰岛素速度：0.010.05u/kg.hr 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗（1C）儿童用利尿剂若减轻液体超载无效时可用CVVH,预防深静脉血栓形成,青春期前脓毒症患儿无推荐等级大部分血栓形成与深静脉置管有关肝素涂层导管可降低导管相关性血栓风险没有数据支持ICU患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管相关性深静脉血栓,预防应激性溃疡,儿童无推荐等级严重上消化道出血发生概率与成人相似机械通气患儿常使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防质子泵抑制剂优于H2受体抑制剂,营养,儿童若能耐受