高血压规范化管理PPT课件

南京高淳人民医院王用 高血压的管理 防治高血压宣传教育知识要点 中国疾病预防控制中心2006年1月16日 规范化管理 规范化健康教育规范化检出高血压规范化评估 危险分层规范化分级管理 随访 检查 规范化非药物疗法规范化药物治疗 坚持长期平稳降压 社区高血压管理的策略 一 将高血压管理作为慢性病控制的切入点依据高血压病人多 2亿高血压危害大 是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压相对容易控制 治疗证据较多治疗效价好 评价方法简单 社会和经济效益好高血压疗效病人 医生 领导 社区易见到成绩 社区高血压管理的策略 依据 近15年我国城乡居民死亡率心血管疾病居高 血压水平升高 社区高血压管理的策略 依据 心血管疾病花费高2003年心血管病医疗费用 亿元 病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168 评估 社区高血压管理适宜技术 一 血压检测 确定对象种类及分级 二 规范化的健康教育 三 双向转诊 血压及高血压 血压的形成血容量血管张力心输出量 高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升 血压检测 一 血压检测血压测量标准方法测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 血压检测 一 血压检测 血压测量标准方法相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 另注意 被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 血压检测 一 血压检测自我测量血压自我测量血压简称自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于提高治疗依从性 血压检测 一 血压检测高血压概念 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg者 初次发现高血压 尚不能排除继发性高血压 可诊断为 高血压 基本上已排除继发性高血压 可诊断为 原发性高血压 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 高血压分级 一 高血压血压分级 注 1 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的分级为准 2 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压危险因素 用于危险分层的危险因素收缩压和舒张压水平 1 2 3级 年龄 男 55岁 女 65 男性或绝经后女性吸烟 肥胖总胆固醇 5 72mmol L 220mg dl 高CRP早发家族史 发病年龄女 65岁男 55岁 靶器官损害 靶器官损害左室肥厚 心电图 超声和放射线证据 蛋白尿 或 血浆肌肝轻度升高 1 2 2 0mg dl 即106 177mmol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 颈 髂 股 或主动脉 普遍性或局限 灶 性视网膜动脉狭窄 临床并发症 与高血压有关的临床疾病脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血 一过性脑缺血发作TIA 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血管重建术 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功衰竭 血肌酐 177mmol L或2 0mg dl 血管疾病 夹层动脉瘤 周围动脉疾病 严重高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 高血压病的危险分层 血压 mmHg 危险因素和病史1级2级3级SBP140 159160 179 180或DBP90 99100 109 110I 无其他危险因素低危中危高危II 1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶高危高危很高危器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 高血压病的危险分层 10年心血管发病的绝对危险低危 15 中危15 20 高危20 30 很高危 30 社区高血压管理适宜技术 二 规范化的健康教育目的自我广泛宣传高血压防治知识 提高社区人群自我保健知识 引导社会对高血压防治的关注 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式 提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式 减少高血压危险因素的流行 预防和控制高血压及相关疾病的发生 改善社区人群生活质量 提高健康水平 社区高血压管理适宜技术 二 规范化的健康教育方法利用各种渠道 如讲座 健康教育画廊 专栏 板报 广播 播放录像 张贴和发放健康教育材料等 宣传普及健康知识 提高社区人群对高血压及其危险因素的认识 提高健康意识 根据不同场所 居民社区 机关 企事业单位 学校等 人群的特点 开展生活 工作 学习场所的健康教育活动 开展社区调查 发现社区人群的健康问题和主要目标人群 并开展相应的健康教育 社区高血压管理适宜技术 二 规范化的健康教育对正常人群的教育内容什么是高血压 高血压的危害 高血压是不良生活方式疾病 高血压是可以预防的 那些人容易得高血压 什么是健康生活方式 定期检测血压的意义 要注意自己的血压 每年测一次血压 社区高血压管理适宜技术 二 规范化的健康教育对高危人群的教育内容 是在正常人群上还增加哪些人是高血压的高危人群 什么是高血压的危险因素 高血压伴心血管危险因素的危害 如何纠正不良生活方式或习惯 如何降低心血管疾病的危险因素 要特别关注自己的血压 至少6个月监测一次血压 鼓励家庭自测血压 社区高血压管理适宜技术 二 规范化的健康教育对已确诊的患者教育内容 是在高危人群上还增加高血压是如何分级的 什么是靶器官损害和并存的临床情况 高血压患者为什么分为不同危险组进行管理 高血压的非药物治疗内容 常用抗高血压药物种类 用法 注意事项 副作用 禁忌症 为什么高血压病人要终身服药 如何配合社区医务人员做好高血压分级管理 定期随访 如何正确测量血压 至少每1 2 3个月监测一次血压 积极提倡患者自测血压 社区高血压管理适宜技术 三 双向转诊转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担 社区高血压管理适宜技术 三 双向转诊转出条件及内容合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者 因诊断需要到上级医院进一步检查 社区高血压管理适宜技术 三 双向转诊转出条件及内容按治疗方案用药2 3个月 血压不达标者 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并难以控制者 血压波动较大 临床处理有困难者 随访过程中出现新的严重临床情况 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症 难治性高血压 社区高血压管理适宜技术 三 双向转诊转回条件及内容高血压的诊断已明确 治疗方案已确定 血压及伴随临床情况己控制稳定 五 高血压的药物治疗 原则 1 怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议强调戒烟减轻体重限制钠盐控制饮酒改善睡眠同时辅以相应药物治疗 原则 2 遵循上级医院医嘱的原则 规范 建议优先的原则及时转诊的原则遵循 理论 依据的原则争取患者配合的原则引起高血压病的危险因素自身病变的程度及个体化治疗的意义所用降压药物的名称 用法 作用和不良反应坚持服药的意义 高血压药物治疗的原则 3 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 抗高血压机理及不良反应 心脏射血 容量 血管狭窄 受体阻滞剂 利尿剂 钙拮抗剂 ACEI 心动过缓 离子紊乱 低血压心脏阻滞咳嗽 常用降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下五类 利尿药 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂低剂量复方制剂 利尿剂 噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 适用于轻中度高血压 老年 单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 联合药物 钙拮抗剂 ACEI ARB 副作用 低钾血症 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 利尿剂 注意事项 伴有高尿酸血症 痛风 肾功能不全 血肌酐 3mg dL者慎用 袢利尿剂 如 呋塞米 多用于高血压急症或肾性高血压 一般不用于长期高血压治疗 剂量宜小 常与其它药物联合应用 定期检测血钾 鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 受体阻滞剂 少见的副作用 支气管痉挛 胃肠不适 心动过缓等 相对罕见的副反应 心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须 应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 钙拮抗剂 CCB 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围血管疾病 老年高血压 颈动脉增厚 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响 钙拮抗剂 CCB 可能禁忌症 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类不宜与 受体阻滞剂合用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI应用的临床优点 有效改善心力衰竭患者的预后延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展逆转左心室肥厚降血压同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 ACEI是安全和有效的降压药物 可用于治疗各级高血压 尤其适用于高血压伴有 1 左心室肥厚 2 左室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病 5 周围血管病 雷诺现象或抑郁 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 禁忌症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 副作用 干咳 首剂低血压反应 高钾血症 肌酐升高 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 使用特别注意 低血压反应 高钾血症 肾功能减退 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂是较新的一类降压药物 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 但低血压 高钾 肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI 受体阻滞剂 主要用于轻 中度高血压 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状 体位性低血压 尤多见于老年单纯性收缩期高血压 脑血管病 糖尿病患者 受体阻滞剂 注意事项 为防止体位性低血压 首剂应减半 并在入睡前服用 随疗程延长易产生耐药性 应根据血压变化调整剂量 降压药物的选择 1 降压药物的选择 2 降压药物的选择 3 降压药物的联合应用 临床试验结果支持的降压药组合 利尿剂和 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 复方制剂 复降片 降压0号 珍菊片 百普乐 高血压社区分级分层防治参考方案表 1 高血压社区分级分层防治参考方案表 2 高血压社区分级分层防治参考方案表 3 高血压社区分级分层防治参考方案表 4 高血压社区分级分层防治参考方案表 5 高血压社区分级分层防治参考方案表 6 收缩压140 159mmHg或舒张压90 99mmHg无并发症的中青年高血压患者 首选药物 利尿剂双氢克尿塞 氢氯噻嗪 12 5 50毫克 日分1 2次服寿比山 吲哒帕胺 2 5 5毫克每日一次 晨起服 次选药物 受体阻滞剂倍他乐克25 100毫克 日一次或分两次口服比索洛尔2 5 5毫克每日一次再次 复合制剂降压片1 2片每日1 3次降压零号5 10毫克每日1次 收缩压140 159mmHg或舒张压90 99mmHg无并发症的老年高血压患者 首选药物 利尿剂次选药物 钙离子拮抗剂心痛定尼群地平再次 ACEI类卡托普利 收缩压160 179mmHg或舒张压100 109mmHg 联合用药利尿剂 双氢克尿塞 受体阻滞剂 倍他乐克或氨酰心安 二者选其一 钙拮抗剂 心痛定ACEI 卡托普利 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院 高血压特殊人群的治疗 老年高血压 平缓降压 提倡给予长效制剂 根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140 90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130 85mmHg 高血压合并糖尿病 早期 严格控制血压血压在130 139 85 89mmHg时 开始药物治疗 血压水平130mmHg 舒张压80mmHg糖尿病肾病 125 75mmHg以下 药物治疗原则 常须联合用药噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病 ARB对防止2型糖尿病肾损害有益 具体药物选择 应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗 高血压合并冠心病 再梗和猝死率高药物选择 稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征时选用 受体阻滞剂和ACEI 心肌梗死后患者用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择 应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则 高血压合并心力衰竭 互为因果关系高血压加重心衰药物治疗 症状少者用ACEI和 受体阻滞剂 症状多的可将ACEI 受体阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 具体药物选择 应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则 高血压合并脑血管病 非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140 90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压在160 100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊 高血压合并肾脏损害 互为因果药物治疗原则 常需联合用药当血肌酐3mg dL 应停用ACEI 可选择钙拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 24小时蛋白尿 1g时 血压应控制在125 75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择 应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则 妊娠高血压 定义妊娠20周后孕妇 血压 140 90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高 30 15mmHg 至少测量两次血压 应间隔6小时药物治疗妊娠20周前 轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括 甲基多巴 受体阻滞剂 肼苯哒嗪 短期 急诊使用 使用以下药物时须谨慎 噻嗪类利尿剂 心痛定 短期 急诊 可以用于妊娠后期 禁忌药物包括 ACEI和ARB 硝普钠 利血平 速尿 硫氮唑酮 维拉帕米发现妊高症患者 予以必要的处理后 在保证患者安全的情况下及时转诊 难治性高血压 定义 应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压 原因 难治性高血压有真性与假性之分 应注意区别 假性难治性高血压多为白大衣高血压 以及病人上臂较粗 使用的袖带不合适 真性难治性高血压原因可有 未发现的继发性高血压 治疗依从性较差 应用有升压作用的药物 体重增加 酗酒 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入等情况 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 高血压急症 高血压急症的诊断 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中 在某些诱因作用下 血压急剧升高 伴发进行性靶器官功能不全 病情急剧恶化 称为高血压急症 收缩压 220mmHg和 或舒张压 130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压危象 高血压急症 常见高血压急症包括以下情况 高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水肿不稳定性心绞痛主动脉夹层动脉瘤等 高血压急症 高血压急症的处理原则 不论是何种类型的高血压急症均应立即降压 在紧急处理的同时立即呼叫 120 联系尽快转诊 视情考虑口服短效降压药 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定 在密切监测血压的情况下 有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠 应注意降压的速度和程度 最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20 25 2 6h降至160 100mmHg 夹层瘤SBP降至100mmHg 可耐受 降压治疗药物价格参考 医生要考虑到降压药物的应用是长期甚至是终生的 要考虑到治疗的长期性和患者的经济承受能力 降压药选择的范围很宽 根据病情 经济状况及患者意愿 选择适合的治疗药物 社区乡村降压药物价格考虑 每片药价格 几分钱几角 3元钱3 5元5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片安内真阿替洛尔复方阿米洛利 高血压治疗基本观念 认识 高血压是进行性心血管综合症 是心血管病最主要的危险因素明确 降低血压水平是预防脑卒中的关键行动 坚持长期非药物疗法 坚持长期规范化降压药物治疗指南 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药策略 控制高血压是慢性病防治的切入点 常见继发性高血压 继发性高血压 secondaryhypertension 又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5 10 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高 这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 若能及时发现并治愈或纠正原发病 血压可能亦随之恢复正常 继发性高血压的特征 病因 肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变 主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他 睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高症 高血压非药物治疗 三大行为危险因素 吸烟 中国慢性病报告 2006 5 三大行为危险因素 缺乏体力活动 中国慢性病报告 2006 5 三大行为危险因素 膳食不合理 中国慢性病报告 2006 5 三大行为危险因素 膳食不合理 中国慢性病报告 2006 5 超重和肥胖患病率的变化 高胆固醇血症年龄标化患病率 35 59岁人群 非药物治疗的意义 有效降低血压2 10mmHg减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果降低其它心血管危险因素 高血压非药物治疗的内容 平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主 民以食为天 优良膳食营养健康色香味 营养素碳水化合物脂类蛋白质维生素矿物质 控制总热量的摄入 日需要量 3000kcal 24h能量产生碳水化合物 4kcal g蛋白质 4kcal g脂类 9kcal g 建议饮食结构 谷类为主300 500g 天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55 以上提供纤维 族维生素总脂肪 总热量的30 饱和脂肪 10 蛋