新活素 病例分享

山西医科大学第二医院急诊科刘鸿 病历分享 病史 Medicalhistory 1 主诉2 现病史3 既往史 主诉 现病史 既往史 体格检查 Physicalexamination 1 生命体征2 查体要点 体温 35 5 脉搏 114次 分呼吸 24次 分血压 155 83mmHg 体格检查 生命体征 气喘貌 端坐呼吸 大汗淋漓 言语断续 皮肤湿冷 口唇紫绀 双肺呼吸音弱 满肺可闻及散在湿罗音 心率114次 分 律齐 双下肢中度可凹性水肿 查体要点 辅助检查 Auxiliaryexamination 1 心电图2 心梗标志物 NT proBNP D Dimer3 血常规 生化 凝血系列 血气分析 心电图 心梗标志物 NT proBNP D Dimer 血常规 生化 凝血系列 血气分析 血常规 生化 凝血 血气分析 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 1 肺栓塞2 支气管哮喘3 心包积液4 心力衰竭 支气管哮喘 肺栓塞 心力衰竭 心包积液 突发呼吸困难 持续低氧血症 D Dimer增高 双下肢深静脉血栓 Support 肺栓塞 Nonsupport 无创伤 手术 制动 妊娠 口服避孕药或激素 中心静脉置管 突发呼吸困难 持续低氧血症 Support 支气管哮喘 Nonsupport 无哮喘病史 未闻及喘鸣音 心脏彩超 心包积液 呼吸困难 ECG 肢导低电压 心包积液 心力衰竭 Support突发呼吸困难端坐呼吸双肺满布湿啰音心梗标志物 NT proBNP既往有冠心病史 动态复查心梗标志物心脏彩超 心功能 EF 30 LA内径 38mmLV舒张末内径 51mmLV广泛前壁局部变薄 运动减弱 向外膨隆 左室广泛前壁心梗表现左房 左室稍大二尖瓣轻度关闭不全三尖瓣口少量返流左心功能减低 心脏彩超 动态复查心梗标志物 无动态演变 动态复查心电图 双下肢动脉内膜增厚双侧股浅动脉 腘动脉硬化斑块形成 多处阶段性狭窄双侧胫后动脉完全闭塞可能双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成双侧股静脉 股浅静脉 大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅 双下肢动静脉彩超 诊断 Diagnosis 冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能 级 killip分级 肺部感染 2型糖尿病高血压病3级 极高危 双下肢动脉粥样硬化症陈旧性脑梗死 治疗 Treatment 1 急救2 静脉用药 利尿 扩血管 3 口服药物 治疗 治疗 阿司匹林0 1Qdpo氯吡格雷75mgQdpo瑞舒伐他汀10mgQdpo依诺肝素钠6000UQ12hiH 治疗 GRACE评分 178分 治疗 疗效观察 Observationofcurativeeffect 1 心率 呼吸2 血压3 出入量4 症状 体征5 NT proBNP NT proBNP 血压 症状 体征 出入量 疗效观察 心率 呼吸 疗效观察 心率 呼吸变化 血压变化 出入量变化 症状 体征变化 NT proBNP变化 电解质监测 随访 Follow upvisit 1 心内科住院治疗2 冠状动脉造影结果3 出院药物治疗 随访 冠状动脉造影 前降支及对角支弥漫钙化狭窄50 85 回旋支弥漫钙化右冠脉1 2段狭窄50 56 冠状动脉造影 阿司匹林0 1Qdpo氯吡格雷75mgQdpo瑞舒伐他汀10mgQdpo比索洛尔2 5mgQdpo坎地沙坦酯片4mgQdpo单硝酸异山梨酯60mgQdpo螺内酯20mgQdpo呋塞米40mgQodpo托拉塞米20mgQodpo 随访 体会 Experie