住院患者血糖管理.ppt

住院患者血糖管理 安全平稳降糖 住院患者血糖管理的重要性及需求如何解决住院患者血糖管理的需求 安全平稳降糖 更好的管理住院患者 基础 餐时胰岛素治疗方案 糖尿病增加住院患者的不良预后及住院费用 NewtonCA etal EndocrPract 2006 12Suppl3 43 8 住院率增加慢性并发症更多血管疾病更多的治疗和用药更易发生感染住院时间延长 糖尿病 增加住院费用 糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加 付勇 赵维纲 中华临床营养杂志 2010 18 72 76 两组相比P 0 001 回顾分析1995至2009年在北京协和医院各科住院患者 图中所列是2005 2009年的数据 糖尿病患者19636人 非糖尿病患者233836人 血糖不稳定指数 mg dl 2 hr day 1 血糖标准差 血糖变异系数 糖尿病住院患者血糖波动及变异性增加 回顾性分析748名充血性心衰住院患者 糖尿病 无糖尿病 DunganKM etal DiabetesMetabResRev 2011Jan 27 1 85 93 P 0 0009 P 0 0001 P 0 0001 什么是血糖波动及变异 低血糖 高血糖 较小的血糖波动 MonnierandColette DiabetesCare2008 31 Suppl 2 S150 4 理想血糖范围 低血糖区域 波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动 个体内波动及变异 以及不同患者之间血糖水平的变化 个体间波动及变异 包括高血糖和低血糖 血糖波动及变异性的检测方法 连续血糖监测 CGM 金标准检测24小时血糖将大的和小的波动整合在一起血糖仪进行点血糖的监测记录 简单 周健 贾伟平 中华医学杂志 2006 86 2154 7 周健 贾伟平 中华内分泌代谢杂志 2010 26 261 4周健 贾伟平 中华医学杂志 2006 86 2154 7 血糖波动及变异的评价指标 中国人平均血糖波动幅度和血糖标准差的正常值范围 推荐95百分位MAGE 3 9mmol L SD 1 4mmol L作为中国人群的正常参考值 434名健康人年龄43 14 20 69 岁BMI21 8 1 7 18 5 24 9 kg m2连续进行3天CGMS ZhouJ etal MedSciMonit 2011Jan 17 1 CR9 13 血糖波动及变异性 包括高血糖及低血糖 低血糖 高血糖 较小的血糖波动 MonnierandColette DiabetesCare2008 31 Suppl 2 S150 4 理想血糖范围 低血糖区域 波动及变异性是指患者自身血糖水平的波动 个体内波动及变异 以及不同患者之间血糖水平的变化 个体间波动及变异 包括高血糖和低血糖 餐后高血糖 大血管病变 颈动脉内膜中层厚度增加 视网膜病变 氧化应激 炎症反应及内皮功能障碍 心肌血容量和心肌血流减少 餐后高血糖的危害 IDF餐后血糖管理指南2011版 低血糖 的危害 精神负担 对低血糖的恐惧 肾脏 肾脏急性缺血 眼睛 加重视网膜病变 低血糖危害 来源 内分泌学 廖二元主编 心 脑血管疾病 血糖波动及变异增加低血糖的发生发风险 T2DM n 2343平均HbA1c8 9 平均糖尿病病程9 5年患者进行自我血糖监测 QuY etal DiabetesTechnolTher 2012 14 11 1008 12 低血糖增加住院患者的死亡率 GargR etal DiabetesCare2013May365 1107 10 回顾性队列研究 研究资料来自2008年4月1日至2010年11月30日期间住院患者 发生低血糖患者的死亡率是未发生低血糖患者的9倍 P 0 0001 住院患者 入院后血糖波动增加心血管事件发生 N 222 急性心梗入院患者随访12个月 SuGetal DiabetesCare36 1026 1032 2013 血糖波动增加心衰及ICU住院患者的死亡率 住院期间死亡率 血糖不稳定指数 DunganKM etal DiabetesMetabResRev 2011Jan 27 1 85 93Al DorziHM etal AnaesthIntensiveCare 2010 38 4 695 702 Quarter1 Quarter2 Quarter3 Quarter4 2 1 2 1 5 9 8 7 回顾性分析748名充血性心衰住院患者 P 0 005 血糖波动定义为每日最高和最低血糖差的平均值 n 523ICU患者 中国数据 血糖波动增加ICU住院患者的病死率 平均血糖 mmol L 回顾性分析300例多发伤ICU住院患者 刘朝晖等 中国危重病急救医学 2012 24 643 6 血糖变异性 病死率 P 0 000 P 0 000 ICU72h内平均血糖 mmol L 减少ICU患者的血糖波动可以减少氧化应激及病死率 钱武强等 中华内科杂志 2013 52 30 3 P 0 02 P 0 01 P 0 01 P 0 01 P 0 01 P 0 01 血浆8一异前列腺素F2 水平 ng dl 28天病死率 基线 48h 72h 96h MAGE mmol L 低血糖指数 高血糖指数 动态血糖监测减少血糖波动 减少血糖波动可以减少氧化应激及病死率 住院高血糖患者的管理需求 缩短住院时间安全平稳降糖 减少不良预后 住院患者血糖管理的重要性及需求如何解决住院患者血糖管理的需求 安全平稳降糖 更好的管理住院患者 基础 餐时胰岛素治疗方案 ICU时间 ICU后的住院时间 实验室费用 药物费用 影像费用 总费用 强化治疗减少的比例 KrinsleyJS etal Chest2006 129 644 50 17 2 20 21 2 11 7 21 16 1 纳入1600例ICU患者 常规组800人 强化治疗控制血糖组800人 ICU高血糖患者 强化治疗减少住院时间 节省费用 非ICU高血糖患者 规范的血糖管理减少住院时间 平均住院时间 天 P 0 01 规范血糖管理可减少住院高血糖患者的住院时间从而减少住院费用 提高病床周转率 NewtonCA etal EndocrPract 2006 12Suppl3 43 8 4 3 住院患者血糖控制目标 1 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 382 MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 313 ADA DiabetesCare2013 36 suppl1 s11 66 中国住院患者血糖控制目标 中华医学会内分泌学分会 中华内分泌代谢杂志 2013 29 189 195 中国围手术期住院患者血糖目标 中华医学会内分泌学分会 中华内分泌代谢杂志 2013 29 189 195 1 Umpierrez etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 1 16 38 2 MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 313 ADA DiabetesCare2013 36 suppl1 s11 66 住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖 包含基础 餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选 基础 餐时胰岛素方案更为灵活 精细 有助于减少血糖波动 基础 餐时胰岛素方案可以提供最精细 最灵活的餐时 胰岛素覆盖 基础 餐时胰岛素治疗更为灵活 能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量 2012ADA EASD声明 2011AACE指南 InzucchiSE etal DiabetesCare 2012Jun 35 6 1364 79 HandelsmanY etal EndocrPract 2011 Suppl2 1 53 住院患者血糖管理的重要性及需求如何解决住院患者血糖管理的需求 安全平稳降糖 更好的管理住院患者 基础 餐时胰岛素治疗方案 基础 餐时胰岛素治疗 剂量调整更为灵活 能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量 可以更为精细 灵活 安全的达到目标1 2门冬胰岛素 更好减少餐后高血糖及低血糖 减少日内血糖波动地特胰岛素 更好的减少日间血糖变异 门冬胰岛素 地特胰岛素 更好的减少血糖波动及变异 1 InzucchiSE etal DiabetesCare 2012Jun 35 6 1364 792 HandelsmanY etal EndocrPract 2011 Suppl2 1 53 门冬胰岛素控制血糖波动优于人胰岛素 一天的时刻 血浆血糖 mmol l 晚餐 NPH 早餐 午餐 0 8 10 12 14 16 18 0600 1200 1800 2400 0600 门冬胰岛素可溶性人胰岛素 HomePDetal DiabetesCare21 1904 09 1998 多中心 随机 双盲 交叉研究 纳入90例男性1型糖尿病患者 门冬胰岛素较人胰岛素对餐后血糖控制更好 减少心血管事件 血糖 mmol L 门冬胰岛素 人胰岛素 餐后90分钟血糖 空腹血糖 P 0 05 HARUONISHIMURA ADA2008 163 OREndocrinology DiabetologyandMetabolism2010 30 No s1 6 604 610 Japanesejournal 心血管事件累积发生率 43 P 0 02 门冬胰岛素 人胰岛素 门冬胰岛素较短效人胰岛素治疗 大血管事件更少 RathmannWetal DiabetesObesMetab 2013 15 4 358 63 对2000年1月 2011年7月之间使用门冬胰岛素或人胰岛素的德国患者各3154名进行分析年龄 性别及治疗时间均匹配从使用门冬胰岛素 人胰岛素开始至少随访3 5年与NPH联用 门冬胰岛素组47 6 人胰岛素组67 9 与长效胰岛素类似物联用 门冬胰岛素组50 7 人胰岛素组27 6 RathmannWetal DiabetesObesMetab 2013 15 4 358 63 门冬胰岛素较短效人胰岛素治疗 3 5年无大血管并发症的生存率更高 地特胰岛素个体内变异性最小 Heiseetal Diabetes2004 53 1614 20 随机T1DM NPH胰岛素x4n 17 甘精胰岛素x4n 16 地特胰岛素x4n 18 试验设计 HypoAna研究 门冬胰岛素 地特胰岛素治疗T1DM患者 减少低血糖发生 Agesenetal Diabetologia 2013Sep 56Suppl1 1 566Pedersen Bjergaardetal Diabetologia 2013Sep 56Suppl1 1 566 反复发生低血糖的T1DM n 159 丹麦病程 5年且在过去一年发生过2次或以上重度低血糖HbA1c 8 0 随机分为2组分别接受门冬胰岛素 地特胰岛素或人胰岛素 NPH治疗12个月12个月后交叉治疗 门冬胰岛素 地特胰岛素治疗急诊住院患者 更好的控制血糖 不增加低血糖 BernardJB etal JournalofHospitalMedicine 2011 6 5 279 284 176例由急诊入院的2型糖尿病患者 研究分为门冬胰岛素 地特胰岛素治疗组和常规治疗组 门冬胰岛素 地特胰岛素治疗中国住院患者 更好的血糖谱 患者自测血糖 mmol L 郭晓蕙等 中国糖尿病杂志 已接受 58例T2DM住院患者 随机接受门冬胰岛素 地特胰岛素或人胰岛素治疗2周 NPH 短效人胰岛素 2周 门冬胰岛素 地特胰岛素 基线 NPH 短效人胰岛素 基线 门冬胰岛素 地特胰岛素