《原发性中枢神经系统血管炎诊断和治疗中国专家共识2007》解读

原发性中枢神经系统血管炎诊断和治疗中国专家共识2017 解读 原发性中枢神经系统血管炎 PrimaryangiitisoftheCentralNervousSystem PACNS PrimaryCentralNervousSystemVasculitis PCNSV 是主要局限于脑实质 脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎性疾病 1流行病学 发病率及患病率不明 推算其发病率为2 4 106 女性患者稍多 可发生于任何年龄 40 60岁多发 儿童偶见 2临床表现 3辅助检查 3 3组织活检 4诊断标准 5临床分型 5 1DSA阳性型 5 1 1根据受累血管大小 5 1 2根据临床表现分亚型 5 2DSA阴性型 5 3脊髓型 此型约占PACNS的5 脊髓受累可发生在脑部受累之前 之后 也可与之同时发生 单独脊髓受累罕见 脊髓受累以胸段常见 亚急性起病 表现为下肢进行性无力 远端麻木 尿便障碍 脊髓病变患者常预后不良 6鉴别诊断 7治疗 7 1一线治疗 急性期可予甲泼尼龙冲击治疗 1g d静脉点滴3 5d 或泼尼松按体质量1mg kg d 最大剂量 80mg d 口服治疗1周若反应较好 可以泼尼松口服逐渐减量序贯治疗 序贯治疗期限为2 3个月 如减量过程中症状加重 可将剂量提高至之前有效的最低剂量 待症状稳定后再次尝试减量 诊疗过程中应注意预防感染 骨质疏松等并发症 对于病情较重的患者 可加用环磷酰胺按体质量 2mg kg d 口服或每个月1g m2 体表面积静脉使用 用药期间每2周检查1次全血细胞计数 并注意预防卡氏肺孢子菌肺炎感染 维持3 6个月稳定缓解后可换用低毒性免疫抑制剂如硫唑嘌呤 吗替麦考酚酯继续6 12个月的维持治疗 由于甲氨蝶呤毒性较高 不建议用于治疗PACNS 启动治疗4个月后应进行疗效评价 如无缓解 应考虑终止一线治疗并改用其他治疗方案 7 2二线治疗二线治疗药物包括吗替麦考酚酯 硫唑嘌呤等毒性较低的免疫抑制剂 造影阴性 活检阳性 MRI可见脑膜明显强化的小血管受累型PACNS预后较好 可选用该类药物进行治疗 吗替麦考酚酯可用于PACNS的初发 再发治疗及维持治疗 也适用于难治性或儿童型PACNS可在维持治疗期发挥激素减量效应 与环磷酰胺相比 缓解率较高 不良反应及毒性作用较小 主要为白细胞减低 用法 吗替麦考酚酯诱导缓解及维持缓解均为1 2g d 硫唑嘌呤也常用于激素减量过程中免疫抑制治疗 用法 2 3mg kg d 级推荐 9 12个月可见症状改善 7 3三线治疗三线治疗药物主要是肿瘤坏死因子 拮抗剂 anti TNF 或利妥昔单抗等生物制剂 出现以下情况可考虑使用 一线 二线治疗均无效或不耐受 C级推荐 神经功能缺损持续不缓解或继续进展并由MRI证实 使用足量激素及免疫抑制剂治疗仍复发2次以上 激素一旦减至7 5mg即复发 英夫利昔单抗按体质量5mg kg单次使用 伊纳西普25mg每周2次 之后按体质量25mg kg 周 连用8个月 利妥昔单抗用于淋巴细胞性PACNS效果较好 使用方法 每次1g 第一次给药14d后给予第二次 共两次 或每周给药375mg m2体表面积 每6 9个月连用2周使用利妥昔单抗作为一线治疗方案 使用生物制剂过程中应注意感染 肿瘤等并发症 7预后 总体预后较差 约有1 4 1 3复发 死亡率6 15 多死于脑梗死 预后与具体类型有关 中 大血管受累型中的快速进展型预后最差 脊髓受累型亦预后不良 小血管受累型中肉芽肿型对一线或二线药物治疗反应好 但容易复发 频繁复发者 至少1年复发1 2次 可能需要三线治疗 淋巴细胞型 ABRA型预后相对较好 早期诊断并开始激素 免疫抑制治疗可明显改善预后