华伟 CRT适应证ppt课件

心力衰竭患者心脏再同步治疗及猝死的预防 CRT ICD适应证 华伟中国医学科学院阜外心血管病医院 心力衰竭流行病学 患病总数全球心力衰竭患病人数高达2250万 且每年新增病例数200万 在美国 大约有400 500万心衰患者 每年新增加40 70万患者1 ConsensusRecommendationsfortheManagementofChronicHeartFailure AmericanJournalofCardiology 1999 83 2A 2A 中国成人患病率为 0 9 在西方国家 心衰患病率在1 5 2 之间 估计中国心衰总人数约为400万男性0 7 女性1 0 北中国 1 4 南中国 0 5 城市人口 1 1 农村人口 0 8 心衰流行病学 中华心血管病杂志200331 1 3 6 心室内传导阻滞 充血性心力衰竭患者心脏非同步表现 Atrio ventricular Inter ventricular Intra ventricular Cazeau etal PACE2003 26 Pt II 137 143 6 充血性心力衰竭患者心室不同步 宽QRS 发生率 Shaminetal EurHeartJ1998 19 abstract926 Lamp etal PACE1998 2 II 975 Aaronsonetal Circulation1997 95 2660 2667 1 derivationsample 2 validationsample Schoelleretal AmJCardiol1993 71 720 726 31 46 27 53 41 NumberofPatients 0 Shamin Lamp Aaronson 1 Aaronson 2 Schoeller 120ms 120ms 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 应用最佳的药物治疗 仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重 近年来 心脏起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展 为治疗心衰开创了新的途径 展示了希望 AuricchioA etal Circulation 1999 99 2993 3001 双心室起搏即刻血液动力学效果 Voltagescaleamplified 1998年起搏治疗心衰适应证依据 1 长PR间期的患者多数受益长期疗效有限 Hochleitenr首次报告起搏治疗心衰 NishimuraAuricchioLinde等人的研究 DDD起搏 短AV间期 1998年ACC AHA适应证 I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞 C II类适应证 类适应证 略 IIa 无IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病 伴随PR间期延长 起搏证实即刻血流动力学改善 C 1 2002年NASPE报告否定其疗效 CRT治疗随机临床试验 实际 计划 2 2002年适应证依据 1 CRT 住院率 2002年ACC AHA NASPE关于心脏再同步治疗适应证 IIa 充血性心力衰竭患者NYHA分级IIIIV级 伴有心室内传导阻滞 QRS 130ms LVEDD 55mm LVEF 35 CAREHF研究 国际多中心 随机试验82个欧洲中心 入选813例 所有患者书面知情同意2001年1月入选患者 2003年3月入选完成2004年9月试验结束 2005年2月总结递交2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表比较标准药物治疗与加用CRT 无ICD 对心衰患者并发症和死亡率的疗效 心脏再同步治疗与对照组比较 所有原因死亡率下降36 二级研究终点 所有原因死亡率 CRT疗效 InsyncPath CHFMIRACLEMUSTIC MIRALCEICDCONTAK CDInsyncICD 改善心功能 降低死亡率 荟萃分析 COMPANION CARE HF 心脏再同步治疗适应证 欧洲心脏病学会关于CRT适应证 2005 2005年5月 欧洲心脏病学会公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心室脏再同步化治疗 CRT 列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的 类适应证 射血分数降低合并心室不同步 QRS宽度 120ms 的患者在最佳药物治疗后仍有症状 NHYA 级 时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗 美国ACC AHA关于CRT治疗适应症 2005 I类凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗 除非有禁忌症 LVEF 35 窦性节律 尽管使用了指南推荐的 最佳的药物治疗 纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状 心脏不同步 目前QRS波群宽于0 12秒 证据水平A 中国CSPE关于CRT适应证 2006 5 I类适应证扩张性心肌病或缺血性心肌病标准抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的 级窦性心律左室射血分数 35 左室舒张末内径 55mmQRS波时限 120ms 2007ESC心脏起搏和心脏再同步治疗指南 I类尽管进行了药物优化治疗 仍有症状 NYHAIII IVLVEF 35 LV扩大 LVEDD 55mm etc 窦性节律宽QRS波 120ms CRT P可以降低发病率和死亡率 证据分级 A CRT D对于有良好功能状态 预计生存超过一年的患者是可接受的选择 证据分级 B 心衰患者中CRT P或CRT D应用推荐 2008ACC AHA HRS年心脏节律异常装置治疗指南 CRT CRTD适应症 I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF 35 QRS时限 120ms 窦性心律者应植入有 无ICD功能的CRT 证据水平 A 心脏再同步治疗适应证共识 对于QRS波增宽 120ms 充血性心力衰竭患者 CRT治疗可改善心功能 降低死亡率 已列为一类适应证 CRT适应证的问题 一 心力衰竭合并房颤患者CRT治疗中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25 50 但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者 PAVE临床试验 LVbasedCardiacStimulationPostAVnodeAblationEvaluation 总共入选252例患者 房室结消融后随机分为双心室起搏组 146例 和右心室起搏组 106例 由于21例植入双心室起搏器失败 最终116例入选双心室起搏组 116例Biv组 89例Rv组患者的数据可供分析 结果 结论 慢性房颤患者房室结消融后 双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏 接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者 EF 45 或NHYA 级 收益最大 表现为6分钟步行距离的增加和生活质量的改善 随访至6个月时 双心室起搏组的心功能良好 右室起搏组心功能呈现恶化趋势 2008ACC AHA HRS年心脏节律异常装置治疗指南 IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF 35 QRS时限 120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有 无ICD功能的CRT 证据水平 B CRT适应证的问题 二 已植入起搏器患者CRT治疗 近50年来的心脏起搏循证医学结论对生理性起搏有了再定义 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭 心房颤动原因之一 鼓励自身传导 防止不同步 恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏 选择性部位起搏 CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则 MOST试验 DDDR模式下当右室心尖起搏 时 心衰住院风险性是右室心尖起搏 时的2 6倍 生理性起搏的临床需求 降低心衰住院率 SweeneyMO etal Circulation2003 23 2932 2937 MOST试验 当VP 40 时 右心室心尖起搏比例每增加10 心衰风险增加54 upto40 VP RiskofHFH5 Cumulative VentricularPacing RiskofHFHRelativetoDDDRPatientwithCum VP 0 Within95 confidence 生理性起搏的临床需求 降低心衰住院率 SweeneyMO etal Circulation2003 23 2932 2937 心脏再同步治疗 CRT治疗HF已经显示出临床优势RVAP依赖的并发HF的患者具有CRT植入的基本旨征 LBBB QRS间期延长 心功能不全因此对于RVAP依赖合并HF的患者升级起搏方式为CRT应该具有良好效果 Witte等人对比了32名RVAP致HF后升级为CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者结果显示 随访期间内两组患者心功能的改善一致 且起搏致HF患者组的QRS间期缩短更为明显 JCardiacFailure 2006 12 3 199 RV起搏升级为CRT研究RVAP致HF与 非起搏 的LBBB HF患者应用CRT至少能够达到同样的治疗效果 2008ACC AHA HRS年心脏节律异常装置治疗指南 IIa类最佳药物治疗基础上LVEF 35 NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏 接受CRT治疗是合理的 证据水平 C CRT适应证的问题 二 已植入起搏器患者CRT治疗对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT 而不建议双腔起搏 以免进一步恶化心功能 CRT适应证的问题 对于QRS时限 120ms又合并心功能不全患者 QRS时限正常的心衰患者 RethinQ研究TheResynchronizationTherapyInNarrowQRSd 纠正机械不同步是CRT治疗的目标 QRS时限正常的心衰患者 前瞻性 多中心 随机对照 双盲临床试验目的 评价CRT在QRS时限 130ms 而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效方法 入选后随机分为CRTON和OFF组 3 6个月随访 RethinQ研究 NEnglJMed 2007 357 24 2461 71 入选标准最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级LVEF 35 QRS时限 130ms且有超声证实的机械收缩不同步满足下述任一项不同步指标 SPWMD 130ms或IVD 65msTs 间隔 侧壁 或Ts 前间隔 后壁 65ms 研究终点一级终点 运动耐量 峰值耗氧量 的改善二级终点 生活质量和NYHA心功能分级 RethinQ研究 NEnglJMed 2007 357 24 2461 71 研究结果峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异 46 Vs41 p 0 63 亚组分析QRS时间 120ms的患者亚组 CRT治疗后其最大耗氧量显著增加 p 0 02 QRS时间 120ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究 NEnglJMed 2007 357 24 2461 71 结论CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量 提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益 RethinQ研究 NEnglJMed 2007 357 24 2461 71 研究缺陷随访时间太短 仅6个月 未纳入评价一项治疗是否有效的金标准 死亡率 这一终点峰值氧耗量等是主观指标 能否确切评价CRT疗效尚存争议 超声技术评价不同步尚不成熟 不是准确评价同步性的 金标准 不能准确界定CRT治疗适应人群的研究 其研究结果存在疑问 RethinQ研究 NEnglJMed 2007 357 24 2461 71 心力衰竭患者猝死的预防 ICD适应证 心衰临床试验中的猝死危险 1MERIT HFInvestigators Lancet 1999 353 2001 2007 4PackerM NEnglJMed 1996 334 1349 1355 2BESTInvestigators NEnglJMed 2001 344 1659 1667 5PittB NEnglJMed 1999 341 709 717 3CIBIS IIInvestigators Lancet 1999 353 9 13 心脏猝死42 HF恶化36 其他心血管死亡 SCD是心血管死亡的首要原因 选择的HF临床研究对照组的死亡原因 Publicationsreportingall causemortality CVdeath SCD deathbyprogressionofHF N 20 728pts controlgroups 16studies Consensus SolvdT SolvdP Save Aire Trace Rales Ephesus Cibis USCarvedilol MeritHF CibisII Best Capricorn Copernicus Comet 心衰的严重程度死亡模式 1MERIT HFStudyGroup LANCET 1999 353 2001 2007 12 24 64 CHF 其他 猝死 N 103 NYHAII 26 15 59 CHF 其他 猝死 N 103 NYHAIII 56 11 33 CHF 其他 猝死 N 27 NYHAIV MERIT HF研究死亡模式分析发现 NYHAII III的患者猝死比例高于心衰恶化 MADIT IIMI 4周 LVEF 30 MossAJ NEnglJMed 2002 346 877 83 除颤器组 传统组 P 0 007 0 9 0 8 0 7 0 6 0 0 生存率 0 1 2 3 4 Year No AtRisk除颤器组742502 0 91 274 0 94 110 0 78 9传统组490329 0 90 170 0 78 65 0 69 3 传统组2年死亡率25 0 4 0 3 0 2 0 1 0 Mortality 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Monthsoffollow up Amiodarone ICDTherapy Placebo HR97 5 ClP ValueAmiodaronevs Placebo1 060 86 1 300 529ICDTherapyvs Placebo0 770 62 0 960 007 SCD HeFTNYHAII或III 缺血或非缺血 LVEF 35 类非可逆性原因引起的VF或血流动力学不稳定VT所致的心脏骤停 证据水平A 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速 无论血流动力学是否稳定 证据水平B 不明原因的晕厥 在电生理检查时诱发出血流动力学显著临床表现的持续性VT或室颤 证据水平B 建议ICD治疗二级预防SCD A 2008ACC AHA HRSICD适应证 类心肌梗死所致LVEF 35 且心肌梗死至少40天 NYHA 级 证据水平A 非缺血性心脏病LVEF 35 NYHA 级心肌梗死所致LVEF 30 且心肌梗死至少40天NYHAI级 证据水平A 心肌梗死所致非持续性VT LVEF 40 且电生理检查能诱发出持续性VT或室颤 证据水平B 估计接受长期的最佳内科治疗且预计良好功能状态生存期超过1年建议ICD治疗一级预防SCD 减少总的死亡率 A 2008ACC AHA HRSICD适应证 三腔ICD CRT D 二级终点 全原因死亡率CRT D可降低36 P 0 003CRT可以降低24 P 0 059 减少CRT治疗的HF患者死亡率的策略 AdaptedfromMcMurrayJJV Heart1999 在选择的HF患者中希望通过CRT ICD进一步减少 HFMortality SuddenCardiacDeath CRT ICD Care HFMadit Companion SCD HeFT Withrespectto clinical contraindicationtoICD 2005年ACC AHA ESC心力衰竭指南ICD CRT治疗建议 欧洲心脏学会指南慢性心力衰竭的诊断和治疗 2005版 欧洲心脏学会指南2005版 植入ICD合并双心室起搏 CRT D 可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰患者以降低死亡率和发病率 纽约心功能分级III IV级 伴LVEF120毫秒 IIa类 证据水平B ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率 心脏猝死后 或有持续性的室速 伴有左室收缩功能下降 I类 证据水平A 对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏猝死是合理的 LVEF 30 35 非心肌梗塞后40天内 经最优化的药物治疗 包括适当的ACEI ARB 阻滞剂 和必要时醛固酮受体拮抗剂 I类 证据水平A 2008ACC AHA HRS年心脏节律异常装置治疗指南 CRT CRTD的指南描述如下 I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF 35 QRS时限 120ms 窦性心律者应植入有 无ICD功能的CRT 证据水平 A 心脏再同步治疗适应证共识 二 心力衰竭患者具有较高的猝死发生率 应用带有除颤功能的CRT D能进一步减低死亡率 已列如一类推荐 USImplantin2005