急腹症的鉴别诊断王永辉

急腹症,阳曲县人民医院 王永辉,急腹症,一、概念：指腹腔内、盆腔内和组织或脏器发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。（七年制规划教材 人卫版）,急腹症,1. 概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊断和及时处理的腹部疾病。2. 特点：发病急 进展快 变化多 病情重（五年制规划教材 人卫7版）,急！,2018/1/20,5,常见急腹症,急性阑尾炎胆囊炎与胆石症胃十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻急性胰腺炎上消化道出血胆道急性感染胆道蛔虫症,腹腔外脏器及全身疾病,1 胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛2 结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉 炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热3 泌尿疾病：肾结石、输尿管结石4 中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症5 急性溶血、腹型过敏性紫癜6 腹型癫痫7 腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损8 神经官能症,妇产科疾病,急性附件炎，急性盆腔炎，卵巢黄体破裂，卵巢肿瘤扭转，异位妊娠破裂。,急性腹痛的机制,二、分类1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激；2、体性痛(躯体痛) ：体腔壁内面神经末梢受刺激；3、牵涉痛（放射痛）：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。,腹痛的分类,根据腹痛性质的分类法根据腹痛传导途径的分类法,根据腹痛性质的分类法(1),阵发性绞痛 为平滑肌痉挛性收缩或蠕动增强所引起。其特点是，腹痛突然发生，短时间内即可达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间又反复发作。这种疼痛往往表示空腔器官有痉挛或梗塞，如肠梗阻，胆结石及泌尿系统结石等。 三种常见绞痛的鉴别,根据腹痛性质的分类法(2),持续性胀痛（或钝痛）：持续性胀痛伴有阵发性加重，多表示在炎症的同时还伴有空腔器官的梗阻；如开始为阵发性绞痛，以后转为持续性胀痛，则表示空腔器官的梗阻已并发炎症或已发生血运障碍。持续性捻痛（或拧痛）：为肠管、游离器官或带蒂肿瘤扭转所引起。,根据腹痛性质的分类法(4),烧灼样上腹痛：为酸性胃内容物刺激胃十二指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物之后而得到缓解。刺痛：由于发炎的浆膜相互摩擦所引起。常在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的出现及消失均较快。见于腹膜及肝脾周围炎等。,根据腹痛传导途径的分类法(1),内脏性腹痛：内脏性腹痛不仅仅是一个疼痛的反应，同时也是一个腹腔内脏器官机能紊乱的信号。特点：部位不精确、范围较弥散、多数脏器的疼痛感觉位于中线上、腹痛感受位置与其相同胚胎来源的脏器部位相似。,根据腹痛传导途径的分类法(2),腹壁性疼痛的特点：疼痛尖锐、程度剧烈、范围清晰、定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映疾病的脊髓节段。,根据腹痛传导途径的分类法(3),牵涉痛（referred pain）是腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。特点是内脏感觉移行到体壁感觉，又称感觉-感觉的反射现象，疼痛锐利、程度剧烈、定位准确、多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧张及皮肤感觉过敏。,牵涉痛,躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉痛 举 例： 胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔- 11 12胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区 输尿管下段结石-会阴部,根据腹痛传导途径的分类法(4),转移性疼痛（shifting pain）：是随着病情发展出现从内脏疼向腹壁痛转变的现象。,腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(1),腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(2),腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(3),腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(4),急性腹痛病人疼痛性质的确定,损伤、炎症、缺血时的致痛过程,缺血,损伤,直接或间接刺激神经或痛感受器,快痛,局部酸化H+,循环细胞解体破坏,释放激肽致活酶,钾,血小板和组织细胞破坏,+2球蛋白,5-羟色胺和组织胺,慢痛,痛感受器,血管扩张、通透性增加组织水肿、细胞增多,激肽,炎症,腹痛的诊断,（一）病史 1.现病史 （1）腹痛 （2）消化道症状 （3）其他伴随症状 2.月经史 3.既往史（二）体格检查 1.全身情况 2.腹部检查 3.直肠指诊（三） 辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、 动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（1）（1）腹痛：主要包括腹痛发生的 疼痛诱因 疼痛部位、 疼痛性质 疼痛程度。,（1）腹痛,诱因 腹痛多与饮食有关 如： 胆囊炎、胆石症-进食油腻食物 急性胰腺炎- -过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食 肠扭转-剧烈活动,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（2）1）腹痛发生的诱因： 外伤腹腔脏器损伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（3）2）腹痛的部位 一般来说，疼痛开始的 部位或疼痛最明显的部位与 病变的部位一致,腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。 腹部分区：9区 左上腹、上腹部、右上腹； 左腰腹部、脐周 、右腰腹部； 左下腹、下腹部、右下腹； 弥漫性或部位不定,腹部分区 示意图,部位,一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致1.上腹部：（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 （2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、 裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓 肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎 各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、 肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石, 腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、 中下腹）： 是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉 在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。 这种疼痛部位多不在病变器官所在位置， 常见于疾病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变脐周围 左半结肠、盆腔病变中下腹,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,急性腹痛转移示意图,腹痛常见放射区,腹痛背部放射区,急缓,开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等,性质,持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染,三种绞痛鉴别点,程度,轻：炎症刺激 重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转、绞窄缺血、化学刺激等。 胆道蛔虫-胆绞痛 输尿管及肾结石-肾绞痛 刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔,疼痛的程度： 与刺激物的强度、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关 疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、 梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,（2）消化道症状,厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐： 消化道溃疡穿孔-常无呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐,急腹症常见的病理与病因,1.炎症性病变： 细菌感染、毒素等2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用： 血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用： 腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等4.局部缺血性改变： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等,急腹症的发病机制,阑尾炎或输卵管炎或卵巢囊肿蒂扭转,肝脓肿、肝内胆管结石、结石性胆囊炎、胰腺炎等,脾破裂,胃穿孔,尿路结石,较常引起休克的急性腹痛,外科急腹症的分类,一、局限性炎症疾病,阑尾炎、胆囊炎、憩室炎1、起病后，腹痛渐重渐广 2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部位3、初期感染症状不明显。渐重4、病程中感染局限性机会较大,二.脏器突然穿破致广泛炎症疾病,胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂1、发病骤、发展快2、腹痛从病灶开始蔓延全腹3、感染症状早、明显4、腹内感染不易局限、易休克,三、腹腔内大出血疾病,肝脾破裂及血管破裂1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量2、腹痛开始于病灶部位3、全身感染症状不明显4、有失血表现5、腹穿有不凝血,四.腹内管状脏器单纯性梗阻疾病,粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫1、突然、始即剧痛2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常3、早期体征不明显4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显5、对症治疗可缓解,五、腹腔内脏急性循环障碍疾病,绞窄性肠梗阻1、突然，始即剧痛2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭,年龄与性别,婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝为多见儿 童 ：蛔虫或嵌顿疝青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、 胆道蛔虫症为主老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见 男 性 ：胃十二指肠穿孔多见,呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关,如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻 胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（12） 注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！ 急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（13） 胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。 结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（1）（2）消化道症状 1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故 呕吐常发生于腹痛后。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（2）腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激： 是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（3） 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时， 如胆绞痛、急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻 部位越高，呕吐时间越早， 如幽门梗阻。,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（4） 全身感染中毒： 毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死,消化道症状呕吐物的性状： 宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻,排便情况,机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便,排便情况： 停止排气排便肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主， 里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系 膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,其他伴随症状,例如： 发热、贫血、休克 、黄疸、尿频、 尿急、尿痛、血尿等,其它伴随情况 发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病,急性腹痛的临床诊断,2.月经史 宫外孕破裂多有停经史 3.既往史 消化道溃疡穿孔多有溃疡病史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史,（二）体格检查,1.全身情况 神志、表情、体位、心率、血压等2.腹部检查 （1）望诊： 腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎 全腹膨胀-肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波-急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征,（2）触诊,手法宜轻柔 从非疼痛区到病变处 着重检查腹膜刺激征 压痛最显著部位往往是病变所在部位 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹 溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬” 结核性腹膜炎-呈揉面感 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等,（3）叩诊,先从无痛区开始 用力均匀 叩痛最显著部位往往是病变所在部位 消化道穿孔-肝浊音界消失 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性,（4）听诊,胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有 无、频率和音调 机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、 气过水声 幽门梗阻-上腹部振水音,3.直肠指诊,注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物、触痛、指套有无血迹和粘液等,（三）辅助检查,实验室检查 白细胞计数检查-有无炎症、中毒 红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察 尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿胆红素-胆道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也 有帮助,急腹症检查,血液学检查,红细胞比容测定（40-50容积%）、红细胞计数（4.0-5.5*1012/L）、血红蛋白定量（120-160g/L） 肝脾破裂、异位妊娠破裂等出血性疾病白细胞计数 升高：消化系统、泌尿生殖系统炎症，中性粒细胞核左移：重症感染血糖 急性胰腺炎血糖暂时性升高血电解质检查血气分析血直接胆红素升高，伴转氨酶升高 胆道阻塞性黄疸血淀粉酶升高（Somogyi法总活性80-180u/L,酶偶联法20-115u/L） 急性胰腺炎,尿液、粪便检查,血尿 急性肾炎、泌尿系统结石、损伤白细胞增多或呈脓性 泌尿道感染尿卟啉阳性 卟啉病尿淀粉酶上升 急性胰腺炎粪便带血 消化道出血,X线检查,胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离 气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻 时可见肠管扩张、多数液平面。膈下游离气体（新月状）-气腹征注：50ml以上的气体X线才能发现 钡灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转 选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部 位和原因,阳曲县人民医院平板DR数字摄影X线机,阳曲县人民医院 数字胃肠X线机,正常腹部平片,腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比,双膈下新月形游离气体 消化道穿孔,单纯性小肠梗阻,膈下游离气体消化道穿孔,肠道液气平面肠梗阻,肠道扩张肠梗阻,绞窄性 肠梗阻,肠扭转,B超检查,对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义,阳曲县人民医院美国GE彩超,CT检查,对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏 死、囊肿形成等诊断具有重要价值,阳曲县人民医院 西门子螺旋CT机,胆囊壁增厚,结石,右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。,十二指肠穿孔造影剂外漏。,小肠、乙状结肠扭转,阳曲县人民医院装备 日立核磁共振,内镜检查,对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义用于止血治疗或息肉切除治疗,阳曲县人民医院装备 日本PENTAX纤维结肠镜 纤维胃镜,阳曲县人民医院 德国STORZ腹腔镜,诊断性腹腔穿刺,对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用 但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查,腹腔穿刺点 腹腔穿刺抽液 腹腔灌洗,各种常见急腹症的诊断(1),各种常见急腹症的诊断(2),各种常见急腹症的诊断(3),各种常见急腹症的诊断(4),各种常见急腹症的诊断(5),各种常见急腹症的诊断(6),腹痛诊断、治疗示意图,病史、体检、化验室检查、X线、ECG、B超,非手术疗法 手术疗法,仍未确诊,确诊,（第一线检查）,消化道造影、胆囊造影、内镜、腹腔穿刺,非手术疗法 手术疗法,确诊,未确诊,（第二线检查）,ERCP、PTC、CT、MRI、腹腔镜、选择性动脉造影,非手术疗法 手术疗法,确诊,仍未确诊,（第三线检查）,试验性诊治,开腹探查,一、急腹症的诊断要求,第一个要求是诊断正确 诊断急腹症不能像诊断其他疾病那样，有较多的时间和全面的医技检查，因此获得正确诊断的困难较大。但如能遵循一定的方法和步骤，可以在不延误治疗的时间内获得诊断，至少要得出有无手术适应证的诊断，并能判断应该手术的时间。,急腹症的诊断要求,仅仅作出“某某疾病待除外”的诊断是绝对不够的，因其不能指导治疗。至少应该诊断到有无急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肠血管意外、胆管化脓性感染等等，明确有无手术的适应证；或者明确为不应手术的疾病，如肺部炎症、急性心肌梗塞、妇科疾病等。,急腹症的诊断要求,第二个要求是诊断及时 急腹症的主要特点是腹痛。应通过详细、系统、客观和确切地追问病史，根据患者的主要症状和重要体征，在短时间内作出临床判断。 腹痛资料的不确切和不齐全将不能得出正确结论。,急腹症的诊断要求,急腹症要求在很短的时间内决定诊断和进行手术，不宜为等待某一项检查和追求病因的诊断而拖延时间，更不应该在得到主要诊断前进行病史系统回顾和进行全身体检。 任何不必要的拖延时间，将会导致患者的病情加重、失去最佳治疗时机甚至威胁病人生命。,急腹症的诊断要求,第三个要求是要作出病理改变的诊断 所谓病理改变是指疾病的的程度及范围。是否有腹腔的污染？是否存在腹膜炎？是限局性腹膜炎还是弥漫性腹膜炎？腹膜炎的程度如何？腹膜炎的程度通过保守治疗能否控制？是不是必须通过手术才能纠正患者的病理改变。,急腹症的诊断要求,比如仅诊断为阑尾炎是不够的，应该判断出是单纯性阑尾炎，化脓性阑尾炎，还是坏疽性阑尾炎；有无阑尾穿孔？是否已形成局部包裹？因为各种类型的阑尾炎治疗方法和疗程各不相同。 再比如仅诊断为十二指肠溃疡穿孔是不够的，应该明确空腹穿孔还是饱食后穿孔？腹腔污染程度如何？,急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断二、常见急腹症的鉴别诊断 诊断程序 外科急腹症的包括范围 常见外科急腹症的诊断要点,（一）诊断程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？ 肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾病：尿毒症糖尿病危象、 急性白血病、急性风湿热、系统性红斑狼疮、铅中毒 神经系统疾病：脊髓结核危象、癔病性腹痛,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（2） 2. 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？ 肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹壁肌肉断裂 外伤性胸腹壁软组织挫伤,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（3） 3. 是否是内科急腹症引起的腹痛？ 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 肠蛔虫病 原发性腹膜炎,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序（4） 4. 是否是妇科急腹症引起的腹痛？ 卵巢滤泡或黄体破裂 宫外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转,（二）外科急腹症包括范围 感染和炎症 腹腔内出血 空腔脏器梗阻 脏器缺血,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（1）（三）常见外科急腹症的诊断要点,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（2） 1. 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体,2.急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张， Murphy征阳性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影,急性胆囊炎-胆囊肿大,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（4） 3. 急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背 部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸， 严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大 胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（5） 4. 急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反 跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均， 胰腺周围有渗出,胰周模糊,模糊条网状密影,肾旁筋膜增厚,周围脂肪内,急性胰腺炎,指胰腺消化酶被激活后对本器官自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病是常见的外科急腹症,【主要症状】,（1）腹痛（2）腹胀（3）恶心、呕吐（4）发热,【体征】,（1）黄疸（2）腹膜刺激征（3）休克征象（4）皮肤瘀斑,【实验室检查】,（1）胰酶测定：诊断急性水肿性胰腺炎的主要手段（2）B超：急性胰腺炎的首选检查（3）CT检查：胰腺模糊或水肿。增强CT扫描是诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，是病情严重程度分级和预后判别的标准,【诊断思路】,【诊断思路】,凡是上腹痛的病人要想到有急性胰腺炎的可能，这是诊断急性胰腺炎的前提急性水肿性胰腺炎的诊断可以依靠明显增高的血、尿淀粉酶测定。一般而言，急腹症患者同时具有淀粉酶测定值大于正常最高值5倍以上时，急性水肿性胰腺炎的诊断可以肯定,急性坏死性胰腺炎的诊断则要根据增强的CT扫描，在肿大的胰腺影同时还有范围及程度不等的胰外侵犯，有这些表现才能确诊,如果没有CT设备，对临床及B超检查已肯定急性水肿性胰腺炎的患者疑有坏死者，可作腹腔穿刺，若穿刺液为血性渗出并有高含量的淀粉酶，对诊断急性坏死性胰腺炎有很大帮助,【临床诊断标准】,突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，以检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中的2项者可确诊（1）血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情恶化（2）血性腹水，其淀粉酶增高（3）难治性休克（4）B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润,【非手术治疗】,（1）禁食（2）胃肠减压（3）补充血容量（4）支持治疗（5）镇痛解痉：忌用吗啡（6）抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性（7）防治感染（8）脏器支持治疗,【手术治疗】,手术适应证重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。并发脓肿或假性胰腺囊肿者,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（6） 5. 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、 发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜 刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加,、急性阑尾炎：,急性阑尾炎阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液。,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（7） 6. 急性小肠梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴 恶心呕吐、腹胀、停止排气排便 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散 在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及 气过水音或金属音 腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶 梯状气液平面,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（8）7. 外伤性实质性脏器破裂出血 腹部外伤史 心率快、血压低等休克表现 腹膜刺激症 腹腔穿刺抽出不凝血 血常规血红蛋白下降 B超、CT肝、脾裂伤伴腹腔积血,急腹症鉴别诊断的重点内容：,1. 熟悉急腹症的病史特点2. 熟悉急腹症的辅助检查3. 掌握急腹症的诊断和鉴别诊断,各科急腹症的特点,外科急腹症 1）腹痛为首发症状，且持续存在，部位较固定。 2）腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜刺激征。 3）肠鸣音亢进或气过水声。 4）伴有休克或进行性贫血。 5）腹腔穿刺有异常发现。 6）腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂出血。,各科急腹症的特点,内科急腹症：常先有发热或腹泻等，腹痛常不是首发症状，腹痛部位不固定，压痛也不固定，无肌紧张和腹膜刺激征，经对症处理腹痛常可缓解。妇科急腹症：腹痛多在下腹部，向会阴部放射，可伴有月经紊乱，腹腔内出血。妇科检查有阳性发现。,肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠炎等。,急腹症的鉴别诊断需要与以下内科疾病鉴别：,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,病史外科 先有腹痛，后有发热，程度重内科 腹痛与发热同时出现，程度轻外科常有明显腹部体征内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符,内科急腹症与外科急腹症的 鉴别诊断,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,1.肺炎 胸膜炎(1).类似急腹症 同侧腹痛，多在上、中腹(2).鉴别要点 深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，有发热咳嗽、气急等呼吸道症状 同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音 腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常 胸部X线可明确诊断,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,2.心肌梗塞(1).类似 上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐(2).鉴别要点 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛 重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹部体征不符，肠鸣音正常 心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,3.糖尿病酸中毒(1).类似 全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显(2).鉴别要点 有多饮、多食、多尿、体重下降 起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状 腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失 呼吸增强，有酮味，面潮红 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒纠正后腹痛消失,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,4.腹型过敏性紫癜(1).类似 腹中部痛，血便(2).鉴别要点 皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可有关节痛。,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,5. 急性胃肠炎（痢疾） (1).类似 腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便(2).鉴别要点 饮食不洁史 发病期 高热 全身不适 脓血便或粪检大量脓细胞 腹柔软。广泛轻压痛,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,6.急性肾上腺功能衰竭(1).类似 腹中部绞痛 。两侧上腹部痛。呕吐。腹泻(2).鉴别要点 全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭 腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛 血钾升高，ECG不正常,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,7慢性铅中毒(1).类似脐周绞痛(2).鉴别要点长期与铅接触史顽固性便秘、腹胀齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。腹肌柔软。无固定压痛点点彩红细胞。碱粒红细胞,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,8腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤)(1).类似剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鉴别要点腹深部肿物。搏动性，有杂音下肢动脉搏动减弱脐周或侧腹壁瘀斑失血性休克,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹）1、类似腹痛，局限于一片（2事例）2、鉴别要点痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应区域皮肤敏感性增加发病34天后出现皮疹，沿神经分布脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,10、急性血卟啉病(1).类似腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘(2).鉴别 腹部体征不明显 尿放置后为红色，卟啉胆原阳性 可伴肢体疼痛，轻瘫,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,11急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。,12.原发性腹膜炎： 多见于全身虚弱，有肝硬化或尿毒症性腹水，免疫功能低下的病人。病原菌多经血循环而来，以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多见。病人开始即有发烧，随之腹痛、腹水增多，腹部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征较继发性腹膜炎为轻。腹水穿刺液中有白细胞、脓细胞，细菌培养阳性。,妇科急腹症鉴别诊断,仔细询问女病人的月经史，有无停经，月经量及白带情况，必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊,妇科急腹症鉴别诊断,1、宫外孕(1).类似腹痛 失血性 腹穿不凝血(2).鉴别要点月经过期，有早孕症状和体征，妊免（）双合诊：子宫大、软、后穹隆穿刺有血卵巢滤泡破裂出血在月经周期的中期卵巢黄体破裂出血在后期行经之前,仔细询问女病人的月经史，有无停经，月经量及白带情况，必要时请妇产科医师协助作妇科检查以确诊,宫外孕破裂 闭经史多有停经或阴道不规则出血史 突发性下腹疼痛 下腹部压痛、反跳痛 心率快、血压低等休克表现 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG试验阳性 B超有助诊断,血液刺激腹膜,常见急腹症的鉴别诊断常见外科急腹症的诊断要点（11）,妇科急腹症鉴别诊断,2、卵巢肿瘤蒂扭转(1).类似急性腹痛，较剧烈。左或右下腹痛剧烈多为持续性，可伴恶心、呕吐 (2).鉴别要点 早期腹部体征不明显肿瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征,双合诊盆腔有包块右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆,妇科急腹症鉴别诊断,3、痛经常与月经周期有关，经前和/或经期出现；以下腹部酸胀痛为主，有时骶尾部不适；月经结束后症状缓解。腹部症状与体征不符