（医学PPT课件）中枢神经系统脱髓鞘疾病的综合观

UnifiedViewofDemyelinatingDiseasesOftheCentralNervousSystem 中枢神经系统脱髓鞘疾病的综合观 1 中枢神经系统脱髓鞘疾病 CNS脱髓鞘疾病以脑 脊髓炎症性脱髓鞘病变为主要特征以多发性硬化 MS 为代表 也包括某些罕见的疾病 本文从CNS脱髓鞘疾病的大视角 讨论其分类 病理 临床特点及治疗 2 多发性硬化 MS 及其变异型视神经脊髓炎 Devic病 急性播散性脑脊髓炎临床孤立综合征脱髓鞘性假瘤营养 代谢 感染及中毒引起的脱髓鞘疾病 CNS脱髓鞘疾病分类 3 一 多发性硬化及其变异型 MS是CNS自身免疫病 遗传易感个体与环境因素作用 CNS散在分布的多数病灶与病程中的缓解复发 症状 体征空间多发性 病程时间多发性构成了MS的主要临床特点 发病率较高 呈慢性病程和倾向于年轻人罹患 估计目前世界范围内年轻的MS患者约100万人 4 1 Marburg变异型 2 Schilder弥漫性硬化 3 Bal 同心圆硬化 4 MS合并周围神经病 5 复发性Bell麻痹 1 MS的经典型2 MS的变异型 一 多发性硬化及其变异型 5 1 MS的经典型 病理可见多发性脱髓鞘病灶多数小病灶可融合成较大的病灶小静脉周围炎性细胞浸润神经细胞 轴突相对完整 常见的经典型包括 1 复发 缓解型2 慢性进展型 MS是CNS最常见的脱髓鞘疾病 6 病程中复发与缓解相当于病理上脱髓鞘与髓鞘再生过程大多数病例呈慢性进展性加重 1 MS的经典型 7 患者常以肢体无力或麻木起病常见不对称痉挛性或共济失调性轻截瘫可出现视力障碍 眼震及眼肌麻痹 感觉障碍 精神障碍 认知障碍和自主神经障碍等球后视神经炎及横贯性脊髓炎常为MS典型发作症状 1 MS的经典型 临床表现 8 CSF细胞数 IgG指数和IgG OB诱发电位MRI对MS诊断最具意义 1 MS的经典型 实验室诊断 9 同时检测CSF与血清 只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS诊断 1 MS的经典型 10 实验室检查 视觉诱发电位 VEP 1 MS的经典型 11 R R型皮质类固醇 抗炎和免疫调节 MS急性发作和复发IFN b1a Rebif 首次发作可用22mg或44mg 皮下 1 2次 W考帕松 人工合成类似物 20mg 1次 d 皮下硫唑嘌呤 2 3mg kg d 口服 降低MS复发率IVIg 0 4g kg d 5 7dSP型 类固醇无效 可选用 氨甲蝶呤 MTX 硫唑嘌呤 环磷酰胺 可拉屈滨 米托蒽醌环孢霉素A 2 5mg kg d IFN b可能对继发进展型有效 1 MS的经典型 治疗 12 是快速进展性MS 急性MS Marburg 1906 首先报道一例30岁妇女头痛 意识模糊 步态共济失调伴左偏身无力1个月内迅速进展死亡活检发现脑部炎症脱髓鞘病变 2 MS的变异型 1 Marburg变异型 13 极少 高度恶化型突然起病 数周内出现昏睡 昏迷及去大脑状态 伴大脑 脑干 脊髓和颅神经受损症状 许多病例治疗反应极差 常在发病数月内死亡有些儿童及青少年病例是非致命性 数月后意外地痊愈 2 MS的变异型 1 Marburg变异型 14 Schilder 1912 首先描述一例脑弥漫性炎症性脱髓鞘患者 不断进展导致死亡 也称Schilder病特点是皮质 皮质下白质 基底节 小脑和脑干同时发生多灶性炎症性脱髓鞘病变 2 MS的变异型 2 Schilder弥漫性硬化 15 脱髓鞘病灶较MS广泛 严重 常呈进展性病程 CSF缺少淋巴细胞增多和寡克隆带某些病例可有MS典型复发 缓解病程 可见MS斑Poser和VanBogaet称为转变性硬化 transitionalsclerosis 认为是Schilder病与MS的一种 过度 疾病 2 MS的变异型 2 Schilder弥漫性硬化 16 儿童晚期和青年期较常见 出现头痛 意识模糊 情感不稳 癫痫发作 视神经炎和脑干受累 眼运动麻痹 面瘫 构音障碍和吞咽困难 轻偏瘫 四肢瘫 失语症 膀胱直肠功能障碍等本病皮质受累较多见亚急性起病并进展 数月至数年内可完全残疾和死亡 皮质类固醇治疗偶可改善病情 2 MS的变异型 2 Schilder弥漫性硬化 17 CT显示低密度大病灶 常有占位效应和薄环状增强MRI显示双侧大病灶 T1WI低信号 T2WI高信号 完全或不规则环状增强 常为囊性病变 有时与肿瘤或脓肿难以区别CSF通常正常 淋巴细胞不增多 IgG指数正常 无寡克隆带 2 MS的变异型 2 Schilder弥漫性硬化 18 本病应与变性及代谢性疾病如异染性或肾上腺脑白质营养不良鉴别 Poser等提出鉴别标准 累及半卵圆中心1或2个双侧对称性斑块 至少2个是3cm 2cm 是临床 影像学检出的唯一病变 不累及周围神经系统 肾上腺功能正常 血清脂肪酸碳链长度正常 组织学与MS一致还须与进行性多灶性白质脑病 Krabbe球状白质脑病鉴别 2 MS的变异型 2 Schilder弥漫性硬化 19 CT显示某些患者大剂量甲基泼尼松龙静脉滴注有效快速进展病例用皮质类固醇无效者可试用米托蒽醌 mitoxantrone 干扰素考帕松 copaxone IVIG血浆交换 2 MS的变异型 2 Schilder弥漫性硬化 20 较罕见 本病与MS关系不清特征性同心圆病变 位于半卵圆中心 极少在脊髓和视交叉 活动性脱髓鞘区可见血管周围炎细胞浸润 可伴MS典型硬化斑JosephBal 1927 首先全面报道本病 Marburg和L hermitte之前有过报告 2 MS的变异型 3 Bal 同心圆硬化 Bal sconcentricsclerosis 21 Bal 原始病例 23岁法学系学生 最初发现用右手写字困难 数周后感觉右侧无力与麻木 伴头痛 恶心和呕吐 变得卧床不起 尿失禁和出现右侧痉挛 发病2个月后死亡死后剖检发现脑白质同心圆形灰 白色条带状病变同心圆形脱髓鞘病变是本病的病理学金标准 2 MS的变异型 3 Bal 同心圆硬化 22 典型亚急性起病 可卒中样急性起病 轻偏瘫 四肢瘫伴意识模糊及癫痫发作多以精神障碍为首发症状 如淡漠 反应迟钝 发呆 无故发笑 言语错乱和重复语言相继出现大脑弥漫性多灶性损害症状 如头痛 欣快和行为异常 共济失调 轻偏瘫和激越 感觉性失语 眼外肌麻痹 眼球浮动 构音障碍和吞咽困难表现较MS严重 多呈单相性进展病程 数月导致严重残疾或死亡 类似MS的Marburg变异型临床也可与Schilder病相似 也可发展成典型的MS 2 MS的变异型 3 Bal 同心圆硬化 23 MRI显示特征性同心圆形病变如洋葱头样明暗相间条纹T1WI可见额叶 顶叶 枕叶 颞叶白质树木年轮样黑白相间的类圆形病灶 直径1 5 3cmT2WI显示大的类圆形高信号病灶 直径较T1WI略大 黑白相间环带不清FLAIR像和钆增强显示分层脱髓鞘病变均较T1WI和T2WI清晰 2 MS的变异型 3 Bal 同心圆硬化 24 本病以皮质类固醇为一线疗法 许多病例可获得临床改善 但MRI并不一定显示病变消失偶有患者临床改善而活动病灶增大 2 MS的变异型 3 Bal 同心圆硬化 25 MS患者可合并多发性神经病或多发性单神经病是脊髓及周围神经同时发生自身免疫性脱髓鞘病变所致也可合并慢性炎症性多发性神经病 2 MS的变异型 4 MS合并周围神经病 26 2 MS的变异型 5 复发性Bell麻痹 recurrentBell spalsy 很少见 系列病例报告发生率为10 15 Bell麻痹是特发性炎症性脱髓鞘病变 通常为单相病程 极少复发复发性Bell麻痹可复发3 4次 文献曾报告一例有11次复发Bell麻痹偶可与其他颅神经病出现在一项51例Bell麻痹患者连续研究中 检查发现40 的患者有其他颅神经异常 三叉神经最多 25 Bell麻痹被认为是唯一的良性多发性颅神经炎 急性但半自限性 许多复发性Bell麻痹患者有家族史 27 2 MS的变异型 5 复发性Bell麻痹 recurrentBell spalsy 但Bell麻痹也可由脑干实质内病变仅累及面神经核或面神经引起 临床上与面神经周围病变难以区别 高分辨率MRI显示脑干和面神经影像是最简便的鉴别在一组18例急性Bell麻痹患者中 5例发现有脑白质脱髓鞘病曾报道MS病例出现周围性面瘫在MRI上显示脑干病变累及面神经核及面神经核下部复发性Bell麻痹是否是MS的变异型表现尚不清楚 但应予关注 28 Allbutt 1870 Erb 1880 即有描述Devic 1894 复习了16例病例及其本人的1例死亡病例描述NMO临床特征 急性或亚急性起病的单眼或双眼失明 其前或其后数日或数周伴横贯性或上升性脊髓炎后来本病被称为Devic病或Devic综合征 视神经 脊髓同时或相继受累急性或亚急性脱髓鞘病变 二 视神经脊髓炎 Devic病 NeuromyelitisOptica NMO 29 NMO与MS关系有待阐明西方人MS以脑干病损为主 东方人常见视神经和脊髓损害 可能遗传素质和种族差异Wingerchuk等描述71例NMO患者疾病谱 临床索引事件 indexevents 即视神经炎和脊髓炎 特点 CSF和血清学 MRI特征和长期病程评估 发现NMO临床经过 CSF及神经影像学特点均与MS不同 NMO脊髓可为坏死性病变反映炎症过程严重性 症状和体征严重和持久 二 视神经脊髓炎 Devic病 30 发病年龄多在21 41岁短时间内连续发生急性横贯性或播散性脊髓炎及双侧同时或相继发生视神经炎 ON 导致截瘫和失明病情进展迅速 可有缓解 复发少数患者可亚急性 1 2个月 或慢性起病 临床表现 二 视神经脊髓炎 Devic病 31 自然病程呈多样性 多数仅一次发作 1个月内发生双侧ON和脊髓炎常预示单相病程 通常迅速发生较严重的索引事件 约半数患者受累眼全盲 约70 截瘫 单侧ON可孤立存在数月至数年或复发恶化视力障碍通常起病较急 数小时或数日单眼视力部分或全部丧失 可伴眼球胀痛和头痛 眼球转动或按压时明显 眼底可见视神经乳头炎或球后视神经炎 另眼可相继发生 可有缓解 复发视野缺损常为中心暗点 偏盲或象限盲 临床表现 二 视神经脊髓炎 Devic病 32 复发型约1 4患者视力受累 约1 3截瘫多见于女性 起病年龄较大和脊髓疾病较轻 复发索引事件间隔期较长 66天 某些患者泼尼松合用硫唑嘌呤有效 临床表现 二 视神经脊髓炎 Devic病 33 CSF MNC明显 73 单相病程和82 复发型CSF MNC 5 106 L 36 单相病程和34 复发型MNC 50 106 L 迅速进展型MNC 100 106 L复发型CSF蛋白显著高于单相病程患者 OB不常见血清可检出NMO IgG自身抗体 靶抗原为水通道蛋白 aquaporin 4 AQP4 AQP4对NMO有高度敏感性 58 76 和特异性 94 100 Wingerchuk将其列入NMO修订的确诊标准 可与MS鉴别 临床表现 二 视神经脊髓炎 Devic病 34 MRI检查 88 的NMO患者脊髓纵向融合病变 3个脊柱节段与MS脊髓病变通常为1 2个脊椎节段不同常见脊髓肿胀 50 和钆强化 64 临床表现 二 视神经脊髓炎 Devic病 35 本病恶化一般应用皮质类固醇静滴 通常甲基泼尼松龙1 000mg d或地塞米松200mg d 连续5d 后用泼尼松口服对严重的类固醇难治性恶化可选择血浆交换 临床表现 二 视神经脊髓炎 Devic病 36 突然起病 发热 头痛 意识模糊 癫痫发作 倦睡和谵妄等常伴局灶性神经功能缺失 如轻偏瘫 脊髓病和视神经炎 ADEM是CNS急性多发局灶性炎症性脱髓鞘疾病 三 急性播散性脑脊髓炎 ADEM 临床表现 37 CT FLAIR Acutedisseminatingencephalomyelitis急性播散性脑脊髓炎 T2WI FLAIR 38 AHLE是ADEM的罕见形式 白质发生出血病灶病情严重 病死率和致残率高 急性出血性白质脑炎 AHLE 三 急性播散性脑脊髓炎 ADEM 临床表现 39 MDEM是ADEM的复发ADEM通常为单相病程 复发极罕见在一组52例ADEM台湾患者 仅1例 2 MDEM 大多数成年期复发病例转变为MSMDEM与MS明确的鉴别标准目前还难以确立儿童ADEM复发不少见 美国多中心系列为32 这些MDEM病例可能是MS 在一组121例儿科病例中39例 32 复发 其中17例 14 确诊为MS 多相性播散性脑脊髓炎 MDEM 三 急性播散性脑脊髓炎 ADEM 临床表现 40 通常为单侧 偶为双侧 双侧复发性ON极少高度提示ON征象包括 视神经萎缩 严重视乳头水肿和玻璃体改变 视乳头出血 双侧视力下降 无痛性视力下降和早期未恢复 严重的持续眼球疼痛 2周 进行性视觉减退 2周患者对皮质类固醇反应良好 但易复发 CIS是免疫介导的CNS脱髓鞘病 三种综合征 1 孤立的视神经炎 opticneuritis ON 四 临床孤立综合征 Clinicalisolatedsyndromes CIS 41 病变以下脊髓功能完全丧失 极少是MS的首次发作播散性脊髓炎仅部分功能丧失 如轻截瘫 感觉麻木 经常是MS首发 四 临床孤立综合征 CIS 2 孤立的横贯性脊髓炎 42 通常表现脑干脑炎 rhombencephalitis 发热 头痛 眩晕 呕吐 眼震 复视 非对称性脑神经麻痹 共济失调 痛性痉挛发作和轻偏瘫等须注意与脑干卒中 后颅窝肿瘤 延髓空洞症 偏头痛和Chiari畸形等鉴别 临床发作轻微的CIS患者 最佳方法是等待和观察 wait and see 决定是否应用激素或IFN 免疫调节治疗 3 孤立的脑干综合征 四 临床孤立综合征 CIS 43 1 中青年患者较多 多为亚急性或慢性起病 病前感染史或诱因不明显急性起病患者局灶性神经功能缺失症状较明显 多为单相病程 预后相对较好少数患者为多相病程 复发时影像学显示新的类肿瘤样病变 须注意鉴别 DPT是酷似脑肿瘤的特殊类型脱髓鞘疾病临床表现 MRI及病理检查与脑胶质瘤难以鉴别 五 脱髓鞘性假瘤 Demyelinatingpseudotumor DPT 临床表现 44 2 分为脑型和脊髓型 脑型 首发症状常为头痛 病灶多发或周围水肿引起颅内压增高所致 髓鞘脱失导致皮质下白质功能损害 可见认知障碍如淡漠 定向力 记忆力和计算力下降 以及轻偏瘫 肢体麻木和病理征等 脊髓型 症状常较脊髓胶质瘤重 进展迅速 MRI显示脊髓肿胀增粗 强化明显 胶质瘤相对进展缓慢 症状较轻 早期很少出现尿便障碍 如数月后脊髓强化更显著应考虑胶质瘤 五 脱髓鞘性假瘤 DPT 临床表现 45 3 CT显示低密度病灶 很少强化MRI可见T1WI低信号 T2WI高信号的单发或多发圆形或类圆形病灶 可有明显强化随着病灶中心坏死可出现典型的开环征 open ringsign 强化 肿瘤也常出现开环征 另一重要特点是DWI呈高信号 而胶质瘤早期多见等信号或低信号 高信号很少见 五 脱髓鞘性假瘤 DPT 临床表现 46 4 病理改变与脑胶质瘤相似 但可见特征性Creutzfeuldt细胞许多DPT病例最终被证实为MS Schilder病或Bol 同心圆硬化多数DPT患者激素治疗有效 五 脱髓鞘性假瘤 DPT 临床表现 47 13岁女孩因讲话困难及手笨拙1个月 CT发现左半球占位病灶 病理活检最初误诊为星形细胞瘤 级几年后再评价显示为炎症性脱髓鞘 经过2个短疗程化疗和6周放疗后病灶完全消失4年半后再次出现右手笨拙及右侧进行性轻偏瘫复查CT显示左半球增强的占位病灶复查活检为炎性脱髓鞘最终被诊断为Schilder弥漫性硬化 五 脱髓鞘性假瘤 DPT 文献病例报道 48 1 炎症性 免疫障碍疾病 小脑炎表现孤立的共济失调 常见于水痘 带状疱疹病毒感染副肿瘤性脑脊髓病 RA SLE 神经白塞病 Sj gren综合征可表现类似MS复发 其他少见的脱髓鞘疾病 六 营养 代谢 感染及中毒引起的脱髓鞘疾病 49 2 感染性疾病 HIV感染可见弥漫性斑片状双侧脑白质异常信号进行性多灶性白质脑病 PML 是乳头多瘤空泡病毒引起的亚急性多灶性脱髓鞘病变 顶枕部多见 与HIV感染 免疫缺陷状态有关Lyme病可导致脑白质多发病变热带痉挛性轻截瘫 TSP 是逆转录病毒THLV 1导致的脊髓脱髓鞘病变 颇似MS脊髓型 六 营养 代谢 感染及中毒引起的脱髓鞘疾病 50 3 肉芽肿病 结节病韦格纳肉芽肿病 Wegenergranulomatosis 淋巴肉芽肿病 lymphoidgranulomatosis 六 营养 代谢 感染及中毒引起的脱髓鞘疾病 51 4 遗传代谢性及缺氧性疾病 儿童和青少年慢性进行性脑白质营养不良 包括球样细胞性 异染性和肾上腺性脑白质营养不良 遗传代谢性疾病Marchiafava Bignami病 原发性胼胝体变性 神经营养障碍性疾病缺氧性脑病 缺氧导致脑皮质深层放射状脱髓鞘 六 营养 代谢 感染及中毒引起的脱髓鞘疾病 52 5 中毒代谢性疾病 脑桥中央髓鞘溶解症