（医学PPT课件）慢性全身疼痛与风湿病

慢性全身疼痛与风湿病 1 Arthritis Rheumatism 2000 43 3 708 709 TheBrokenColumn弗瑞达 卡罗 1907 1954 墨西哥著名女画家 2 内容 一 重视慢性全身疼痛 CWP 二 CWP与纤维肌痛 FM 的关系三 CWP FM与风湿病的关系四 风湿病合并CWP FM的影响因素五 风湿病相关CWP FM疼痛机制六 风湿病相关慢性全身疼痛的治疗 3 一 风湿科医生要重视慢性全身疼痛 4 病例 女性 54岁 反复腰骶部疼痛15年 全身痛3年 15年前出现腰骶部疼痛 有明显夜间痛 活动后减轻 自服扶他林 芬必得等药物后症状可缓解 但反复出现 长期睡眠不佳 3年前出现颈肩部 腰背部及四肢疼痛不适 以休息时为著 无关节肿痛 无皮疹 发热等 体检 皮肤粘膜无异常 心肺腹未见异常 四肢及躯干部肌肉无挤压痛 但有广泛指压痛点 腰椎活动正常 Schober试验 双侧直腿抬高试验阳性 双侧 4 征阳性 5 辅助检查 ESR66mm h CRP6 5mg dl HLA B27 RF 骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊 关节间隙变窄 部分融合 髂骨面虫蚀样破坏 Anti TP RPR 有婚外性交史 诊断 强直性脊柱炎 梅毒治疗 苄星青霉素240万单位肌注3周 其后SASP1 0bid 乐松60mgtid3月后随访 RPR ESR CRP恢复正常 腰骶部疼痛及夜间痛明显好转 但颈肩部及背部弥漫疼痛仍存在 加用盐酸曲马多后疼痛缓解 停药症状再现 长期服用已3年 6 思考 该病例中的疼痛症状是否完全能用强直性脊柱炎来解释 患者因长期疼痛及婚外恋 感染梅毒 致其躯体及心理均存在较大压力 睡眠长期欠佳 从而出现慢性全身疼痛表现 该患者无法停用盐酸曲马多的原因 患者全身疼痛非炎症所致 NSAIDs治疗效果不佳 但对阿片类药物反应良好 同时 患者存在心理社会问题 因此抗抑郁类药物可能有效 7 现状 疼痛约占门诊就医的40 60 其中慢性全身疼痛是仅次于头痛 腰背痛的最常见的疼痛疾病 普通人群中慢性全身疼痛的患病率可达5 10 大多数风湿科医生并不把自己看成是一名疼痛大夫 风湿病疼痛 炎症性和非炎症性非炎症性慢性疼痛所困扰 如骨关节炎 纤维肌痛 下腰背痛 类风湿关节炎以及骨质疏松症等 风湿科与疼痛科面临的共同问题 治疗疼痛 8 二 CWP与纤维肌痛 FM 的关系 9 何谓慢性全身疼痛 Chronicwidespreadpain CWP 除外结构性或系统性疾病所导致的慢性疼痛 持续至少3个月以上 范围涉及多个解剖部位 无其他导致广泛疼痛的原因存在 10 纤维肌痛综合征 fibromyalgiasyndrome FM 在符合CWP基础上 11 18压痛点 则可认为FM 11 Q CWP FM FM可被认为是慢性全身疼痛的严重类型 两者区别在于是否有 11 18个压痛点 压痛点越多 痛觉异常的症状越明显 无痛间期越短 每日对镇痛的要求越强 如在同一人群同一时间点评价CWP和FM的患病率是相同的 因此 有人认为CWP与FM没有明显的区别 目前关于CWP的认识大多数是基于对FM的研究 慢性全身疼痛与纤维肌痛的关系 CurrRheumatolRep 2009 11 433 6 12 来自FM研究的经验 对所有风湿病患者进行CWP评价 无论你是FM或不是 对睡眠进行评价 因为不好的睡眠和抑郁是疼痛的独立危险因素 抗抑郁药可起到镇痛的作用 行为治疗和锻炼对情感 功能和疼痛有益 改善外周疼痛能够缓解中枢疼痛 反之亦然 要谨慎地将精神治疗与躯体症状联系在一起 JPain 2009 10 777 91 13 患者如果符合下列三个条件 可诊断为纤维肌痛 普遍疼痛指数 WPI 7和症状严重性 SS 量表评分 5或普遍的疼痛指数 WPI 3 6和症状严重性 SS 量表评分 9 症状出现并维持大致相当的水平 3个月 患者无其他可以解释疼痛的疾病 纤维肌痛诊断新标准 2010年ACR ArthritisCareRes 2010 62 600 10 14 确认方法 1 WPI 指患者过去一周疼痛部位的数量 0 19分 15 2 症状严重性 SS 量表评分 0 12分 疲乏清醒状态未恢复精神认知症状上述症状任何一个 用下表评价过去1周的严重程度 0 无问题1 轻微或弱 通常弱或间歇的2 中等 或相当的 常常出现和 或在中等水平3 严重的 普遍 连续 影响生活 根据患者是否有总体躯体症状来打分 0 无症状1 很少症状2 中等量的症状3 很多症状 严重性量表评分是3个症状 疲乏 清醒状态未恢复精神 认知症状 程度严重性和总体躯体症状的总和 16 FM标准的注解 可能考虑到的躯体症状 肌痛 肠易激综合征 疲乏 累 思维或记忆问题 肌无力 头痛 腹部痛 痛性痉挛 眩晕 失眠 抑郁 便秘 上腹部痛 恶心 神经质 胸痛 视物模糊 发热 腹泻 口干 瘙痒 哮鸣 雷诺现象 荨麻疹 风团 耳鸣 呕吐 胃灼热 口腔溃疡 没有味觉或味觉改变 癫痫 眼干 呼吸急促 没有食欲 疹 光敏 听觉障碍 容易碰伤 脱发 小便频数 尿痛 膀胱痉挛 这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准 而是考虑到现实情况 因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数 另一方面 现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加 这个标准能将88 1 的ACR1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类 17 三 CWP FM与风湿病的关系 18 风湿病与普通人群FM发生率的比较 19 FM影响RA疾病活动性和患者生活质量 ArthritisRheum 2009 61 794 800 20 FM与AS的关系 AS FM多见于女性患者 合并FM的AS患者其疾病活动性评价 生活质量评价 功能评价均显著差于不合并FM的患者 合并FM对AS患者的炎症指标 药物治疗反应及影像学进展无影响 ClinExpRheumatol 2010 28 6Suppl63 S33 9 21 RevBrasReumatol 2010Dec 50 6 646 50 FM加重AS疾病活动性并影响关节功能和生活质量 22 FM与SLE的关系 FM并不影响SLE的疾病活动性 FM的存在不会增加SLE患者发生器官损害的机率 SLE患者更易发生FM 10 47 SLE合并FM的患者有更多的主诉和功能异常 FM与SLE在症状上的相似处有可能增加SLE诊断的难度 CurrRheumatolRep 2006 8 6 430 5 23 四 风湿病合并CWP FM的影响因素 24 来自于RA相关CWP FM的证据 RA患者抑郁发生率是正常人群的2 3倍 15 2 ArthritisRheum 2004 51 239 45 与影像学改变和疾病活动性相比 疼痛和抑郁对于RA病人残疾和生活质量来说 是更为重要的预测因素JReumatol 2010 37 305 15 and2004 31 695 700 睡眠紊乱在RA患者中发生率增加JRheumatol 2006 33 1942 51 25 抑郁及丧失工作能力加重RA患者FM的发生 Pain 2011 152 291 99 26 SeminArthritisRheum 2010 40 15 31 RA患者发生抑郁症的危险因素 女性发病时年龄 越小风险越大 疼痛严重性残疾情况关节严重畸形发病前即有抑郁症缺乏自我认可消极态度缺乏自身了解缺少社会活动 27 风湿病合并CWP FM三大因素 28 五 风湿病相关CWP FM疼痛机制 29 慢性疼痛分为三种类型 外周性周围神经性中枢性 30 风湿病相关慢性疼痛原因何在 外周性 or中枢性 31 部分RA患者在接受DMARDs或抗TNF 治疗后 其疼痛并未改善 JRheumatol 2010 37 305 15 与年龄性别匹配的正常人群相比 RA患者对于重复的疼痛刺激具有增强的大脑皮质反应 说明其疼痛的中枢调控发生了改变 JClinNeurosci 2001 8 272 7 PET显示 与健康人相比 RA患者热痛刺激后 其背侧前额皮质区 前扣带回皮质区以及扣带回前部过渡皮质区的局部脑血流明显下降 BrJRheumatol 1994 33 309 16 fMRI显示 中部前额皮质区的信号强度与RA患者的抑郁程度密切相关 这些差异反映出RA患者大脑皮质中阿片样肽释放增强 Neuroimage 2008 40 759 66 32 Goldenberg等认为风湿病 关节炎 疼痛主要由于外周组织损伤或炎症所致 同时 炎症部位的神经化学物质刺激活化第一级感觉神经元 通过一系列神经递质的作用 导致外周和中枢神经元致敏 使痛觉扩大并持久 风湿病相关CWP 外周疼痛 中枢性疼痛 SeminArthritisRheum 2011 doi 10 1016 j semarthrit 2011 04 005 33 六 风湿病相关CWP FM的治疗 34 治疗原