（医学PPT课件）腔隙性脑梗塞

腔隙性脑梗死 1 很让人纠结的脑梗死 腔梗 2 男41y头晕伴右侧肢体活动障碍3天 血压120 80mmHg 3 直径约10mm 4 女 80y 双下肢无力5天 逐渐加重 伴双下肢肿胀 记忆力下降 5 6 女 66y 半月前开始每天起身走路时感头晕 伸舌略左偏 血压190 108mmHg 7 直径2mm 8 历史回顾 1838年 德国学者描述了形态学改变的腔隙1950年 Fisher增加了临床表现 引出了腔梗综合征 1993年 TOAST分型 在病因诊断中引入腔梗 NOW 又回到了德国学者描述的形态学 9 几个概念 Lacune 腔隙 是指3 15mm充满脑脊液的腔隙 位于基底节或白质 常于老年人偶然发现 通常没有神经系统症状 只有影像Lacunarstroke 腔隙性卒中 描述一组具有典型症状和体征的临床卒中综合征 并有相应小的皮层下或脑干梗死灶 临床为主Lacunarinfarct 腔隙性梗死 指一组由影像学上的梗死灶所造成的腔隙典型的临床卒中综合征 影像为主 10 腔隙性脑梗塞 凡脑深部穿通动脉闭塞引起的脑梗塞 经巨噬作用使留下梗塞灶直径约在2mm 15mm者 称为腔隙性脑梗塞 多位于底节 内囊 丘脑 脑桥 少数位于放射冠及脑室管膜下区 11 病理 腔隙性梗死灶呈不规则的圆形 卵圆形 狭长形 直径多为3 4mm 小者可为0 2mm 大者可达15 20mm 病变血管多为深穿支动脉 多见于豆纹动脉 丘脑深穿动脉及基底动脉的旁中线支分布区 病灶主要分布于基底节区 放射冠 丘脑和脑干 尤以基底节区发病率最高 12 13 病因及发病机制 14 临床表现 男性多于女性 常伴有高血压 起病 多在白天活动中 常较突然 好发年龄 多发生于40 60岁及以上的中老临床表现多样 可有20种以上的临床综合征 轻偏瘫 偏身感觉异常或障碍 症状较轻 体征单一 预后较好 无头痛 颅内压增高和意识障碍等 15 影像学表现 头颅CT可见深穿支供血区单个或多个直径2 15mm病灶 呈圆形 卵圆形 长方形或楔形腔隙性阴影 边界清晰 无占位效应 增强时可见轻度斑片状强化 以基底节 皮质下白质和内囊多见 其次为丘脑及脑干 CT对腔隙性梗死的发现率与病灶的部位 大小及检查的时间有关 16 影像学表现 头颅MRI显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号 T2高信号 T2加权像阳性率几乎可达100 并可清晰显示脑干病灶 对大脑可行横断面 矢状位 冠状位扫描 对病灶进行准确定位 能区分陈旧性腔隙系由于腔隙性梗死抑或颅内小出血所致 是最有效的检查手段 17 影像鉴别诊断 腔隙性脑梗死在flair为高信号 V R间隙在flair为低信号 脱髓鞘为高信号 实际工作中不好分辨 要根据年龄 病史及临床表现 年龄大的报腔梗 年龄轻的报脱髓鞘或小缺血灶 18 诊断依据 中年以后发病 有长期高血压病史等危险因素 临床表现符合腔隙综合征之一 CT或MRI影像学检查可证实存在与神经功能缺失一致的病灶 除外小量脑出血 感染 囊虫病 脑脓肿 颅外段颈动脉闭塞 脑桥出血 脱髓鞘病和转移瘤等非梗死性腔隙病变 19 腔隙综合征 典型 常见 纯运动性偏瘫 PMH 纯感觉性卒中感觉运动性卒中构音障碍 手笨拙综合征共济失调性轻偏瘫 20 腔隙综合征 变异型PMH 共有7种变异型合并运动性失语的PMH无面瘫的PMH合并同侧凝视麻痹的PMH合并Weber综合征的PMH合并展神经交叉性麻痹的PMH合并精神紊乱的PMH表现为闭锁综合征的PMH 21 腔隙综合征 中脑丘脑综合征基底动脉下部分支综合征Claud综合征半身投掷症延髓外侧综合征桥延外侧综合征一侧下肢无力跌倒遗忘症丘脑性痴呆 22 腔隙综合征 其它症状 1 假性延脑麻痹 2 假性帕金森氏症 偏瘫伴注视麻痹 纯构音不良 3 构音障碍 急性丘脑性张力障碍 4 偏身舞蹈症 23 腔隙性梗塞 Lacunarinfarcts 腔隙性脑梗死病灶大小在3 20mm 多分布在内囊 基底节 丘脑或桥脑 单一发病机制无法解释的多发性梗死病灶 应考虑脑小血管病 24 临床中会遇到下面的情况 25 临床中也会遇到下面的情况 一过性症状 头晕 头痛 视物不清 言语不利 肢体麻木等 认知 情感改变 记忆力减退 注意力不集中 认知功能下降 抑郁 焦虑不安等 这些不典型症状轻微且短暂 极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊 26 引发的思考 如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死 27 100例腔隙性脑梗死筛查 影像 T1 T2 Flair DWI T2 SWI MRA CEMRA 腔隙性脑梗死 78例血管周围间隙 46例其中间隙扩大10例单独存在5例微出血 SWI阳性31例其中T2 仅13例脑白质疏松 54例Fazekas 1级33例2级17例3级4例 以上病灶可单独或同时存在 临床评估 步态 MoCA MMSE 汉密尔顿焦虑抑郁评分等 28 关于腔隙性脑梗死影像分析 29 例4 载体动脉堵塞穿枝 30 例4 5 载体动脉堵塞穿枝 动脉 动脉的栓塞 栓子清除能力下降 31 例4 5 6 载体动脉堵塞穿枝 动脉 动脉的栓塞栓子清除能力下降 心源性栓塞 32 例1血管周围间隙扩大 33 如何理解影像学提示的腔隙性脑梗死 影像学提示的腔隙性脑梗死常有以下可能 大动脉粥样硬化性 载体动脉堵塞穿枝 斑块破裂引起的远端微栓子栓塞或 和栓子清除能力下降 心源性栓塞 心脏基础病变 栓子雨样非流域性栓塞或纹状体内囊小梗死 脑小血管病变 微梗死 微出血 血管周围间隙或间隙扩大 34 21世纪卒中新定义Stoke 2013 44 2064 2089 美国心脏协会和美国卒中协会卒中分会中枢神经系统梗死 由缺血所导致的脑 脊髓或视网膜的细胞死亡 是基于持续性损害的神经病理学 神经影像学和 或 临床证据 缺血性卒中特指伴有明显症状的CNS梗死静息性梗死 未引起已知的症状的梗死 35 卒中的定义 1 在明确的血管支配区的脑 脊髓或视网膜的局灶性缺血性损害的病理学 影像学或其他客观证据 或2 脑 脊髓或视网膜的局灶性缺血性损害的临床证据 临床症状持续 24h或直至死亡 并排除其他病因 注 CNS梗死包括 型和 型出血性梗死 36 静息性脑梗死 临床特点 无任何症状或缺乏归因为病灶的局灶性症状CT 局灶低密度MRI 急性