（医学PPT课件）孤立性肺结节的CT鉴别诊断

孤立性肺结节的CT鉴别诊断 1 定义 两侧肺实质内发现单个圆形或卵圆形致密影不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大 肺不张或肺炎长径不大于3厘米有足以测量其直径的 有一定锐利度的边缘病变内可有钙化或空洞 不包括几乎占整个病变的空洞者 肺内可见到其它病变 纤维化等等 2 3 4 5 6 7 肺结节的CT检查方法 包括薄层扫描 HRCT扫描 动态增强扫描 靶CT螺旋扫描及各种后处理技术等 8 薄层全容积靶成像 全容积采集具有更丰富的信息量 图像连续多层面显示薄层 准直1mm 接近各向同性成像 具有更高的空间分辨率靶 视野 FOV 缩小 约200mm 进一步提高空间分辨率50 以上的重叠重建 提供最佳后处理重建作形态学分析 9 视窗调节 窗技术 病灶的多成分性决定了单一视窗不能满足需要 常需要多视窗显示 常规肺窗 W 1200 1600 C 450 600 可兼顾大多数病变的显示 浅淡病变如磨玻璃影 粟粒结节 窗宽 窗位应下调 显示空泡征或支气管气像时 窗宽应稍宽 结节密度测定用纵隔窗 窗宽350Hu左右 窗位设定以结节平均密度为佳 45 60Hu 10 11 12 13 14 15 16 Diameter8 4mm MPR MIP 17 螺旋扫描 HRCT 18 MPR 19 临床因素 年龄因素40岁 恶性相当常见吸烟史 20 结节的CT分析 形态学表现密度改变增大速度 21 结节的形态学表现 大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气征和空泡征血管集中征空洞 22 结节的大小 2cm 大多数被证明是良性的有人在三组肺结节的CT评价 共1000个结节 0 5 1 0cm 246 67 5 良性1 2cm 481 良恶性发生率相等大于2cm85 为恶性结节结果与病例选择的标准有关 23 位置 原发性肺癌 上叶常见 尤其是右肺70 前段比后段常见65 转移瘤 更倾向于在两下叶的胸膜下60 直接贴胸膜或胸膜下25 外1 3带肺内淋巴结 边缘光滑的外围结节中占17 24 边缘 恶性结节的边缘 不规则 分叶状 毛刺状良性结节 边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节 25 26 27 28 病理基础 分叶状边缘 由于肿瘤的结节状过度增生所致毛刺影 结节中的促结缔组织增生反应引起的向周围肺野内放射的纤维性线条肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致 29 结节边缘的CT分类 1型边缘锐利 光滑78 8 52 66 良性结节2型中度光滑伴有一些分叶状57 7 202 350 良性结节3型不规则起伏或轻度毛刺状4型明显的不规则和毛刺状88 5 193 218 3 4型恶性结节 30 31 32 2 5mm层厚图像 MIP图像 33 1mm层厚的MPR图像 34 1mm准直螺旋扫描 HRCT 1mm 35 MPR 36 37 38 39 胸膜皱缩征 定义 位于肺周围的孤立性肺结节 胸膜之间可从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影也称兔耳征或胸膜尾征 40 41 42 3D SSD显示结节表面分叶状和胸膜凹陷征 43 44 45 病理 结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内炎症纤维化肺肿瘤对胸膜的侵犯 46 47 48 胸膜皱缩征 绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌 少数见于鳞癌和类癌 从未见于转移瘤见于63 3 78 6 的肺癌结节良性结节占27 包括结核球和机化性炎症 49 50 支气管充气征 定义 支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影 呈上 下层连续的长条状或分支状小透亮影恶性结节发生率不同28 7 65 腺癌为主良性结节局限性机化性肺炎常见 51 MPR 52 冠状MPR 窄窗 53 54 55 56 空泡征 结节内1 2mm的点状低密度透亮影病理上 小的未闭合的含气支气管细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙见于50 的细支气管肺泡癌病例中偶可见于良性结节中 57 58 59 60 血管集中征 滋养血管征 定义 与结节相伴行的一条或几条小血管 受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中肿瘤多见 三维重建时能更好显示与滋养血管有比较直接关系 转移瘤 肺梗死和动静脉畸形 61 62 63 空洞 定义 结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影直径大于5mm大于结节所在位置相应支气管管径的2倍与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影 64 65 66 67 空洞 病理 为结节内有坏死液化并已排出薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定 即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变 68 空洞 壁厚 4mm倾向于良性 15mm倾向于恶性HRCT上见到明显的空洞者中 腺癌要较鳞状细胞癌为多 69 70 71 结节的密度 钙化日晕征和磨玻璃结节脂肪液体增强表现 72 钙化 普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象少数肺癌结节中可发现钙化 胸片上肺癌钙化的检出率约1 CT上恶性结节钙化检出率可达7 13 4 是胸片上的10倍 73 74 75 76 77 78 79 恶性结节钙化的原因 肿瘤吞噬以前的钙化灶 如附近的肉芽肿病变 退行性钙化 肿瘤坏死区 原发性肿瘤钙化 常见于粘液腺癌 80 钙化的形态 良性结节的形态同心圆性层状 靶心状 弥漫或爆米花状钙化恶性结节的钙化针尖状或偏心位置结核瘤的钙化往往面积较大 所占面积常大于10 81 良性钙化的形态特点 82 83 CT值的测量 结节内的钙化较均匀分布 可呈无局部密度显著增高 但CT值普遍增高 这时很难用肉眼检出钙化在薄层扫描上可见到钙化时其CT值约在400HU以上含有200HUCT值的密度认为有钙化结节的CT密度测量对小结节较有效 84 日晕征 在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象也可见于伴有咳血的结核瘤 经支气管活检后的肺结节等认为是结节出血或周围水肿的CT表现 85 86 磨玻璃结节 定义 肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影病理上 可以是良性病变 腺瘤样增生 更多见于细支气管肺泡细胞癌 87 88 磨玻璃结节 细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢 可以是几年才看出变化如结节内出现软组织影 部分实性 时增大的速度可以加快 89 90 91 脂肪 结节中脂肪影具有很高的诊断价值仅见于良性疾病如错构瘤及类脂质肺炎中未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中脂肪CT值为 40 120HU 小空洞为 200HU或更低 92 注意事项 CT测出的脂肪影应采用1 1 5mm 或更薄 薄层扫描层厚小于脂肪病灶直径的1 2为宜厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影 93 94 液体 薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象常见于肺脓肿 偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面 边缘常较模糊 95 96 结节的增强扫描 Swensen报告中 163例 111例恶性结节注药后CT值较平扫时增加20 108HU 中位数为40HU43例肉芽肿和9例良性肿瘤增加4 58HU 中位数为12HU结论 增加20HU为域值区分良恶性 其敏感性为100 特异性76 9 准确性是92 6 97 98 99 多中心研究 增强在16 24HU时应视为不定性结节若 25HU时则可诊断为恶性结节 此时应进一步有创性检查经皮针吸活检 经支气管镜活检 直至开胸探查增加 15HU 定期X线复查 100 结节强化的价值 15HU良性可能 20HU提示恶性60HU炎性结节可能大 101 102 平扫 C30秒 C60秒 C90秒 DynamicMSCTscanning 103 错构瘤 光滑 无强化 104 105 106 M72 右上叶小结节 分叶 毛刺 强化显著 快进慢出 107 容积重建显示结节明显呈分叶状 手术为腺癌 108 动态增强扫描 特异性更高增强后的时间 密度曲线 恶性结节的曲线上升速率较快 达到峰值后曲线维持在较高值炎性结节的曲线上升更快 峰值更高 但达峰值后下降较快良性结节的曲线低平或无升高 109 动态增强的形式 恶性和炎性的峰值均超40HU 增强不同恶性结节 均匀一致的显著增强 部分早期不均匀 但峰值后多趋均匀性增强炎性结节 外周为主的非均匀性增强 环状强化 110 111 增强后的密度形态学改变 Yamashita分型 中央增强型增强位于占结节60 的中央部周围增强型完全增强型囊状增强型注射后早期表现无增强 延迟扫描中出现囊状增强 112 Yamashita分型的意义 完全增强型 多提示为肺癌周围增强型和囊状增强型 见于结核瘤及大的错构瘤肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型其CT值增强可 20HU 113 增大速度 倍增时间 倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义孤立性 软组织 肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据恶性结节的倍增时间是1 8 10个月直径增大26 容积增大一倍 114 115 116 117 球形肺炎 不少见 临床症状常不典型平片难于与其它原因的球形病灶 如周围性肺癌 相鉴别 球形阴影边缘较模糊 其旁常有不规则淡磨玻璃影 118 119 120 结节的测量 小结节 尤其是直径5毫米左右的结节 倍增时间的测量比较困难人为测量差异比较显著多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确 121 初次筛查 0 68359mm 层厚 1mm 122 三个月后复查 123 初次和复查的三维图像 初次 复查 124 各种检查的价值 胸片发现病变 追随观察结节的动态变化CT筛查 诊断和鉴别诊断的主要方法 MRI运用有限PET CTCT检查的补充手段 125 结节的诊断策略 典型良性结节时 可每年定期复查典型恶性结节时 争取外科手术不典型结节大于1cm 建议穿刺活检小于1cm 可采用3 6 12个月复查小于5mm 可采用6 12个月复查 126 SPN的疾病分类 一 肺良性肿瘤1 肺错构瘤 钙化 爆玉米花样 及局灶性脂肪密度具特征2 肺内畸胎瘤 肿瘤 或囊性肿块 内脂肪 钙化 骨骼或牙齿具特征3 肺脂肪瘤 脂肪密度 CT值 50以下4 肺平滑肌瘤 直径大于5cm或短期内明显增大者提示恶性平滑肌肉瘤5 肺纤维组织肿瘤6 肺内软骨瘤 127 二 肺低度恶性肿瘤1 支气管腺瘤 腺样囊性癌和粘液表皮样癌 2 类癌 10 出现类癌综合征 表现为间歇性面部潮红 发绀 腹泻 面部及上臂水肿等 三 原发性肺恶性肿瘤1 肺癌2 非上皮性恶性肿瘤 原发性肺肉瘤 原发性肺恶性纤维组织细胞瘤 原发性肺淋巴瘤 3 肺混合性恶性肿瘤 肺母细胞瘤 肺癌肉瘤 四 肺转移瘤占SPN的2 5 与原发性肺癌不同的是 1 男女比率接近 症状少 咯血少见 2 多位于肺周边部或叶间裂下 边缘锐利 较少有毛刺 分叶 胸膜凹陷征等 128 五 肺血管性疾病1 肺血管瘤2 肺硬化性血管瘤3 肺动脉瘤4 肺动静脉瘘5 肺静脉曲张6 肺内血肿7 肺梗死 129 六 肺先天性疾病1 肺隔离症 部分肺组织发育不全 无呼吸功能 并与相邻的正常肺组织相隔离 体循环供血 根据有无独立的脏层胸膜分为叶内型和叶外型病理上分为囊性型和实质型2 肺子宫内膜异位症3 肺含液囊肿4 肺动静脉瘘 130 七 肺感染性疾病1 肺结核瘤2 球形肺炎 急性 3 肺脓肿4 慢性肺炎5 机化性肺炎6 炎性假瘤7 肺真菌病8 肺吸虫病9 肺包虫病10 组织胞浆菌性肉芽肿 131 八 其他1 圆形肺不张2 肺内巨淋巴结增生症3 白塞病 behcetdisease BD 4 局限性囊状支气管扩张 132 SPN的临床处理原则SPN临床处理的基本原则 1 促使可切除的恶性病灶作出外科处理 2 避免或减少对良性病变做不必要的手术性处理 133 SPN的影像诊断可分为3种情形 1 良性