伪膜性肠炎...ppt

伪膜性肠炎 储汇 LOGO 2 定义 伪膜性肠炎 pseudomembranouscplitis PMC 是主要发生在结肠 也可累及小肠的急性黏膜坏死 纤维素渗出性炎症 黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜 临床上常见与应用抗生素治疗之后 故又称 抗生素相关性肠炎 现已证实伪膜性肠炎是由难辨梭状芽胞杆菌 clostritiumdifficile Cd 的外毒素所致 病情轻重不一 严重病例可致死亡 3 病因 本病可发生于手术后 或因病情需要而接受抗生素治疗 机体的内环境发生变化 肠道菌群失调 使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病 4 发病机制 几乎所有抗生素均可致本病 以阿莫西林 林可霉素 克林霉素 三代头孢最为常见 联合用药比单一用药致病率更高 抗生素抑制了肠道的正常菌群 使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病 患PMC患者多有基础疾病 常见的是手术后 特别是胃肠道癌肿手术后 以及其他严重疾病如肠梗阻 恶性肿瘤 尿毒症 糖尿病 心力衰竭 败血症 接受他克莫司 一种新型免疫抑制剂 治疗的肾移植患者等患者 5 病理 伪膜性肠炎主要侵犯结肠 尤以乙状结肠最常见 内镜下 病变肠腔扩张 腔内液体增加 肉眼可见肠粘膜充血水肿 凝固性坏死 并附有大小不一 散在的斑点状黄白色伪膜 严重者可融合成片 可见到伪膜脱落的大小裸露区 显微镜下 伪膜为纤维素 中性粒细胞 单核细胞 粘蛋白以及坏死细胞碎片所组成 粘膜固有层内有中性粒细胞 浆细胞及淋巴细胞浸润 腺体因粘液排泄受阻而扩张并充满粘液 有的甚至破裂 粘膜下层因炎症和粘液出而增厚 伴有血管扩张 充血及血栓形成 6 临床表现 多发生于50岁以上人群 女性多于男性 患者多有胃肠手术或其他严重疾病史 并在近期内用过抗生素 尤其是广谱抗生素 症状的发生多见于抗生素治疗4 10d内或在停用抗生素后1 2周内 有腹泻 腹痛 部分患者可排出斑块状伪膜 也可伴有腹胀 恶心 呕吐 发热等症状临床表现腹泻是最主要的症状 腹泻程度和次数不一 轻者大便2 3次 日 停抗生素后自愈 重者有大量水样泻 30次 日 部分患者可排出斑块状伪膜 常伴有腹痛 多在下腹部 呈钝痛 胀痛或痉挛性疼痛 也可伴有腹胀 恶心 呕吐 发热等 重症及暴发型者可出现水电解质紊乱 低蛋白血症 中毒性及低血容量性休克 腹胀 需与急腹症鉴别毒血症状 由于细菌霉素的吸收导致发烧 甚至高烧 心动过速 全身软弱 有意识模糊 定向力障碍或嗜睡等并发症 中毒性巨结肠症 肠麻痹或肠穿孔等 7 检查 1 实验室检查血白细胞计数增多 以中性粒细胞增多为主 便常规检查无特异性改变 仅有白细胞 肉眼血便少见 有低白蛋白血症 电解质失平衡或酸碱平衡失调 粪便细菌特殊条件下培养 多数病例可发现有难辨梭状芽胞杆菌生长 污泥梭状芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性 8 2 内镜检查在高度怀疑本病时 应及时作内镜检查 本病常累及左半结肠 而直肠可无病变 内镜肉眼观察 轻者仅可见黏膜充血水肿 血管纹理不清 呈非特异性肠炎表现 稍重者可见黏膜散在浅表糜烂 伪膜呈斑点状分布 周边充血 严重病例伪膜呈斑片状或地图状 伪膜不易脱落 部分脱落区可见溃疡形成 伪膜具有特征性 对临床诊断有重要意义 9 轻者仅可见黏膜充血水肿 血管纹理不清 呈非特异性肠炎表现 稍重者可见黏膜散在浅表糜烂 伪膜呈斑点状分布或口疮样分布 周边充血 严重病例伪膜呈斑片状或地图状 伪膜不易脱落 部分脱落区可见溃疡形成 10 3 X线检查腹部平片可显示肠麻痹或轻 中度肠扩张 钡剂灌肠检查可见肠壁增厚 显著水肿 结肠袋消失 在部分病例尚可见到肠壁间有气体 此征象为部分肠壁坏死 结肠细菌侵入所引起 或可见到溃疡或息肉样病变表现 上述X线表现缺乏特异性 故诊断价值不大 空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值 但有肠穿孔的危险 应慎用 11 治疗要点 确诊或高度怀疑伪膜性肠炎患者 立即停用抗生素 加强支持治疗 调节肠道菌群 严重者可予抗难辨芽孢梭状杆菌抗生素或抗毒素治疗 1 支持治疗 补液 补充电解质 调节酸碱平衡 输血 补充白蛋白等 2 胃肠内营养 胃肠内营养支持 百普素 瑞素 瑞代等 则可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的完整 应首先纠正已存在的水 电解质和酸碱平衡失调 使血液动力学和内环境稳定 在此基础上逐步补充营养物质 以减轻腹胀 腹痛 腹泻等反应 12 3 微生态制剂 应用微生态制剂直接或间接补充生理菌 纠正菌群失调 目前应用的微生态制剂有活菌 死菌及其代谢产物 活菌制剂有两类 一类是使用需氧菌消耗肠道内氧 使之成为厌氧环境 促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡 如整肠生 地衣芽胞无毒株活菌制剂 酪酸菌 米雅 促菌生 蜡样芽胞杆菌活菌制剂 另一类直接用厌氧菌 如丽珠肠乐 双歧杆菌活菌制剂 培菲康 含双歧杆菌属 嗜酸乳杆菌 粪链球菌 妈咪爱 含乳杆菌属 粪链球菌 枯草芽胞杆菌黑色变种芽胞等 金双歧 保加利亚乳杆菌 长双歧杆菌 嗜热链球菌 等 13 4 抗生素治疗 轻症病例在停用原有抗菌药物之后可自愈 无须使用抗生素治疗 一线用药是甲硝唑 一般用法为200 400mg 每天3 4次 餐后服用 胃管或肠管注入 7 10d 95 的PMC病例治疗反应良好 重症频繁呕吐者可静脉给药 但疗效明显低于口服用药 甲硝唑对缺氧情况下生长的细菌和厌氧微生物起杀灭作用 它在人体中还原时生成的代谢物 也具有抗厌氧菌作用 但对需氧菌和兼性厌氧菌无作用 14 治疗CD最有效的药物是万古霉素 一般用法 0 25 0 5g qid 疗程7 10d 一般治疗48h起效 4 7d内应恢复正常 但严重的病例可能需要更长时间的治疗 由于万古霉素胃肠道吸收差 在粪便中浓度高 故万古霉素治疗CD感染所致PMC以口服为宜 万古霉素对多数病原微生物具有杀菌作用 可抑制CD生长 抑制细菌细胞壁的合成 与细菌细胞壁前体的D 丙氨酰 D 丙氨酸部分紧密结合 导致细菌细胞溶解 而且可改变细菌细胞膜渗透性 并选择性地抑制RNA的合成 手术治疗 对药物治疗反应不佳的多次反复的严重病例可考虑外科手术治疗 15 治疗预后 PMC易复发 20 25 的患者在初治停药1 3周后可再次出现症状 原因可能是同一菌株或另一株CD感染 或结肠中残留孢子的发芽繁殖 或重新应用抗菌药物治疗 复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物 不需要抗菌药物治疗 多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效 16 病例简介 姓名 顾元兰性别 女年龄 81岁住院号 2013150132012 7 12入院T36 1 P81次 分R20次 分BP112 72mmHg 17 主因 脐周痛半年 粘液脓血便1月余 入院 患者半年前无明显诱因下开始出现脐周疼痛不适 大便干燥难解呈颗粒状 一直未予诊治 近1月来出现粘液脓血便 每日10余次 伴有肛门坠胀及里急后重感 至当地卫生院予输液治疗 具体不详 近5日来大便未解 肛门排气减少 现为求进一步诊治 遂至我院门诊收住我科 病程中患者有纳差乏力 无恶心呕吐 近期消瘦明显 偶有胸闷 心慌 时有头晕 无咳嗽 咳痰 小便正常 18 盆腔CT示部分直肠壁显示稍厚 盆腔少量积液 骨盆诸骨多发斑片状高密度灶 上腹部CT示肝内胆管小结石或肝脏小钙化灶 双肾多发低密度灶 提示囊肿 心电图示ST段异常 胸部CT示两肺多发小结节灶 两肺轻度炎症 心包少量积液 胸腰椎多发结节状高密度灶 T12椎体压缩性骨折可能 腰椎摄片示T12椎体压缩性骨折 T11 L1椎体楔状变 考虑陈旧性压缩性骨折可能 腰 骶椎及骨盆可见多发斑片状高密度灶 腰椎退行性改变 7 15肠镜示降结肠 乙状结肠和直肠粘膜充血 水肿 弥漫性黄白色 直径约5 6mm浅隆起及脓性分泌物 考虑伪膜性肠炎 19 7 13实验室报血常规危急值示 白细胞32 09 10 9 L 中性粒细胞89 87 淋巴细胞5 57 中性粒细胞28 84 10 9 L7 14实验室报血常规危急值示 白细胞33 09 10 9 L 中性粒细胞30 36 10 9 L 中性粒细胞 91 74 淋巴细胞 3 33 考虑患者感染严重 予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗中7 15实验室报血常规危急值示 白细胞36 10 9 L 中性粒细胞32 68 10 9 L 中性粒细胞90 79 淋巴细胞4 86 考虑患者感染严重 继续予抗感染处理 7 28复查血常规正常 20 急诊生化示钾2 73mmol L7 14电解质示钾3 21mmol L7 19电解质示钾3 32mmol L7 21电解质示钾2 96mmol L7 24钾2 59mmol L7 25电解质示钾2 95mmol L7 26电解质示钾3 3mmol L7 28示钾2 89mmol L7 31复查电解质正常患者严重低钾 予加强补钾 21 护理诊断 舒适的改变与腹痛有关感染与免疫抑制 衰弱状况有关电解质紊乱与腹泻 电解质丢失有关皮肤完整性受损与腹泻 卧床有关营养失调与机体丢失及吸收障碍有关焦虑与病程较长有关知识的缺乏缺乏与疾病相关知识的了解 22 护理措施 一般护理轻症者注意休息 减少活动量 防止劳累 重症者应卧床休息 保证睡眠 以减少肠蠕动 减轻腹泻 腹痛症状 23 饮食护理指导病人进食质软易消化 少纤维素又富含营养的食物 一般为高热量 高蛋白 低渣饮食 以利于吸收 减轻对肠粘膜的刺激 攻击足够的热量 维持机体代谢的需要 为病人提供良好的进餐环境 增进食欲 避免使用刺激性食物 病情严重者应禁食 按医嘱给予静脉高营养 24 病情观察严密观察患者腹痛腹泻的特点以及生命体征的变化 以了解病情的进展情况 如腹痛性质突然改变应注意是否有并发症的发生 要配合医生积极抢救 观察每日排便次数 粪便的量 性状 检测血常规及电解质的变化 25 用药护理根据医嘱用药 积极抗感染和补钾治疗 注意观察药物不良反应 告知患者及家属药物的作用和服用注意事项 26 皮肤的护理患者排便次数的增多 应加强肛周皮肤的护理 排便后应用温水清洗肛周