伤口拍照要求及换药技术.ppt

压疮拍照要求及换药技术 内容 伤口 压疮 的评估伤口 压疮 的拍照换药技术 伤口评估的目的 提供伤口资料 以供医护人员回顾 反思及制定治疗 护理计划提供参考 以相同的方法和工具评估伤口 可以避免临床医护人员使用方法不同而致的偏差 便于临床医护人员沟通 探讨和指导 预知可能花费的时间和费用 进行总结 伤口评估的步骤 伤口的致伤因素 患者生理 心理 社会方面的个人因素 影响以及促进伤口愈合的全身因素和局部因素 伤口的局部测量 伤口的局部测量 工具方法注意事项拍照需要注意的问题 工具 常用纸尺 敷料包装袋附着的格纸 塑料尺 皮尺等测量伤口的长 宽 常用探针 止血钳 镊子或带有无菌手套的手指测量伤口的深度 潜行 常用敷料的塑料透明外包装皮 无菌面放置伤口上描绘伤口的形状 大小 也可使用彩色笔描绘出伤口的各种颜色 用数码相机直接拍摄伤口 相片保存在电脑里 测量方法 伤口长 宽的测量 长度与身体长轴平行 宽度与长轴垂直 伤口深度的测量 伤口的最深为底部 垂直于皮肤表面的深度 可以使用探针 镊子或戴有无菌手套的手指深入伤口内测量 结痂者要去除 测量伤口的潜行 窦道和瘘管 测量方法 潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋装空穴 窦道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管是两个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接 三者均为肉眼看不到的深部被破坏组织 即为空腔的深度 通常表皮看见伤口边缘内卷 周围组织有局部或广泛的炎性反应 潜行使用钟表式描述 伤口视为钟表 将伤口与患者的头部向对应点为12点 相反方向为6点 描述潜行为 点 长度 cm 或潜行为 点到 点 长度 cm至 cm 伤口测量注意事项 伤口测量结束 需要填写伤口评估表或护理病历 测量伤口需要注意每人每次测量时使用同种方法和工具 每人每次使用相同的记录方法 每次测量时患者使用同一种姿势 伤口拍照 相机设为中近景模式 对比光亮度 在室内开灯情况下不需开启闪光灯 闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光 校对日期 并显示出来 伤口准备应注意保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后 伤口清洁后 黏贴敷料前后各拍一次 伤口测量尺在伤口下方 每次拍摄时应注意同一体位 角度 高度 对准伤口半按快门定焦1s后按快门 拍摄后回顾检索如果照片模糊要重拍 伤口测量尺上标明 患者的姓名 年龄 拍摄日期 患者的主要诊断 与压疮发生发展相关因素例如 血浆白蛋白 血糖情况 瘫痪等 伤口评估测量的情况 压疮发生的部位 压疮分期 伤口的面积 潜行 窦道的情况 使用何种处理手段 如VAC治疗第N天 使用敷料的种类 如水胶体敷料 泡沫敷料 银敷料 藻酸盐敷料等 或是使用的药物 如表皮生长因子等 伤口拍照的时机 初次处理伤口时清创后伤口出现变化时 恶化或好转 更换敷料种类时一般每周拍照一次 伤口换药 一 用物准备 1 换药车或护理车2 无菌棉球 一次性无菌弯盘 一次性无菌镊子 一次性换药包 3 无菌生理盐水4 无菌手套及清洁隔离手套5 无菌纱布块 伤口敷料6 剪刀及透气胶带7 医疗垃圾袋8 弹性纱布 二 无菌换药技术 一 执行前1 核对患者身份 向患者及家属说明 2 围上隔帘或床帘 维护患者的隐私 二 移除敷料 1 洗手2 戴上清洁手套 以一手固定皮肤 另一手顺着毛发生长方向 轻柔地撕下胶布 胶布痕迹可用松节油去除 3 移去伤口敷料置入感染性垃圾中 如果去除敷料时 发现有敷料沾黏伤口的情况 可用无菌生理盐水润湿敷料后再行移除 4 除去用过的手套 洗手 5 测量 评估伤口 6 洗手 三 清洁及涂敷伤口 1 使用生理盐水沾湿棉球 以饱和但不滴水为原则 2 使用生理盐水棉球清洗伤口 由伤口中央环形向外旋转擦拭 棉球本身旋转擦拭一圈即必须丢弃 不可来回擦拭 重复此动作直到伤口分泌物清除干净 清洁的范围从伤口本身 一直到伤口周围外5cm处 如果是范围大且分泌物多的脏污伤口 可用伤口灌洗协助清洁伤口 移除部分沾黏的坏死组织 伤口灌注的方法 布置一个无菌区域 可使用50ml针筒接上18号静脉注射软针头 抽取生理盐水对着伤口冲洗 须记录冲洗液的进出量 分泌物颜色及质地 但伤口有出血情况时不适用伤口灌注 潜行伤口冲洗方法 50ml针筒接上软管 将软管放入潜行伤口或很难伸入的伤口内部 冲洗伤口内部深处 再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液以同一血管针软管抽出 三 清洁及涂敷伤口 3 用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液 保持伤口轻微湿润但不积水 4 用无菌纱布擦干伤口周围的皮肤 5 依医嘱选择药膏等涂抹于伤口 涂抹的方式也是由内至外 不可来回涂抹 四 覆盖及包扎伤口 1 依伤口大小选择合适的无菌敷料覆盖伤口 由纱布的一角拿起 对准伤口覆盖 须注意已覆盖的纱布不能随意再移动 使用透气胶布固定敷料 2 胶布固定敷料的粘贴方式必须和肌肉组织成垂直方向3 伤口如果位于关节活动区 为避免敷料脱落 应以弹