多发性骨髓瘤西南医院疼痛科陈尧华

多发性骨髓瘤,疼痛介入科 陈尧华,概念,多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。 骨髓内有异常浆细胞的增殖，引起骨骼破坏。 血清中出现单克隆免疫球蛋白。 尿中出现本周蛋白。 最后导致贫血和肾损害。,我国多发性骨髓瘤发病率在1/10万， 发病年龄50-60岁 40岁以下少见 男女比3:2,多发性骨髓瘤病因,病因不明确。有人认为骨髓瘤细胞起源于前B细胞或更早阶段。淋巴因子中白细胞介素-6是促进B细胞分化为浆细胞的调节因子。,多发性骨髓瘤临床表现,1、骨骼的破坏：骨痛为最早期及主要症状。 2、血浆蛋白异常 1 免疫力下降，感染为患者就诊原因和主要死因 2高粘滞综合征。,3、肾功能损害：是本病重要表现之一。为仅次于感 染的死因。4、贫血：正细胞正色素性贫血，少数合并白细胞减 少和/或血小板减少。 5 、出血倾向：以鼻出血牙龈出血为主 6、高钙血症和高尿酸血症：由于瘤细胞破 裂，血中尿素水平升高。我国高钙血症发生率低 典型表现包括有呕吐、厌食、意识模糊、多尿或便秘 等症状。,1、血象 贫血常见，多正细胞，正色素。 血沉显著增快 晚期全细胞减少2、骨髓 主要为浆细胞异常增生 至少占有核细胞数的15% 鉴于散在分布最好压痛处或多部位穿刺,3 血液生化 （1）异常球蛋白血症：血清异常球蛋白增多，正常免疫蛋白减少。 （2）血钙，血磷：因骨质破坏出现高钙晚期肾功能减退出现血磷高， （3）尿和肾功能检查：90%蛋白尿，约半数尿中出现本周蛋白，血尿素氮和肌酐可以增高 （4）血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增加,4 、影像学检查 X线：骨质疏松，大小不等溶骨损害，病理骨折,中国MM诊断标准,诊断：一、主要标准第1项+第2项 二、1项主要标准+次要标准 中之一 三、2项主要标准+次要标准 中之一 四、次要标准 +次要标准 中之一。,主要标准：组织活检或骨髓涂片：浆细胞 30%，形态改变单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L， IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中本周蛋白1g/24小时，并排除淀粉样变,次要标准：骨髓检查：浆细胞10%30%单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松 正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG 65岁） 不建议移植,治疗原则,年龄65岁、适合自体干细胞移植者VAD T、TD、BDPAD (万珂+阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)BTD（万珂沙利度胺地塞米松）诱导治疗4疗程，达到PR或更好疗效者，进行干细胞动员采集。年龄65岁，或不适合自体干细胞移植者血Cr176mmol者 血Cr176mmol者VAD、TD、PAD 、DVD MP、M2、MPV、MPT直到获得PR及以上疗效,MM诱导治疗,骨病的治疗,1、使用口服或静脉的双膦酸盐药物：唑来膦酸，静脉制剂使 用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使 用时间不要超过2年。 2、长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术，有症状的 脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术 3、剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗 （1030Gy），在干细胞采集前，避免全身放疗,高钙血症,1、水化：日进液20003000ml；利尿：保持尿 1500ml/d以上2、双膦酸盐3、糖皮质激素和/或降钙素应用,肾功能不全,1、水化利尿和有效化疗，部分病人肾功能可能恢复 2、有肾功能衰竭者，应积极透析 3、慎用非甾类消炎镇痛药 4、避免静脉肾盂造影,其他,感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进 行处理 高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综 合征患者,1557例多发性骨髓瘤误诊分布,骨关节疾病 620 骨质疏松 90 椎间盘突出 74 骨折 71 腰肌劳损 67 骨质增生 67 类风湿性关节炎 54 风湿性关节炎 48 肋软骨炎 12 骨结核 41 骨转移癌 63 骨肿瘤 12 退行性骨关节病 21,1557例多发性骨髓瘤误诊分布,肾脏疾病 244 慢性肾炎 164 慢性肾功能不全 68 肾病综合症 12 血液病 244 贫血 132 急性白血病 9 其他血液病 5 感染 118 肺部感染 106 支气管炎 8 肠道感染 4,1557例多发性骨髓瘤误诊分布,慢性肝病 29 肝硬化 25 肝炎 4 其他疾病 344甲状旁腺功能亢进症12 肋间神经痛 13 神经根痛 10心脏疾病 56 冠心病 44 心肌病 7 其他心脏病 4 其他 309,可能多发性骨