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结核 TB 培训资料 结核 TB 结核 英文 Tuberculosis 简称TB 是常见并可致命的一种传染病 由分枝杆菌 主要是结核分枝杆菌 Mycobacteriumtuberculosis 又称 结核杆菌 tuberclebacillus 导致 中文学名 结核分枝杆菌拉丁学名 Mycobacteriumtuberculosis 结核 TB 结核通常感染并破坏肺 称 肺结核 又称 肺痨 或称作 咯血病 以及淋巴系统 称 结核性淋巴病变 又称 淋巴结核 其它器官如脑 中枢神经系统 循环系统 泌尿系统 骨骼 关节 甚至皮肤亦可受感染 如感染脑部可引致 结核性脑膜炎 其他的分枝杆菌 如牛分枝杆菌 Mycobacteriumbovis 非洲分枝杆菌 Mycobacteriumafricanum 卡氏分枝杆菌 Mycobacteriumcanetti 田鼠分枝杆菌 Mycobacteriummicroti 亦可引起结核 但通常不感染健康成人 一 简介 结核病是古老的疾病 至少可溯至新石器时代 在1882年3月24日 德国细菌学家罗伯特 科赫 RobertKoch 1843 1910 证明结核分枝杆菌是结核病的病原菌 本菌可侵犯除了毛发之外全身各组织器官 但以肺部感染最多见 1995年 为了纪念他的发现 WHO将3月24日定为 世界防治结核病日 据WHO统计 全世界约每3个人中就有1个人感染了结核分枝杆菌 在某些发展中国家成人中结核分枝杆菌携带率高达80 其中约5 10 携带者可发展为活动性结核病 据WHO报道 21世纪以来 每年约有800万新病例发生 至少有300万人死于该病 WHO预计 直到2020年 结核病将依然是世界上成人致死率最高的10种疾病之一 目前我国结核病患者全球位居第二 每年新发结核病人近百万 每年死于结核病的人约13万 已经成为全球高负担的国家之一 扫描电子显微镜下的结核杆菌 二 生物学性状 1 形态结核分枝杆菌在体内外经青霉素 环丝氨酸或溶菌酶诱导可影响细胞壁中肽聚糖的合成 异烟肼影响分枝菌酸的合成 巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖 均可导致其变为L型 呈颗粒状或丝状 结核杆菌在体外培养基上形成的菌落光学显微镜下的肺结核性肉芽肿组织 二 生物学性状 2 生化反应结核分枝杆菌不发酵糖类 与牛分枝杆菌的区别在于结核分枝杆菌可合成烟酸和还原硝酸盐 而牛分枝杆菌不能 热触酶试验对区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义 结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性 而热触酶试验阴性 非结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性 3 易发生耐药性近年来世界各地结核分枝杆菌的多耐菌株逐渐增多 甚至引起暴发流行 结核分枝杆菌的耐药可由自发突变产生 原发性耐药 或由用药不当经突变选择产生 继发性耐药 但多耐的产生主要可能由于后者 耐药基因在染色体上 对不同药物的耐药基因不相连接 所以联合用药治疗有效 三 致病性 结核分枝杆菌不产生内 外毒素 其致病性与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症 菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关 与荚膜 脂质和蛋白质有关 结核分枝杆菌可通过呼吸道 消化道或皮肤损伤侵入易感机体 引起多种组织器官的结核病 其中以通过呼吸道引起肺结核为最多 因肠道中有大量正常菌群寄居 结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附 肺泡中无正常菌群 结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃的吸入 故肺结核较为多见 1 肺部感染 由于感染菌的毒力 数量 机体的免疫状态不同 肺结核可有以下两类表现 原发感染 多发生于儿童 肺泡中有大量巨噬细胞 少数活的结核分枝杆菌进入肺泡即被巨噬细胞吞噬 由于该菌有大量脂质 可抵抗溶菌酶而继续繁殖 使巨噬细胞遭受破坏 释放出的大量菌在肺泡内引起炎症 称为原发灶 初次感染的机体因缺乏特异性免疫 结核分枝杆菌常经淋巴管到达肺门淋巴结 引起肺门淋巴结肿大 称原发综合征 此时 可有少量结核分枝杆菌进入血液 向全身扩散 但不一定有明显症状 称隐性菌血症 与此同时灶内巨噬细胞将特异性抗原递呈给周围淋巴细胞 感染3 6周 机体产生特异性细胞免疫 同时也出现超敏反应 1 肺部感染 病灶中结核分枝杆菌细胞壁磷脂 一方面刺激巨噬细胞转化为上皮样细胞 后者相互融合或经核分裂形成多核巨细胞 即朗罕巨细胞 另一方面抑制蛋白酶对组织的溶解 使病灶组织溶解不完全 产生干酪样坏死 周围包着上皮样细胞 外有淋巴细胞 巨噬细胞和成纤维细胞 形成结核结节 即结核肉芽肿 是结核的典型病理特征 感染后约5 可发展为活动性肺结核 其中少数患者因免疫低下 可经血和淋巴系统 播散至骨 关节 肾 脑膜及其他部位引起相应的结核病 90 以上的原发感染形成纤维化或钙化 不治而愈 但病灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏 不但能刺激机体产生免疫也可成为日后内源性感染的渊源 1 肺部感染 原发后感染 病灶亦以肺部为多见 病菌可以是外来的 外源性感染 或原来潜伏在病灶内 内源性感染 由于机体已有特异性细胞免疫 因此原发后感染的特点是病灶多局限 一般不累及邻近的淋巴结 被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈 若干酪样结节破溃 排入邻近支气管 则可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中 2 肺外感染 部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起肺内 外播散 如脑 肾结核 痰菌被嚥入消化道也可引起肠结核 结核性腹膜炎等 近年有不少肺外结核的新报道 结核分枝杆菌的检出率L型多于细菌型 如儿童结核性脑膜炎10例脑脊液培养 9例培养出L型 细菌型仅1例 老年性前列腺肥大排尿困难 术后病理切片抗酸菌L型占61 2 慢性前列腺炎常规培养 近1 3检出抗酸菌L型 不育症男子精液检查单见抗酸杆菌7 单见抗酸L型14 结核性脑膜炎肠结核结核性腹膜炎 四 免疫性1 免疫机制 结核分枝杆菌是胞内感染菌 其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫 T细胞不能直接和胞内菌作用 必须先与感染细胞反应 导致细胞崩溃 释放出结核分枝杆菌 机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体 但抗体只能与释出的细菌接触起辅助作用 结核分枝杆菌侵入呼吸道后 由于肺泡中80 90 是巨噬细胞 10 是淋巴细胞 T细胞占多数 原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱 不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长 反可将结核分枝杆菌带到他处 但可递呈抗原 使周围T淋巴细胞致敏 激活不同的T细胞亚群 上述细胞有的可直接杀伤靶细胞 有的产生淋巴因子激活巨噬细胞 使吞噬作用加强引起呼吸暴发 导致活性氧中介物和活性氮中介物的产生而将病菌杀死 结核的免疫属于感染免疫 infectionimmunity 又称有菌免疫 即只有当结核分枝杆菌或其组分存在体内时才有免疫力 一旦体内的结核分枝杆菌或其组分全部消失 免疫也随之不存在 2 免疫与超敏反应 随着机体对结核分枝杆菌产生免疫保护作用的同时 也可以看到有迟发型超敏反应的产生 二者均为T细胞介导的结果 再感染时溃疡浅 易愈合 不扩散 表明机体已有一定免疫力 但再感染时溃疡发生快 说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与 近年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同 超敏反应主要由结核菌素蛋白和蜡质D共同引起 而免疫则由结核分枝杆菌核糖体RNA rRNA 引起 二种不同抗原成分激活不同的T细胞亚群释放出不同的淋巴因子所致 五 流行病学 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病 结核菌可能侵入人体全身各种器官 但主要侵犯肺脏 称为肺结核病 结核病又称为痨病和 白色瘟疫 是一种古老的传染病 自有人类以来就有结核病 结核病是青年人容易发生的一种慢性和缓发的传染病 一年四季都可以发病 15岁到35岁的青少年是结核病的高发峰年龄 潜伏期4 8周 其中80 发生在肺部 其他部位 颈淋巴 脑膜 腹膜 肠 皮肤 骨骼 也可继发感染 人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式 传染源是接触排菌的肺结核患者 肺结核的传染经由细小的飞沫 当病人讲话 咳嗽 唱歌或大笑时产生飞沫 这些飞沫落在尘埃中 干燥后飞扬在空中 传染给亲近的人 肺结核不会经由无生命的东西传染 必须要直接或间接吸入飞沫才会得病 五 流行病学 人体感染结核杆菌后不一定发病 仅于抵抗力低下时方始发病 该病病理特点是结核结节和干酪样坏死 易形成空洞 除少数可急起发病外 临床上多呈慢性过程 常有低热 乏力等全身症状和咳嗽 咯血等呼吸系统表现 全球现有6亿人感染有结核杆菌 大多数的受感染者没有病症 称为潜伏结核感染 latentTBinfection 但其中约5 10 的潜伏感染者会发展至活动性结核 若无适当治疗 一个活动病例平均每年可使10 15人新受感染 病例本人的死亡率则超过50 若潜伏感染者同时罹患免疫抑制 如爱滋病 每年就有10 的病发机率 2005年全球有880万新发结核病例 160万结核死亡病例 我国是世界上22个结核病高负担国家之一 每年新发结核病人近百万 每年约有13万人死于结核病 死亡平均年龄为55 2岁 六 诊断 诊断的方法可以依据临床表现与X光 也可以参考结核菌素试验 组织病理切片 耐酸性染色 结核菌培养 GRA试验等 根据病因 临床表现及实验室检查可确诊 1 涂片检测将病人的痰或是其他部位的体液制成涂片在镜下检测患者的阴 阳性 2 X线检查X线检查不但可早期发现结核 而且可对病兆的部位 范围 性质 发展情况和效果作出诊断 六 诊断 3 结核菌素试验结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起超敏反应的一种试验 六 诊断 4 结核菌 干扰素释放试验细胞免疫介导的结核菌 干扰素释放试验 T cellinterferongammareleaseassays TIGRA 又称IFNGRA或GRA 是近年来采用酶联免疫吸附测定 ELISA 或酶联免疫斑点 ELISPOT 法定量检出受检者全血或外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的IFN 检测释放反应 用于结核菌潜伏感染的诊断 七 防治原则 1 预防 近20年国际卫生组织提出控制结核病主要方法有 发现和治疗痰菌阳性者 新生儿接种卡介苗 40年代中国部份城市调查肺结核病死率200 10万以上 目前死亡率19 10万 仍为其他传染病之和的2倍 卫生部要求新生儿卡介苗接种率达90 新生儿时接种过卡介苗的人以后的发病率比未接种过的减少约80 七 防治原则 卡介苗 是由两位法国学者卡迈尔与介兰发明的 为了纪念发明者 将这一预防结核病的疫苗定名为 卡介苗 药物别名 结核活菌苗 冻干皮内注射用卡介苗 成分 是用卡介菌种在综合培养液中培养后 收集菌膜 混悬于适宜的灭菌的保护液内 经冷冻干燥制成 药理毒理 结核菌是细胞内寄生菌 因此人体抗结核的特异性免疫主要是细胞免疫 用无毒卡介菌 结核菌 人工接种进行初次感染 经过巨噬细胞的加工处理 将其抗原信息传递给免疫活性细胞 形成致敏淋巴细胞 当机体再遇到结核菌感染时 巨噬细胞和致敏淋巴细胞迅速被激活 执行免疫功能 引起特异性免疫反应 药动学 接种后4 8周才产生免疫力 免疫可维持3 4年 七 防治原则 临床应用 1 出生3个月以内的婴儿及用2IU PPD 或5IU PPD 结核菌素试验阴性的儿童 皮内接种以预防结核病 2 现用于治疗恶性黑色素瘤 或在肺癌 急性白血病 恶性淋巴瘤根治性手术或化疗后作为辅助治疗 均有一定疗效 3 死卡介苗还用于预防小儿感冒 治疗小儿哮喘性支气管炎以及防治成人慢性气管炎 不良反应 接种2周左右出现局部红肿 浸润 化脓 并形成小溃疡 严重者宜采取适当治疗处理 用法用量 上臂三角肌外侧皮内注射0 1ml 七 防治原则 给药说明 1 本菌苗严禁皮下或肌内注射 否则会引起严重深部脓肿 长期不愈 2 卡介苗接种时不可使用同一注射器 安瓿有裂纹或过期失效者不可使用 3 与其它疫苗同时使用时应不在同侧注射 4 本菌苗接种后还要和结核病人隔离2个月 以免在这期间受到传染 2 3月后再作结核菌素试验 阳性的表示接种成功 阴性的应再补种 以后每3 4年复种一次 复种前也应先作结核菌素试验 5 接种对象必须详细登记姓名 性别 年龄 住址 菌苗批号及亚批号 制造单位和接种日期 七 防治原则 注意事项 患有结核病 急性传染病 心肾脑等疾病 极度营养不良 湿疹及其它皮肤病 HIV感染者不予接种 除了出生2个月以内的婴儿 使用前须先作结核菌素皮试 呈阴性者方可接种 禁忌症 1 结核病 急性传染病 肾炎 心脏病 免疫缺陷症 湿疹或皮肤病患者 2 急性疾病 烧伤患者 疾病恢复期 疾病结束及健康恢复之间 近期接种天花疫苗 泌尿道感染患者 3 由于使用下列药物或治疗而致免疫应答抑制 烷化剂 抗代谢药 放射治疗 类固醇 4 由于下列疾病导致免疫应答降低 全身恶性肿瘤 HIV感染 干扰素受体缺陷 白血病 淋巴瘤 5 由感染性疾病导致的发热或未知病因的发热不得使用卡介苗 6 免疫力降低的婴儿或儿童 慎用 1 结核菌素反应强阳性的患者 2 哮喘患者 七 防治原则 2 治疗第一线药物 利福平 异烟肼 乙胺丁醇 链霉素 对结核病一定要早诊断 早治疗 治疗原则可以被概括为早期治疗 适量 联合 足疗程的规律用药及分段治疗 治疗上通常只要口服抗结核药物 但疗程需时至少六个月 有时长达一年 使用的药物与疗程长短需要依照抗药性与病人对药物的反应与副作用来调整 七 防治原则 耐药变种 由于病人漏服治疗药物 或在治疗周期完成前终止治疗而产生的结核病耐药变种对治疗药物有不同程度的抗药性 对利福平和