泌尿和肾病PPT课件.ppt

泌尿系统与肾脏疾病 1 2 第一节肾与输尿管结石 概述我国是泌尿系统结石的高发地区之一 发病率是1 5 左右侧发病率相似 泌尿系统结石按发生的部位分为上尿路结石 肾结石 输尿管结石 和下尿路结石 膀胱结石 尿道结石 结石多为草酸钙 其次为磷酸钙 尿酸及胱氨酸结石 本病好发于青壮年 男性多于女性 泌尿系结石的治疗目的是 清除结石 保护肾功能 去除病因 防止结石再复发 3 4 5 6 7 8 9 结石治疗方法 药物治疗 包括肾绞痛的解痉止痛 直径小于0 6cm光滑结石的排石治疗和控制结石伴发的感染 体外冲击波碎石治疗 手术治疗包括 输尿管镜和经皮肾镜的取石术和碎石术 腹腔镜下输尿管切开取石术 经膀胱镜碎石术和开放手术 尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗 针对结石的病因治疗本节主要介绍肾和输尿管结石的药物治疗 10 诊断要点 临床表现1 腰部钝痛 大部分结石引起肾积水是可有腰部疼痛2 肾绞痛 是输尿管结石的主要表现 由于结石在输尿管内移动所致 表现为腰腹部剧痛 有时向下腹 会阴部放射 伴有恶心 呕吐3 血尿 常伴随疼痛出现 可有肉眼血尿4 严重时肾功能受损或衰竭5 结石不动 无梗阻 感染时 可长期无症状 11 体征1 肾区可有叩击痛2 结石并重度积水时可触及肿大的肾脏3 输尿管走形区深压痛 但无腹膜刺激征 12 辅助检查尿常规 常有红细胞 合并感染时 可有白细胞B超 可发现2mm以上的结石 了解结石以上的尿路扩张程度X线 可以发现90 左右的x线阳性结石静脉肾盂造影 能发现平片上不能显示的X线阴性结石 确定结石的位置 鉴别平片上可疑的钙化灶 了解分侧肾脏的功能 肾积水的程度 13 药物治疗 肾绞痛的治疗首先需要解痉止痛治疗1 解痉药常用的有 山莨菪碱 肌注 5 10mg 一日1 2次 小儿0 1 0 2mg kg 一日1 2次 静脉给药 成人10 40mg 小儿0 3 2mg kg 每隔10 30分钟可重复给药 阿托品 每次0 3 0 5mg肌注黄体酮 每次10 20mg肌注 14 2 止痛药 非甾体类药 常用吲哚美辛栓50 100mg肛门塞入 阿片类镇痛药哌替啶50 100mg肌注 必要时6小时后可重复一次止痛药需配合解痉药一起使用3 受体阻滞剂可缓解输尿管平滑肌痉挛 具有缓解疼痛和排石的作用 用法 特拉唑嗪2mg口服 一日1次 15 排石治疗1 药物排石的适应症结石直径小于6mm结石表面光滑结石以下尿路无梗阻结石未引起尿路完全梗阻 停留于局部少于2周2排石方法每日饮水2000 3000ml 受体阻滞剂 特拉唑嗪2mg口服 一日1次 16 适度的颠簸运动促使排石伴有感染时 给药有效的抗生素注意事项解痉药会引起口干 面红 视力模糊 出汗少 排尿困难 眼压升高 对本药过敏者 青光眼 前列腺增生伴明显排尿困难者 高热 颅内压增高者出血性疾病者 哺乳期妇女禁用 17 非甾体类镇痛抗炎药物在消化性溃疡活动期患者以往应用本药引起过严重消化道病变 溃疡出血穿孔 者及高过敏体质者禁用 哌替啶在中毒性腹泻急性呼吸抑制 通气不足等患者禁用CT扫描不受结石成分 肾功能和呼吸的影响 敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高 还可以对图像进行二维及三维重建 能够检出其他常规影响检查中容易遗漏的小结石 18 第二节良性前列腺增生症 是引起中老年男性排尿障碍最常见疾病 其发生需具备两个条件 年龄的增长及有功能的睾丸 通常发生在40岁以后 表现为前列腺间质和腺体成分的增生 随着年龄的增长 临床上逐渐出现前列腺增大 膀胱刺激症 排尿困难及相关并发症 19 20 21 22 23 临床表现1 进行性排尿困难 尿频 尿急 排尿等待 费力 尿线变细 尿不干净 夜尿次数多2 随疾病发展 可出现急性尿潴留 反复血尿 反复尿路感染 结石及肾功能损害等并发症 体征直肠指诊 前列腺不同程度增大 临床上分为 度 中央沟变浅或消失 质地韧 尿潴留时耻骨上膀胱区叩浊 并可及胀大的膀胱 辅助检查1 尿常规是否有血尿 感染 蛋白尿及尿糖 24 2 血清PSA可以作为一项危险因素预测前列腺增生的临床进展 鉴别前列腺癌的重要指标3 B超了解前列腺的大小 形态 有无异常回声 突入膀胱的程度及残余尿量 4 尿流率检查主要参考两个指标 最大尿流率和平均尿流率 其中最大尿流率更重要药物治疗适用轻中度症状的患者1 特拉唑嗪2mg 每晚1次 长期服用 建议开始时1mg每晚1次 无明显副作用再改2mg每晚1次 服用48小时即可出现症状改善 25 常见副作用 头晕 头痛 无力 直立性低血压 逆行射精等2坦洛新0 2mg每日一次 餐后服用 常见不良反应为恶心 食欲不振 也有头晕 体位性低血压 心动过速等反应 26 第三节前列腺炎 前列腺炎分为急性和慢性两类 慢性可分为细菌性 非细菌性和前列腺痛 是由病原体或一些非感染性因素引起的 以盆腔区域疼痛或不适 排尿异常等症状为特征的一组疾病 其发病可能与季节饮食性活动 泌尿生殖到炎症 职业 社会经济状况以及精神心理因素等有关 临床症状1 急性前列腺炎 常突然发病 表现为寒战 发热 无力的全身症状 伴有会阴部和耻骨上疼痛 尿路刺激征和排尿困难 急性尿潴留2 慢性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎可表现为反复发作的下尿路感染3 慢性非细菌性前列腺炎 会阴 阴茎 肛周部 27 尿道 耻骨部等的疼痛和尿急 尿痛 尿频 夜尿增多 排尿不畅等排尿异常症状由于慢性疼痛久治不预 可能伴有性功能障碍 焦虑 抑郁 失眠 记忆力下降 体征急性细菌性前列腺炎耻骨上压痛 不适 尿潴留时耻骨上可及膨隆的膀胱 直肠指检可见前列腺饱满 触痛局部温度升高和外形不规则 此时禁行前列腺按摩慢性前列腺炎可表现为前列腺体积缩小 质地韧硬 28 辅助检查1 前列腺液常规检查2 尿常规3 病原体检查4 B超5 其它精液常规PSA药物治疗1 急性前列腺炎 29 在为明确病因前 先静脉用喹诺酮类 左氧 400mg静滴一日1次 环丙沙星 400mg静滴每12小时一次 或头孢类广谱抗生素 头孢曲松钠 1 2g肌注或静滴一日一次 头孢呋辛 0 75 1 5g肌注或静滴每8小时一次 氨苄西林 每日4 12g静滴分2 4次给药 疗程5 10天 如效果不满意 根据培养结果调整 待症状改善后改口服药 疗程至少4周 注意全身支持治疗 30 2 慢性前列腺炎 一般治疗 健康教育 心理和行为的辅导 戒酒 忌辛辣刺激食物 避免憋尿 久坐或长时间骑车等 药物治疗抗生素 首选喹诺酮类 环丙沙星 一日1 1 5g2 3次口服 左氧氟沙星 一日400mg一次口服 诺氟沙星 200mg口服一日3 4次 或磺胺类 SMZ2片口服每12小时一次 其它头孢类 31 红霉素也有较好的效果 部分患者可能有衣原体 支原体感染 可口服红霉素 500mg口服每8小时一次 或阿奇霉素 250 500mg口服一日一次 受体阻滞剂 可用于慢性前列腺炎尤其是前列腺痛的治疗 特拉唑嗪2mg一日一次 32 第四节附睾炎 多见青壮年 常由泌尿系感染逆行蔓延到附睾所致 淋巴及血行途径感染少见 在导尿 尿道扩张 长期留置尿管 经尿道前列腺电切术后时有发生 分为急性和慢性 多为单侧发病 病原菌常为大肠埃细菌 变性杆菌 葡萄球菌 1 急性附睾炎临床症状患侧阴囊突然肿大疼痛 伴有发热 寒战 全身不适体征阴囊皮肤红肿 附睾肿大 触痛明显 需与睾丸扭转和睾丸肿瘤鉴别 33 2 慢性附睾炎临床症状患侧阴囊坠涨不适体征附睾局部硬结 与睾丸界限清楚 有轻度压痛 需与附睾结核鉴别3 辅助检查血常规急性期白细胞和中性粒细胞可升高B超可以显示附睾肿大药物治疗1 急性附睾炎 34 注意休息 托起阴囊 早期冷敷选用有效的抗生素如喹诺酮类 头孢类 广谱青霉素等 用法用量同尿路感染 疗程4周2 慢性附睾炎采用热敷 理疗急性发作时使用抗生素 35 第五节睾丸炎 多由附睾炎所引起 又称附睾 睾丸炎 流行性腮腺炎病毒可直接侵犯睾丸 故常在流行性腮腺炎后不久发病诊断要点1 高热 畏寒 患侧睾丸疼痛 并有阴囊 大腿根部及腹股沟放射痛2 患侧睾丸肿胀 压痛 如有脓肿则有波动感常伴有阴囊皮肤红肿 鞘膜积液 36 37 上行性感染 肾输尿管膀胱尿道 38 药物治疗选用有效的抗生素如喹诺酮类 头孢类 广谱青霉素 氨基糖苷类等 静脉用药5 7天炎症有所控制后改口服如为病毒性睾丸炎 可予抗病毒治疗 39 第六节包皮龟头炎 可分为感染性和非感染性 感染性包皮龟头炎较常见 常由细菌 白色念珠菌 滴虫等引起 非感染性由于包皮垢刺激 药物过敏 磺胺 四环素 等引起诊断要点多见于青少年和儿童 常因包皮过长 包皮垢 在不注意卫生时 细菌感染引起初期仅表现为龟头和包皮内板充血 肿胀 瘙痒感 重者出现灼痛和触痛 后期可出现表浅 40 小溃疡 有脓性分泌物 可影响排尿和排尿痛药物治疗1 对症敷消炎软膏如红霉素软膏 咪康唑软膏2 过敏性的口服抗过敏药 外用氢化可的松软膏3 针对病原菌 酌情口服抗生素 41 第七节肾病综合症 是多种原发性或继发性慢性肾小球疾病的临床表现 病理诊断最重要原发性常见的有 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 包括IgA肾病 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 42 继发性有过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎乙型肝炎相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变 43 诊断要点 尿蛋白 3 5g d 血浆白蛋白 30g L 水肿 高脂血症 其中前两项是诊断肾病综合征必需的条件 44 一般治疗休息 水肿严重 低白蛋白血症者应卧床休息 水肿消失 一般情况好转后可以起床饮食 注意蛋白质 热量 脂肪 纤维素 盐的摄入 目前主张给予正常量的优质蛋白饮食 0 8 1g kg d 目前不主张用高蛋白饮食 热量要保证不少于30 35kcal kg d 水肿时应低盐饮食 3d d 为改善高脂血症应少进富含饱和脂肪酸的饮食 给予含不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食 45 药物治疗1 利尿剂2 肾上腺糖皮质激素3 免疫抑制剂 46 利尿剂1 噻嗪类利尿剂常用HCT 25mg每日2 3次 长期服用应防止低钾 低氯血症2 保钾利尿剂单独使用利尿效果较差 常用氨苯喋啶 TTV 50mg每日2 3次安体舒通20mg每日2 3次 注意长期应用可以引起高钾血症 以上两药合用可以增加利尿效果 防止钾代谢紊乱 47 3 袢利尿剂利尿作用强 常用速尿20 120mg 天 分次口服或静脉注射 这类药物可导致严重的电解质紊乱 应防止低钠血症及低钾 低氯性碱中毒 4 渗透性利尿剂常用的是不含钠的低右 250 500ml静脉点滴 每日一次 低右分子量大 可以一过性提高血浆胶体渗透压 促进组织间水分进入血管中 提高血容量 改善肾灌注 提高其滤过率 同时进入肾小管中可以提高肾小管液的渗透压 达到良好的利尿效果 随后加用袢利尿剂 利尿效果可加强 但尿量 400ml d 应慎用次药 以免形成管型堵塞肾小管或诱发渗透性肾病 导致急性肾衰竭 48 5 提高血浆胶体渗透压静脉输入血浆或人体白蛋白 可以提高血浆胶体渗透压 从而达到利尿效果 但此类药物不能输入过度 输入的蛋白在24 48小时全部从尿中排出可以造成肾小球的高滤过和肾小管的高代谢 造成肾小球和肾小管上皮细胞损伤 导致蛋白超负荷性肾病和肾间质纤维化 轻者影响激素的疗效 重者可损坏肾功能 49 肾病综合征利尿原则是不宜过快 过猛 以免造成血容量不足 导致低血容量性休克 加重高凝状态 诱发血栓和栓塞性并发症 50 减少尿蛋白大量蛋白尿可以促进肾小球硬化 故减少尿蛋白可以有效的延缓肾功能的恶化 目前所用药物主要为ACEI类和ARB类 此外长效的二氢吡啶类钙离子拮抗剂如氨氯地平可能也有这类作用 51 2 糖皮质激素机理 可能通过抑制免疫及炎症反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜的通透性来达到治疗目的 治疗原则 起始量足 减药缓慢 维持时间长 常用首选药物是强的松 起始量1mg kg d 维持8W 必要时可延长至12W 起始剂量后 每1 2W减少原剂量的10 最后以最小有效剂量10 15mg d维持半年或更长时间 如水肿严重 肝功能下降或疗效不佳可换强的松龙 52 激素的副作用较多 主要有诱发感染 引起药物性糖尿 消化道出血 骨质疏松等 少数病例可以引起股骨头坏死 53 3 免疫抑制剂主要是增强疗效 防止复发环磷酰胺是国内外最常用的这类药物 剂量为100mg 日分1 2次口服 或200mg 日 隔日静脉注射 总量达6 8克后可以停药 主要副作用有骨髓抑制 胃肠道反应 肝损害 脱发 性腺抑制及出血性膀胱炎 54 环孢素该药能选择性的抑制T辅助细胞和T细胞毒效应细胞 现以用于以上治疗无效的难治性NS 常用量5mg kg d 分两次口服 用药时要监测并维持血药浓度谷值在100 200ng ml 服药2 3个月后缓慢减量 共用半年左右 副作用有肝肾毒性 高血压等 该药副作用大 价格昂贵 限制了其使用 雷公藤多甙 55 第八节终末期肾脏病 终末期肾脏病 ESRD 是各种原因引起的慢性肾脏病持续进展的共同转归 以代谢产物和毒素潴留 水电解质和酸碱平衡紊乱为主要病理生理特征 临床表现为恶心呕吐 纳差 皮肤瘙痒 水肿 尿量减少等 并可出现贫血 恶性高血压心功能不全 神经精神系