早产儿呼吸支持PPT课件.ppt

早产儿呼吸支持 1 背景 尽管二十年来新方法与新技术的应用 产前激素PS替代治疗现代机械通气技术 病人触发通气 目标容量通气 高频振荡通气VLBW的BPD发病率并没有改变 2 2001 NIH HDNRNet 1000g者BPD发生率达40 2008 VermontOxfordNetwork 750个NICU 501 1500g为21 4 12 5 30 6 2006 EuroNeoNet 60个NICU 19 6 2010 Fineretal报道 胎龄240 7 276 7WBPD发生率高达44 背景 LemonsJA Pediatrics2001 107 E1HorbarJD ClinPerinatol2010 37 29 47 3 无创呼吸支持 NasalcannulanCPAPnBiPAPnIPPV nSIPPVnHFV 4 5 CPAP 定义 婴儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体压力供给作用 吸气时 气体易于进入肺内 减少呼吸功呼气时 可防止病变肺泡萎陷 增加FRC 改善肺泡通气 血流 从而升高PaO2 6 7 CPAP的发展 1945 Gagge首次应用CPAP1971 Gregory等经气管插管使用CPAP治疗NRDS 1973 Kattwinkel使用鼻塞CPAP nCPAP 1975 设计简易水封瓶CPAP1988 Mao等将新型鼻塞CPAP方法用于临床 8 CPAP在早产儿的应用 自1971年Gregory提出RDS诊断以来大量的前瞻性研究证实 早期应用CPAP可明显降低早产儿的死亡率然而 在上世纪80s由于新一代呼吸机的推出 致使机械通气联合PS的应用取代了CPAP治疗RDS 9 随着机械通气肺损伤及BPD报道的增多 又引起了人们对CPAP的兴趣2个回顾性研究对于CPAP可降低BPD的发生率的报道 鼓励众多新生儿专家开始应用CPAP1987 Averyetal2000 VanMarter AveryME Pediatrics1987 79 26 30VanMarter Pediatrics2000 105 1194 201 CPAP在早产儿的应用 10 11 12 CPAP的效果 1999 2002 13 CarloDani ediatrics2004 113 e560 14 BP NCPAP 理论上 在较高水平压力可获得功能残气量并维持到基线压力 低水平 减少呼吸做功 15 O Brienetal BMCPediatrics2012 12 43 16 ArchDisChildFetalNeonatalEdMonth2012Vol0No0 17 18 19 有创呼吸支持 常频机械通气高频机械通气 20 常频机械通气 Why 呼吸支持的手段 不仅仅是抢救的措施How 上机 监护 并发症防治 撤机技术和知识储备 1 呼吸机原理及通气模式2 参数调节3 相关肺力学知识4 参数的肺功能监测 21 正压通气对机体的影响 循环系统 正压通气 肺内压 静脉回流 心输出量 血压 22 正压通气对机体的影响 呼吸系统 增加潮气量 功能残气量 肺血流 改变气体分布 改善通气 血流比不利 肺损伤 肺表面活性物质减少 23 通气方式 控制通气 IPPV IMV辅助通气 CPAP SIMV PSV A C 24 通气模式 间歇正压通气 IPPV 25 通气模式 间歇指令通气 IMV 间歇指令通气 控制呼吸 自主呼吸 机械呼吸 自主呼吸 周期 26 27 通气模式 辅助 控制通气A C 辅助通气 自主吸气触发通气 机械通气频率是由自主呼吸频率所决定控制通气 指呼吸机按预设的频率进行机械通气A C 将辅助通气与控制通气相结合的通气模式有自主呼吸时 自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气无自主呼吸时 呼吸机则按预设频率进行通气 28 初始参数调定 初调参数应因人 因病而异双侧胸廓适度起伏 双肺呼吸音清晰口唇 皮肤无发绀及SO2 88 动脉血气结果是判断参数调定的金标准 29 30 呼吸机参数的调节 31 机械通气参数调节原则 机械通气基本目的 保证有效通气 排出CO2保证有效换气 摄入O2 32 CO2的排出 MV VT VD RRMV 每分肺泡通气量 VT 潮气量VD 死腔量 相对不变 VT 定容呼吸机 予设VT定压呼吸机 取决于 PIP PEEP PaCO2增高 增加PIP或降低PEEP或提高RR 33 O2的摄取 PaO2 取决于FiO2和MAP公式 MAP K PIP Ti Ti Te PEEP Te Ti Te K 正弦波为0 5 方形波为1 0提高PIP PEEP 吸 呼 FiO2均可提高PaO2MAP范围 5 15cmH2O 34 O2的摄取 增大MAP时 须注意下列几个问题 PIP的作用大于PEEP及I E 当PEEP达到8cmH2O时 再提高PEEP PaO2升高则不明显 过高的MAP可导致肺泡过度膨胀 静脉回流受阻 心搏出量减少 氧合降低 并可引起肺气压伤 35 呼吸机参数的调节 一般原则 以最低FiO PIP的维持血气在正常范围1 单纯低氧血症 先湿化气道 吸痰 再查血气 升高FiO PIP RR I E或PEEP2 单纯高碳酸血症 检查是否PEEP过高 吸痰提高RR PIP3 低氧血症 高碳血症 以提高RR PIP为宜 必要时提高FiO 36 呼吸机参数的调节 一般情况下 一次调节1 2个参数 血气明显异常时也可调节多个参数参数调节幅度 FiO2 0 05PIP 1 2cmH2OPEEP 1 2cmH2ORR 5次 分Ti 0 05 0 1秒 37 呼吸机参数改变对血气的影响 38 机械通气的监护 39 经皮氧饱和度 氧分压 二氧化碳分压 机械通气的监护 气体交换 血气监测 上机后或呼吸机参数调整后15 30分钟做血气分析 稳定后可间隔4 6小时复查 40 呼吸机肺力学监测 三条曲线压力 时间曲线 P t 流速 时间曲线 f t 容量 时间曲线 V t 三个环 LOOP环 压力 容量环 P V 流速 容量环 f V 流速 压力环 f P 41 Inspiration Expiration Time sec Volume ml TI 容量 时间曲线 42 漏气 1 2 3 4 5 6 SEC 1 2 0 4 VTLiters A A exhalationthatdoesnotreturntozero 43 压力 时间曲线 Paw cmH2O 44 压力 时间曲线 1 2 3 4 5 6 20 Sec Paw cmH2O PressureVentilation Expiration VolumeVentilation 45 患者触发 1 2 3 4 5 6 30 Sec Paw cmH2O 10 压力 时间曲线 46 不同的气道阻力和顺应性的P t曲线 Time sec Paw cmH2O 阻力降低或顺应性变好 平台压力下降 阻力增大 或顺应性下降 峰压平台上升 压力 时间曲线 47 Flowvs TimeCurve 1 2 3 4 5 6 SEC 120 120 EXH INSP V LPM Inspiration Expiration 48 不适当的吸气流量 49 压力 容量环 P V环 Expiration 0 20 40 60 20 40 60 0 2 LITERS 0 4 0 6 Paw cmH2O Inspiration VT 50 Volume mL PresetPIP VTlevels Paw cmH2O COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased PressureTargetedVentilation 压力控制模式的P V环 51 容控模式的压力容量环 Volume mL 压力可变 预置的VT Paw cmH2O COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased 容量不变 52 Overdistension Volume ml Pressure cmH2O WithlittleornochangeinVT Pawrises NormalAbnormal 53 Flow VolumeLoop Volume ml PEFR FRC Inspiration Expiration Flow L min PIFR VT 54 AirLeak Inspiration Expiration Volume ml Flow L min AirLeakinmL NormalAbnormal 55 IncreasedAirwayResistance Inspiration Expiration Volume ml Flow L min DecreasedPEFR NormalAbnormal Scoopedout pattern 56 机械通气的监护 血液动力学 血压尿量心输出量肺动脉楔压 57 机械通气的监护 胸片 气管插管位置气压伤 气漏 征象肺炎征象肺容积 58 撤离呼吸机指征 血气正常 PIP 18cmH2O FiO2 0 4PEEP 2cmH2O RR 10bpm转为CPAP 压力 PEEP值 增加FiO20 05 0 1 1 4小时后血气正常可撤机直接撤机 低体重儿或上机时间较长者 59 容量保证通气 Volumeguaranteeventilation VGV 60 Apracticalguidetoneonatalvolumeguaranteeventilation CKlingenbergetal JournalofPerinatology 2011 31 575 585 61 VGV 优点 VTV较PLV可减少实际输送的VT的变化 避免高VT造成容量伤减少VT波动 降低分钟通气量的变化 达到一个较稳定的PaCO2水平 降低低碳酸血症的发生率 从而减少脑血流量的波动 降低脑损伤风险避免过低的VT则可以减少肺不张及高碳酸血症发生的几率 62 VGV 运行特点 呼气VT可能不断变化 但呼吸机可自动测量呼气VT并调整下次通气的PIP 从而使输送的VT值趋接近预设值呼吸机通气可由婴儿自主呼吸触发或在婴儿无自主呼吸时由呼吸机主动送气 非触发通气 63 64 KevinIW Neonatology2011 100 219 227 65 参数设置 目标VT CO2交换取决于肺泡分钟通气量 AMV VT V死腔 频率 肺的解剖死腔约为2 2 5ml kg 设定两倍于死腔容量的VT才能够保证足够的通气 66 参数设置 目标VT 胎龄小于32周的有自主呼吸的早产儿 在持续正压通气下 平均VT约为4 4 2 6 7 2 ml kg每千克体重所需的VT与出生体重成反比 提示流量传感器适当增加了小婴儿的气道死腔RDS患儿使用5ml kg的VT预设值与3ml kg 3ml kg组气管抽吸液中促炎症因子水平明显升高 并且需要较长时间的机械通气 67 指南推荐 RDS时VGV的起始VT设置为 4 5 5ml kg 体重1000g 4 4 5ml kg 体重 1000g 以0 5ml kg的幅度调节 通常在4 6ml kg的范围内 从而达到允许的PaCO2值VT 8ml kg会导致肺容量伤 参数设置 目标VT 68 RDS患儿使用5ml kg的VT预设值与3ml kg比较 3ml kg组气管抽吸液中促炎症因子水平明显升高 并且需要较长时间的机械通气 VT不能太小 69 PTPdi transdiaphragmaticpressure time WOB DeenaSP Pediatrics2009 123 e679 70 AC模式 DeenaSP Pediatrics2009 123 e679 71 SMIV模式 DeenaSP Pediatrics2009 123 e679 72 WOB增加的影响 呼吸肌疲劳触发呼吸机能力降低拔管失败率增加影响生长发育 DeenaSP Pediatrics2009 123 e679 73 参数设置 Pmax 设置的最大PIP Pmax 并不是每次通气中实际的PIP 因为实际PIP会不断改变以达到VT预设值Pmax应适当高于PIP工作值 以利于工作PIP在一定范围内的波动指南推荐 Pmax初设值为25 30cmH2O 使呼吸机可选择一个低于Pmax的PIP输送预设的VT 之后 可调整Pmax到至少高于工作PIP5 10cmH2O的水平 74 参数设置 Ti 呼吸机需要足够的吸气时间以达到一定的PIP 形成压力平台如果Ti太小 PIP不足以输送预设的VT 呼吸机会因 低潮气量 报警推荐 RDS0 3s 这一值接近患儿自主呼吸的TiTi设置合适与否可通过观察呼吸机的波形曲线来判断 如果Ti设置过长 送气结束后 压力平台仍持续存在 但VT已不再增加 75 参数设置 吸气流速 如果吸气流速过低 VT会受到限制 压力波呈现一个短平台期说明流速合适高吸气流速会导致压力快速上升 这会产生主动呼气或失同步化 造成肺损伤推荐 一般设置为6 8L min 可以满足Ti设置为0 3s时PIP达到30cmH2O的通气要求如果通气中没有压力平台期 应注意提高吸气流速或延长Ti 同时纠正可能存在的气管插管漏气 反之 亦然 76 VGV模式脱机 当患儿肺功能好转时 VGV模式会自动降低PIP在AC或PSV模式中 患儿控制呼吸频率 脱机过程中只需要调节FiO2及预设的VT即可患儿自主呼吸的VT已经大于设置的VT 且PIP接近PEEP 可以考虑拔管不主张在VT低于3 5ml kg时撤机 一般在平均气道压持续 8 10cmH2O 预设VT在3 5 4 5m